中风(脑梗死)的治疗.ppt

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1、中风（脑梗死）泰安市中医医院脑病内科徐西元,一、定义：,由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死。,二、诊断标准：,1、有下述项目中一个以上，且症状持续24小时以上者（一般1小时以上）：意识障碍；视力及视野缺损；不完全或完全性偏瘫或双侧瘫痪；半身感觉障碍；言语障碍；吞咽困难；共济失调。抽搐（指24小时内抽搐1次或以上者）。2、CSF透明。3、辅助检查：CT或MRI显示梗死灶；DSA见到一个以上的主干动脉狭窄或闭塞。,三、分型与分期：,（一）分期：1、超早期：发病6小时内。2、急性期：2-4周。3、恢复期：16个月。4、后遗症期：6个月后。,三、分型与分期,（二）分型 按病程分型：1、

2、完全型：发病6小时内即发展到瘫痪高峰。2、进展型：发病后病情逐渐加重，呈阶梯式进展，可持续数天。3、缓慢进展型：发病后缓慢进展，可持续2周，甚至2周后还逐渐进展。4、可逆型：发病后24小时至2-3天可完全恢复，最多3周完全恢复，不留后遗症，又称为可逆神经功能缺损。,三、分型与分期,OCSP分型：1、全前循环梗死（TACI）：完全大脑中动脉综合征表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上肢与下肢）的运动和或感觉障碍。2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征两个或只有高级神经活动障碍或感觉运动缺损较TACI局限。3、

3、后循环梗死（POCI）：表现为各种程度的椎-基底动脉综合症：（1）同侧颅神经瘫痪及时对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙性综合症。,三、分型与分期,此分型法的最大优点是不依赖于辅助的结果，CT、MRI未能发现病灶的就可根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）迅速分出四个亚型，并同时提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位。（1）TACI：多为MCA近端主干，少数为颈内A虹吸段闭塞的大片脑梗死。（2）PACI：MCA远段主干，各级分支或ACA及分支闭塞的大小不等梗死灶。（3）POCI：脑干、小

4、脑梗死。（4）LACI：基底节、桥脑或放射冠小穿通支病变引起的小腔隙灶。,按病因分型,当前国际广泛使用TOAST病因分型：大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明病因型 此分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。,四、治疗,（一）一般及支持治疗：1、调控血压：血压高于180/110mmHg时适当降压，一般不轻易用降压药。血压低时适当应用升压药如参麦注射液、生脉注射液等。2、严格控制血糖（包括输液）。3、保护各主要脏器（心、肾、肺）功能。4、保证足够热量和水电平衡，必要时给以鼻饲。5、在病情稳定后，即可进行康复治疗。6、应用降脂药，血脂不高，也可给以他汀类药物。

5、7、有癫痫者控制癫痫。,四、治疗,(二)脑梗死分型治疗原则：以OCSP分型为主（1）TACI和少数较重的PACI、POCI、溶栓治疗并常规治疗，必要时手术减压。（2）较局限的PACI、较轻的POCI常规治疗。（3）LACI或多发腔隙性梗死以改善脑循环，对症处理为 主，避免降压脱水过度。,（三）、分期治疗,1、超早期（6小时内）调气溶栓疗法。根据祖国医学理论，结合现代研究成果，经过多年的探索，形成了一整套调气溶栓治疗方案。（1）确定溶栓的病人，首先给以速效救心丸10粒，舌下含化，每日三次以行气。（2）尿液酶100万u，以每分钟5万u静滴,必要时可追加50万u。（3）理气活血化痰，小柴胡汤合苓桂术

