胃肠间质瘤病例讨论.ppt

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1、胃肠间质瘤-病例讨论,大兴区人民医院内六科,病情摘要,患者，于XX，女，79岁，因“发热20天”于2007.6.16入呼吸科。无明显阳性主诉。体格检查：未查及明显阳性体征。,辅助检查,大兴医院腹部彩超(2007.6)：胃弥漫性增厚，胃癌？大兴医院CT检查示：左侧上腹部显示一巨大囊实性肿物，约15.8x13.2x9.8cm，囊壁薄厚不均，囊内可见气液平面，增强扫描囊壁轻度强化，考虑间质瘤，其内巨大溃疡形成。,初步诊断,胃部占位 胃间质瘤？,肿瘤位于大弯侧，与胃腔相通，大小约15x15cm，质韧，表面血管丰富，与膈肌、脾脏、胰腺、结肠、小肠粘连紧密,术中探查（2007.6.29）,诊断：胃壁肿物（

2、间质瘤）处理：行开腹探查+胃大部切除+脾切除+肠粘连松解术（2007.6.29）,术中诊断及处理,胃体部低度恶性胃肠间质瘤，肿物大小15x13x11cm，境界清楚整齐，中央可见出血、坏死，核分裂2个/10HPF，肿瘤与脾门软组织及网膜粘连，脾脏未见特殊改变。免疫组化：CD117(+),CD34（+），SMA(-),S-100(-),Ki-675%。,术后病理,复发后治疗,2009年4月查体发现盆腔占位，95x138mm囊实性包块，转移可能，肝内多发占位，肝右叶可见61.4x52.4mm不均匀混合回声。考虑转移瘤，左侧腹腔占位，2x2.8cm，考虑间质瘤复发。2010.1.2因“腹胀6月”入院。

3、2010.1.11CT：肝内转移病变明显增大，腹腔内出现大量腹水，腹盆腔巨大肿块，最大断面约254x157mm。残胃未见明显异常。腹部肿物针吸活检，可见增生活跃的梭形细胞，2010.1.4 CEA 1.86ng/ml,CA125 144.40U/ML CA19-9 20.20U/ML，考虑间质瘤复发。开始口服格列卫治疗：300mg,qd。,复发后治疗,2010.5.21因腹胀明显，伴大量腹水，行腹腔灌注化疗5-FU1g，继续口服格列卫治疗：400mg,qd。,复发后治疗,2012.2.23腹部CT：肝脏及左肾多发囊状，不除外肝脏部分病变为转移可能。腹膜及肠系膜多发异常强化结节及肿块，考虑转移可

4、能，腹腔积液。盆腔CT：盆腔积液。未见复发。胸部CT：左侧胸腔积液，右肺多发微结节，建议随诊。腹彩超：右附件实性占位，考虑库肯伯格氏瘤。大小约115x78.7mm。2012.2.23 CEA 2.08ng/ml,CA125 103.30U/ML CA19-9 25.40U/ML.,目前诊断,胃肠间质瘤术后 IV期 肝转移 卵巢转移 腹膜及肠系膜转移 腹腔积液,讨 论,下一步治疗：化疗？格列卫？格列卫服用时间？如何控制腹水？,胃肠间质瘤,一、概念二、病理特点三、临床表现四、诊断五、治疗,GIST的定义,起源于间叶源性肿瘤，肿瘤位于胃肠道，组织学形态有梭形细胞上皮样细胞或多形性细胞。免疫组化表达K

5、IT蛋白（CD117）阳性。遗传上存在频发性c-kit基因突变。肿瘤还可发生于腹腔软组织如网膜、肠系膜或腹膜后，均具有与GIST形态学、免疫表达及分子遗传学的相同特征。但发生于胃肠道及腹腔以外者 有以上特征的间质瘤则十分罕见。,流行病学,GIST在性别上无明显差异，但多发于中老年人。易发高峰年龄50-70岁。GIST年发病率1-210万，平均发病年龄约60岁。GIST可发生在消化道任何部位，最常发生在胃（50%-65%）和小肠（20%-30%），其余好发部位为结直肠（5%10%）和食管（5%）。,病 理,大体病理特征:通常表现为孤立、界限清楚的结节,体积范围可以从微小到巨大,切面可见出血、坏死

6、、囊性变,质地脆或硬韧。组织病理学特征:主要分为3型:梭形细胞为主型、上皮样细胞为主型、混合细胞型。可向腔内、腔外生长或同时生长。,GIST的免疫表型,临床表现,胃肠间质瘤的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。最常见的临床表现是腹痛腹胀，其次是消化道出血和不明原因的贫血。,辅助检查,最有帮助的检查方法是 CT、超声内镜、病理组织学和免疫组化等手段。最终确诊还依靠病理检查和免疫组化标志物CD117和CD34。,危险度,GIST良恶性界限不清，是一种潜在恶性的肿瘤。即使是良性的肿瘤,在10年后也出现了恶性转化 因此美国国立卫生院（NIH）制定了GIST危险分级。分为极低危、低危、中危、高危。,GIS

