最新：消化性溃疡诊断与治疗共识意见.docx

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1、最新：消化性溃疡诊断与治疗共识意见摘要抗生素耐药逐渐增加导致的幽门螺杆菌根除困难，非笛体抗炎药的广泛使用，以及老龄化人口中常见的抗血栓治疗等，使消化性溃疡的诊治较以往更具挑战。为进一步探索符合我国国情的消化性溃疡诊断与治疗新模式，由中华消化杂志编委会组织专家委员会，在消化性溃疡诊断与治疗规范(2016年，西安)的基础上，经多次共同讨论并制定了新版共识意见。本共识共30条陈述，分为9个部分，涵盖了消化性溃疡的定义、临床表现、药物治疗、并发症治疗、预防等内容。消化性溃疡(PePtiCulcer,PU)作为一种常见疾病在普通人群中的终身患病率为5%10%,年发病率为0.1%0.3%1.2008年中华

2、消化杂志编委会制定了基于循证医学证据的消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008,黄山)2,并分别于2013和2016年先后进行了2次修订3,4。虽然已实施幽门螺杆菌(HeliCObaCterpyloriHpylori)根除治疗策略多年5,目前经内镜诊断的PU患病率逐渐降低，但全球范围内H.pylori抗生素耐药逐渐增加，非苗体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAlD)的广泛使用，以及老龄化人口中常见的抗血栓治疗等，均使PU的诊治较以往更具挑战。为进一步提高我国PU诊疗水平,改善不同地区发展不均和诊疗水平不一的现状，探索符合我国国情的PU诊断与治疗新

3、模式，中华消化杂志编委会对近年来相关研究进行了总结，在消化性溃疡诊断与治疗规范(2016年，西安)的基础上，结合我国实际情况，制定本共识。本共识基于”推荐等级的评估、制定与评价(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation;GRADE)系统”评估证据质量和推荐强度。证据质量分为高(A)、中等(B)、低(C)和极低(D)4个等级6,7。高质量指确信真实效果与预估效果接近；中等质量指对预估效果有一定信心，真实效果可能接近估计效果，但两者也可能有很大不同；低质量指对预估效果信心有限，真实效果与预估效果可能有很大不同；极低质量指

4、对预估效果缺乏信心，且真实效果与预估效果可能会有很大差异。共识制订过程：采用德尔菲(DelPhi)法达成相关陈述的共识。各专家组成员收到以电子邮件形式发送的共识草案后，进行审阅并提出修改意见，通过多轮反复征询相关专家意见后，构建初步达成共识的陈述。2022年11月23日，参会专家在共识讨论会上对陈述条款进行逐条认真讨论、必要修改和最终表决。最终表决应用电子系统采用无记名投票的方式进行，表决意见分为5级：完全同意；保留同意；不确定；不同意；完全不同意。表决意见+占比80%,该条款获得通过，推荐强度为强推荐；表决意见+占比80%,该条款暂不予通过，需要讨论、修改和再投票；若第2次投票表决意见+占比

5、80%,该条款获得通过,推荐强度为弱推荐；如果该条款始终无法通过，则由专家组协商决定去除或暂时搁置。修订后的共识初稿经专家组所有成员现场讨论并针对推荐意见逐条投票，最终通过的推荐意见被纳入本共识。本共识针对九大类临床关注的问题，提出了30条推荐意见，并对推荐意见的证据进行了阐述。一、PU的定义与流行病学特征陈述1.1:PU指在各种致病因子的作用下，消化道黏膜发生炎症反应与坏死、脱落，形成破损，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。证据质量：C;推荐强度：强推荐；共识水平:100.00%PU最常发生在十二指肠球部（十二指肠溃疡）和胃（胃溃疡），也可发生在食管、十二指肠、胃空肠

6、吻合口附近，或含有胃黏膜的麦克尔憩室内口。与糜烂等浅表性黏膜缺损不同，PU指消化道因各种致病因子作用出现明显黏膜破损，深度超过黏膜肌层，严重者甚至达到或超过固有肌层。陈述12:PU发病率及其导致的死亡率逐渐下降，但近年来下降趋势逐渐趋缓。证据质量：A;推荐强度：强推荐；共识水平：100.00%根据2007年在上海进行的一项内镜横断面调查显示，在同意接受内镜检查的问卷人群中，6.07%患有胃溃疡，13.31%患有十二指肠溃疡，提示当时在上海人群中经内镜确认的PU发病率(17.2%)远高于西方人群(4.1%)8;2013年进行的一项基于问卷的全国性调查也显示，0.11%的城乡居民在接受调查2周前因