6、甘汤加减：柴胡5g，黄芩10g，半夏10g，人参10g，云苓30g、桂枝10g，白术15g，菖蒲10g，郁金10g，当归30g，川芎30g，地龙30g，炙甘草5g。（4）参麦注射液20_40ml，静滴，以益气养阴。（5）丹红注射液20毫升或血塞通粉针0.4静滴以活血。,（三）、分期治疗,在治疗过程中患者如出现烦躁、血压波动大、意识状态恶化、肢体功能下降等改变应及时复查脑CT、MRI等以确定是否有出血性转化或梗塞加重;溶栓24h后复查凝血四项,应用低分子肝素钙皮下注射ih,q12h,转入脑梗塞急性期的治疗。通过长期临床观察，调气溶栓疗法基本痊愈率60%，总有效率96%，再闭塞率3.3%，无症状性

7、出血转化3.3%，症状性出血转化为0。值得临床推广。,（三）、分期治疗,（6）适应症：年龄7580岁。无意识障碍，但对于基底动脉脑血栓形成者，由于预后极差，即使昏迷较深，也不禁忌。CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应低密度阴影。发病6小时以内，但若为进展性脑卒中，可延长至12小时。患者或亲属签字同意。,（三）、分期治疗,（7）绝对禁忌症：TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者；病史和体检符合蛛网膜下腔出血或怀疑SAH（头痛、呕吐、项强，即使CT或MRI正常）；积极的降压治疗后血压仍高于185/110mmHg；治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM；在过去14天内有大手

8、术和创伤（包括拨牙、活检、腰穿）；活动性内出血（30天内）；7天内进行过动脉穿刺；病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec,INR1.4，APTT40sec，血小板100109/L）；正在应用抗凝剂（华法令，INR1.5）或卒中发作前48h内应用肝素者（APTT延长）。,（三）、分期治疗,（8）相对禁忌症 意识障碍；(后循环梗死除外)CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）；2月内进行过颅内和脊髓内手术；过去3个月患有卒中或头部外伤，过去1个月内有心梗；前21天有消化道和泌尿系出血；血糖2.7mmol/L(50mg%)或22.2mmol/L(400mg%);卒

9、中发作时有癫痫；以往有脑出血史；妊娠、哺乳；心内膜炎、急性心包炎；严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭、溃疡、肠憩室、肠炎等。,（三）、分期治疗,2、急性期（发病2-4周内）（1）、应急措施 脑梗死急性期出现神识昏蒙或严重并发症时，应积极采取措施予以救治。痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每68小时1次鼻饲。痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸，每次1丸，每68小时1次，鼻饲。出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。、腑气不通，大便秘结者，急用星蒌气汤或大承气汤煎服，每日1剂，分2次口服或鼻饲。呕血、便血者，予云南白药0.51g，或加用大黄粉3g，每

10、日3次，冲服或鼻饲。高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲每次1.5g3g，每日2次。呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服，也可配合针剂或耳针治疗。,（三）、分期治疗,（2）中医辨证施治 1）中经络：肾虚血瘀痰阻 临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、耳鸣，烦躁失眠，舌质暗红，苔薄黄或少苔，脉弦细。治法：补肾活血化痰。方药：地黄饮子加减。熟地24g 制首乌20g 山芋肉15g 山药15g 麦冬15g 石 斛15g 五味子5g 云苓30g 菖蒲10g 郁 金10g 葛 根30g 寸芸15g 水蛭10g 陈 皮10g,（三）、分期治疗,加减：a 肝阳上亢者，加天麻12g，羚羊粉

11、1g，冲服，生石决明30g。b 大便秘结者，加大黄5-15g。c 气虚或进入恢复期者加生黄芪30-120g、丹参30g、全蝎10g。d 肢体拘挛、肌张力较高者，加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣2条。e 肢体肿胀疼痛较甚者，加细辛5g,炮附子10g f 头痛者，合四物汤养血活血。g 肢体浮肿沉重瘫痪者，加麻黄5-10g、桂枝10g。H 心烦失眠，卧起不安者，加生龙骨30g、生牡蛎30g、珍珠30g。I 患肢功能恢复迟缓，加制马钱子1g、麻黄5-10g。J 血脂较高者加决明子30g、杏仁10g。K 糖尿病加片姜黄15g，鬼箭羽10g。L 吞咽障碍，饮水呛咳者加僵蚕30 g，白芥子15 g