7、T预后良好的因素,肿瘤：体积小（2cm），境界清楚 核分裂数2/50HPF 瘤细胞欠丰富，无异型，无坏死增生活性低：Ki-67+细胞10%部位：胃治疗：完全切除,GIST预后不良的因素,腹膜播散和肝转移肌层、粘膜和/或周围组织浸润脉管浸润或瘤栓形成肿瘤性坏死最大直径10cm核分裂数10/50HPF细胞密集、明显异型瘤细胞围绕血管簇状分布,治疗方式,目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治疗方式,整块切除是取得良好效果的最重要因素.手术的目的是去除全部肿瘤.即使临近器官被累及,只要可行,整块肿瘤及其假包膜应一起切除.通常不需要淋巴结清扫。手术过程中必须避免肿瘤破裂。,术后辅助治疗,术后伊马替尼（

8、格列卫）辅助治疗可防止肿瘤复发和转移,提高无复发生存率,适用于中高危GIST患者。治疗剂量和持续时间未明确,国外肿瘤学会推荐剂量400mg/d,中危患者使用时间为1年年，高危患者至少为2年。,转移性肿瘤,全身化疗：联合化疗的疗效10%（氮烯咪胺、丝裂霉素、阿霉素、顺柏）腹腔播散：手术加米托蒽醌腹腔内化疗肝转移：孤立瘤灶，手术切除；肝动脉栓塞优于全身化疗（总有效率82%）放疗用于巨大肝转移或盆腔固定的疼痛病人,本例为腔内型胃间质瘤。本例患者免疫结果示：核分裂数2/10HPF，肿瘤大小15x13x11cm。危险分度：中危。故应开始予以格列卫辅助治疗。,结合本例,格列卫简介,中文名称：甲磺酸伊马替尼

9、胶囊 产品规格：100mg/粒x120粒价格：20000左右（瑞士诺华)1400左右（印度）,功效主治,用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加速期或-干扰素治疗失败后的慢性期患者;不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GIST)患者。,药理作用,GIST中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在的（80%），c-kit基因可发生多个位点突变，发生在外显子11、9、13及17，c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是 GIST发病机理的关键。格列卫为一种小分子酪氨酸激酶受体抑制剂，能迅速抑制 c-kit 磷酸化和肿瘤细胞的增殖，同时诱导人GIST细胞

10、凋亡。,用法用量,治疗GIST，起始推荐剂量，一日400mg，一次与早餐一起服下，同时饮一大杯水，以减少对胃肠道刺激。至少连服4个月，如治疗中疾病进展或出现严重不良反应时终止治疗。如服至3个月无效剂量 可加至一日600mg若仍无效不再增量应停止治疗。经验表明65岁者剂量不变，其安全性与65岁者相同。,格列卫疗效,治疗进展转移的GIST总有效率在50%左右，比传统化疗有效率高十倍以上，肿瘤生长控制率达到80%以上，起效最快在服药后24小时之内，出现症状改善如疼痛缓解、出血停止；客观检查如CT、MRI及PET发现在治疗后13个月肿瘤缩小，平均起效时间为13周（即 3个月）。,不良反应,轻度恶心（5

11、0-60%），呕吐，腹泻、肌痛及肌痉挛；浮肿和水潴留:发生率分别为47-59%和7-13%，浮肿表现为眶周和下肢浮肿，也有报告为胸水、腹水、肺水肿和体重迅速增加的，此时通常暂停药，用利尿剂或给予某些支持治疗，多见于每天 600 mg时。全身反应：常见有发热、疲劳、乏力、畏寒。不常见有不适、出血和体重减轻、传染病/感染。,不良反应,血液与淋巴系统异常:中性粒细胞减少(14%)、血小板减少(14%)和贫血(11%)。胃肠道和肿瘤内出血:5%的患者中出现,可能与格列卫诱导的肿块大面积的坏死有关,总结,胃肠间质瘤（GIST）是消化道间叶源性肿瘤。临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。最终确诊必须依靠病理检

12、查和免疫组化标志物CD117和CD34。其预后指标：包括瘤的大小、有丝分裂率、肿瘤的部位。完整的外科切除病灶仍是 GIST首要的治疗方式。中高危的 GIST患者术后伊马替尼辅助治疗。,谢 谢,局限性：对于壁在型和腔外型肿瘤却极易漏诊；经皮细针穿刺活检存在肿瘤破裂引起腹腔种植转移风险，因此对可切除的肿瘤一般不采用。,术前MSCT诊断腔外型GST易发生定位错误：胃小弯侧肝脏外生性腔外型肿块胃体小弯后壁与网膜囊之间胰腺背侧胃底大弯侧脾胃间隙腹腔或胰尾部来源,病理诊断中最有意义的抗体。GIST恶性程度与CD117及CD34阳性率之间无明显相关性。故CD117和CD34的阳性率并不能对判断间质瘤的良恶性起决定性作用。,良性指征,最大直径2cm肿瘤境界清楚细胞欠丰富核分裂不易找见往往其它手术时偶尔发现,潜在恶性指征,与周围组织粘连最大直径5cm，但10cm核分裂数10/50HPF,GIST不表达KIT的原因,抗体的选择取材过少，固定不当，切片干燥时，温度过高或储存时间过长约2%GIST缺乏KIT突变和/或KIT过度表达格列卫治疗后，偶尔可不再表达KIT,KIT阳性和可能阳性肿瘤,GIST精原细胞瘤肥大细胞瘤黑色素瘤/透明细胞肉瘤ES/PNETKaposi肉瘤/血管肉瘤孤立性纤维瘤隆突性皮纤维肉瘤肌纤维母细胞瘤/纤维瘤病分化良好脂肪肉瘤转移性小细胞癌,