7、PU就医或误工9;2021年在上海开展的一项问卷调查共纳入1108名被调查者其中经内镜诊断的PU达9.1%(+二指肠溃疡5.8%,胃溃疡2.5%,复合溃疡0.8%)10不同国家和地区的PU发病率有较大差异。2019年全球约有809万例PU患者相比1990年增加了25.82%11o但在亚洲，过去20年里不同人种(包括马来人、中国人和印度人)的PU患病率均稳步下降,与H.pylori相关的PU减少的情况一致12。需要注意的是，PU的发病率及其导致的死亡率下降趋势随着时间的推移、H.pylori的根除率的上升而逐渐趋缓，这可能与PU的主要危险因素从H.pylori感染逐渐转变为NSAID的广泛使用有

8、关5。据估计，普通人群中PU的终身患病率为5%10%,男性PU发病率高于女性，2019年男女发病人数比为1：0.941o二、PU的病因与发病机制陈述2.1:PU的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜防御修复因素之间失衡有关。证据质量：C;推荐强度：强推荐；共识水平:100.00%溃疡形成是高泌酸环境与炎症、缺血、药物、代谢紊乱、病毒、嗜碱性物质和嗜酸性物质的渗透等各因素或压力共同作用的结果。机体通过黏膜防御机制防止黏膜损伤，维持黏膜完整性13,当损伤因素超过防御因素或黏膜防御机制本身受到损害时，就会导致黏膜破损1413。内源性前列腺素通过调节黏膜血流、碳酸氢盐分泌和黏液分泌等，在维持

9、黏膜完整性方面起重要作用。陈述2.2:PU的病因主要为H.pylori感染，以及阿司匹林和其他NSAID的应用。证据质量：A;推荐强度：强推荐;共识水平：95.65%H.pylori感染和服用阿司匹林或其他NSAID是PU的主要致病因素14。H.pylori是一种革兰氏阴性微需氧细菌，发达国家的H.pylori感染率与发展中国家差异很大。H.pylori感染率和相关疾病的发生率在西方国家均呈现下降趋势。在我国，虽然H.pylori感染率从1983至1994年的58.3%降至2015至2019年的40.0%15,但感染率仍然很高。细菌与宿主、环境因素之间的相互作用决定了H.pylori感染的最终

10、结果。15%20%的H.pylori感染患者可发生PU,H.pylori感染是胃溃疡和十二指肠溃疡的致病因素口6/7,18尽早根除H.pylori可有效预防PU的发生口6/9,20。H.pylori感染可改变壁细胞分泌细胞因子，直接影响氢-钾ATP酶诬基，激活与体液蛋白相关的降钙素基因肽感觉神经元，抑制胃泌素的产生21o10%15%的H.pylori感染患者也可因高胃泌素血症,刺激肠嗜铭样细胞的组胺分泌，引起壁细胞酸分泌增加22。目前Hpylori在胃、十二指肠黏膜上诱发不同类型的病变的原因还不完全明晰。但H.pylori持续感染的PU患者易反复发作溃疡，并发出血，根除H.pylori不仅可使

11、PU愈合，更有助于预防溃疡复发和再出血23。因此，2018年美国休斯敦幽门螺杆菌感染检测共识会议24（以下简称2018年美国休斯敦共识）和2021年H.pylori指南：西班牙和世界胃肠病学组织指南之间的重合与差异25均指出，现在或既往存在胃或十二指肠溃疡的患者均需接受H.pylori检测，直至病因消除为止。第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分）26（以下简称我国2022版H.pylori非根除治疗共识）也指出，H.pylori感染是PU的主要病因,无论溃疡是否活动，以及患者有无并发症史，均应检测和根除H.pylorioNSAID是临床常用的一类药物，占每年所有药物处方的5%1

12、0%27,能有效缓解疼痛，减少局部和全身炎症反应发生，改善患者肌肉骨骼功能和生活质量28,29。阿司匹林和其他NSAID的应用是PU及其相关并发症的另一主要致病因素30,31,32。NSAID引发胃部疾病与药物抑制前列腺素分泌、胃肠蠕动增强和黏膜通透性增加有关，这些因素产生中性粒细胞浸润和氧自由基，导致黏膜发生病变。环氧合酶是花生四烯酸代谢的限速酶，有环氧合酶-1和环氧合酶-22种异构体。环氧合酶-1在胃肠道组织中广泛表达，可诱导产生具有保护功能的内源性前列腺素，环氧合酶-2在细胞因子、内毒素等诱导下高表达，与炎症和肿瘤细胞增殖等病理反应密切相关33,34。NSAID因可抑制环氧合酶活性引起P

13、U和消化道并发症。与未使用者相比，使用NSAID（含阿司匹林）的患者PU并发症发生风险可增加4倍35;在使用阿司匹林或其他NSAID时,同时使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、糖皮质激素、醛固酮拮抗剂或抗凝剂，会明显增加上消化道出血的风险36。因此，开具NSAID处方时须识别发生PU的高风险患者37。除服用NSAID和H.pylori感染外，另5%10%的PU由其他疾病及病变状态等因素引起，包括胃泌素瘤或系统，的巴大细胞增多症等引起的酸分泌过多状态、巨细胞病毒感染（特别在器官移植后）、克罗恩病、淋巴瘤、药物，以及慢性病（肝硬化或慢性肾病）等，需要注意辨别和区分。此外，还有一部分为特发性消化性溃疡