12、，蝉蜕30 g。,（三）、分期治疗,中成药 丹红注射液20毫升或 血塞通粉针0.4 g或刺五加注射液60ml或银杏达莫注射液20ml加入NS或5%GS250ml中静点，日一次。脑血康片、脑心通、银杏叶片亦可服用。,（三）、分期治疗,肝阳暴亢，痰瘀阻络。临床表现：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口角歪斜，头痛眩晕，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，溲赤便秘，舌红或暗红，苔薄黄，脉弦滑。治法：平肝潜阳，活血化痰。方药：天麻钩藤饮或建瓴汤加减。天麻12g 钩藤30g 生石决明30g 黄芩12g栀子12g 杜仲10g 牛 膝18g 丹参30g川芎15g 菖蒲10g 郁 金10g 水蛭10g葛根30g

13、 大黄5-15g 炒 麦 芽30g 制首乌20 g水煎服日一剂加减：肝阳上亢突出者，加羚羊粉1g冲服。中成药：苦碟子注射液20ml，或丹红注射液20毫升、或血塞通粉针剂，或银杏达莫注射液20ml入NS250ml 中静点，日一次，酌加银杏叶片，或脑血康片以活血化痰，通络祛风。,（三）、分期治疗,痰热腑实，痰瘀阻络。临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，舌苔黄或黄腻，脉弦滑。治法：化痰通腑，活血通络方药：星蒌承气汤加减大黄10g 瓜蒌30g 胆南星10g 黄连10g竹茹10g 陈皮10g 半 夏10g 云苓30g菖蒲10g 郁金

14、10g 葛 根30g 丹参30g水蛭10g 制首乌20g,（三）、分期治疗,加减：a 大便燥实、秘结不通，加芒硝10g（烊化）。b 痰多者加白芥子15g。c 肝阳上亢者加羚羊粉1g（冲服），天麻15g，生石决明30g。中成药：清开灵注射液40ml加入NS或5%GS250ml静点、每日一次、丹红注射液20毫升加入NS或5%GS250ml静点，每日一次。,（三）、分期治疗,气虚血瘀痰阻。临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色白光白，气短乏力，口流涎，自汗，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细或细缓或弦细。治法：益气活血化痰。方药：补阳还五汤加减。生黄芪30-12

15、0g 桃仁10g 红花10g 赤芍10g当归10g 全 蝎10g 鸡血藤30g 地龙10g 丹参30g 川 芎30g 葛 根30g 菖蒲10g郁金10g 胆南星10g 炙甘草5g 水煎服日一剂,（三）、分期治疗,加减：a 有肾虚者加制首乌20g，肉苁蓉15g。b 肢体活动不利时间较长，治疗效果不明显者加麻黄5g、熟地20g。中成药：生脉注射液20ml加入NS或5%GS250ml中静点，日一次；丹红注射液20毫升静滴。脑心通4粒，每日三次；脑血康片3片，每日三次口服。,（三）、分期治疗,2）中脏腑风火上扰清窍症。临床表现：神识恍惚或迷蒙，半身不遂，肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛，舌苔黄腻而干，

16、脉弦滑大数。治法：清热熄风，开窍醒神。方药：天麻10g 钩 藤30g 生石决明30g 黄芩10g山栀10g 天竺黄10g 川 牛 膝10g 丹皮10g生大黄6g水煎服日一剂中成药清开灵注射液40ml或醒脑净注射液加入NS或5%GS250ml中静点，日一次；活脑舒胶囊4粒，每日两次；脑血康片3片，每日三次口服。,（三）、分期治疗：,痰湿蒙塞心神症。临床表现：神志昏迷，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面色唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：制半夏10g 陈皮10g 枳实10g 胆南星6g菖 蒲10g 竹茹10g 云苓20g 远 志10g水煎服

17、日一剂中成药a 苏合香丸：鼻饲，每次1丸。每日23次。b 脑血康片 3 片 日三次 口服,（三）、分期治疗,痰热内闭心窍症。临床表现：神昏、昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁拢不宁，甚则手足逆冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，苔褐黄而腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，开窍醒神。方药：羚羊粉1g 珍珠粉0.6g 钩藤10g 半 夏10g天竺黄10g 菖 蒲10g 远志10g 夏枯草10g丹皮10g水煎服日一剂。中成药a 安宫牛黄丸：每次1丸，口服或鼻饲，每68小时一次。b 清开灵注射液或醒脑净注射液2040ml加入0.9%生理盐水或5%GS250ml静点每日1次。,（三）、分期治疗

18、,元气败脱，心神散乱症。临床表现：突然神昏、昏愦、肢体瘫软，手撒肢冷多汗，重则周身湿冷，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白或脉沉缓或脉沉缓或沉微。治法：益气回阳救逆。方药：人参10g，制附子10g，生甘草10g，五味子10g。水煎服日一剂 汗出不止加山萸肉15，黄芪15，煅龙骨15，煅牡蛎15以敛汗固脱；若见冷汗肢厥者，合用四逆汤以回阳救逆。中成药：参附注射液每次20-60ml，加入0.9%生理盐水或5%GS250ml静点每日1次。,（三）、分期治疗,（4）针灸及康复治疗 四联神经促通疗法：一般在脑梗死患者病情相对稳定后，可给予四联神经促通疗法针灸治疗：我们以中医传统经络理论及现代神经康复理论为指

19、导，以石学敏院士的“醒脑开窍针刺疗法”为核心，结合靳瑞教授的“靳三针疗法”、薄智云教授的“腹针疗法”以及王乐亭老中医总结的“中风十三法”、宋正廉治瘫三方等经验，运用我们经验的各种量化针刺手法，对患者进行有效的针刺疗法。手法治疗：我们的康复治疗师在应用传统的推拿、按摩技术的同时，根据患者病情的需要，针对性的应用西方的Bobath、Rood、PNF等神经促通技术，以及关节松动技术等，在促进患者肢体血液循环的同时，能更好的诱导肢体、躯干肌肉张力的平衡、并诱导神经生理反射的出现，从而促进神经功能的恢复；,（三）、分期治疗,物理因子治疗：我们根据脑病患者的病理特点，给予适当的中低频电刺激治疗和高能脑部磁

20、疗。合理的功能训练：应用先进的PT、OT、ST等训练技术及设备，合理的对患者进行肢体、躯干、以及语言、吞咽等功能的训练。,(三)恢复期(发病2周至6个月),辩证施治：发病2周以后病情平稳者辩证施治参照中风中经络方案，仍以补肾活血化痰法为主，地黄饮子加减治疗。此阶段应加强康复训练，并配合针灸治疗，以四联神经促通疗法为主。,(四)后遗症期(发病6个月以后),脑梗死后遗症期应加强康复训练，采取中药以及以四联神经促通疗法为主的针灸、推拿等治疗方法，可促进语言和肢体功能的恢复。大部分患者表现为肾虚血瘀痰阻、气虚血瘀痰阻的证候，治疗以地黄饮子和补阳还五汤加减为主。此期应注意患者认知功能、情感障碍和生活质量等，若逐渐出现近事遗忘，反应迟钝者，应注意防治中风后痴呆，以健脾补肾、活血化痰、升清降浊为法。脑梗死的二级预防至关重要。若患者再次出现阵发性眩晕、发作性偏身麻木、短暂性言语謇涩、一过性偏身瘫软、晕厥发作、瞬时性视歧昏瞀等，应积极治疗，防止再发脑梗塞。,谢 谢！,