14、（idiopathicpepticUlCer,IPU）,其发病机制仍然未知，目前认为由于黏膜防御机制与攻击性因素不平衡，导致胃酸分泌过多而引发。三、PU的临床表现与诊断陈述3.1:PU可表现为慢性、节律性、周期性的上腹部疼痛，并发症主要包括出血、穿孔、幽门梗阻和癌变等。证据质量：A;推荐强度：强推荐;共识水平：95.65%PU症状常为非特异性，典型者可表现为慢性、节律性、周期性的上腹部疼痛。十二指肠溃疡患者可感到饥饿痛或夜间腹痛；胃溃疡患者可有餐后腹痛、恶心、呕吐和体重下降等症状口。部分未经治疗的PU患者的病变可自行愈合，但若致病因素（如H.pylori感染或服用NSAID）持续存在，症状会反

15、复发作1。老年PU患者常无明显症状或仅有轻微症状。既往的一项前瞻性研究显示，因常规健康体检接受上消化道内镜检查发现PU的患者中，约2/3无明显消化道症状38。国内的流行病学调查显示，72.2%的PU患者既无明显反流症状，也无典型上腹痛、腹胀或恶心等症状8。在有症状的患者中，81%表现为上腹痛,46%表现为烧心或反酸39。出血、穿孑屏口幽门梗阻是PU的主要并发症。出血常表现为贫血或呕血，近50%的患者可在无任何预警症状的情况下发生出血40。尽管全球范围内因PU出血而入院的患者数逐步减少，但入院患者死亡率仍稳定在5%10%41z42o穿孔通常表现为突然发生的上腹部剧烈疼痛，症状的轻重程度取决于患者

16、年龄和合并症，并发穿孔后患者的死亡率可达20%o胃溃疡是否会并发癌变尚存争议，建议对此类患者进行多次内镜检查和活体组织检查（以下简称活检）。陈述3.2:内镜检查是诊断PU最重要的方法，对于无法接受传统内镜检查的患者，有条件的内镜中心可根据适应证选择磁控胶囊内镜检查。磁控胶囊内镜检查诊断PU的准确性与传统胃镜检查相当。证据质量：A;推荐强度：强推荐;共识水平：95.65%内镜检查是诊断PU最重要的方法,不仅有助于排除其他可致溃疡的疾病,还可通过活检或快速尿素酶试验(rapidureasetest,RUT)判断H.pylori感染情况，对随后的治疗计划至关重要。与上消化道造影检查相比，内镜检查对P

17、U的诊断率更高，且可评估溃疡的位置、大小、深度和任何出血的迹象或征兆，并进行活检43。对于无法接受传统内镜检查的患者，有条件的内镜中心还可根据适应证选择磁控胶囊内镜检查。国内开展的一项大型、前瞻性、多中心的临床研究显示，磁控胶囊内镜检查是一种安全的方法，可通过远程磁控操作来观察胃黏膜，无需插管或镇静，其诊断PU的准确性与传统胃镜检查相当44。在某些特殊情况下，如患者并发急性心脑血管事件等,可考虑使用上消化道造影检查诊断PUo陈述3.3:现在或既往诊断PU的患者均需接受H.pylori检测。证据质量：A;推荐强度：强推荐；共识水平：100.00%诊断H.pylori感染的测试包括尿素呼气试验(U

18、reabreathtest,UBT)、单克隆粪便抗原检测、RUT、胃黏膜组织病理学和血清学抗体检测。有学者指出，大多数情况下,活动性感染的检测(UBT、粪便抗原检测、RUT或组织学检测)诊断H.pylori感染较血清学抗体检测更准确45。血清学抗体检测主要用于流行病学调查，不作为H.pylori现症感染的诊断方法。根据我国2022版H.pylori非根除治疗共识26推荐，多数根除治疗患者无需复查胃镜，建议采用非侵入性方法检测H.pylori,UBT是首选方法，单克隆粪便抗原检测可作为备选方法；对于接受内镜检查的患者，RUT可作为H.pylori快速检测方法，胃黏膜组织常规染色通常可有效诊断H.

19、pylori感染，必要时可行特殊染色。陈述3.4:PU病因诊断时需综合考虑患者既往史、服药史，特别是NSAID等使用情况。证据质量：A;推荐强度：强推荐；共识水平：100.00%NSAlD引起的PU常见于老年、使用多种药物、有合并症、H.pylori感染和有PU病史的患者46,47。2018年美国休斯敦共识24和我国2022版H.pylori非根除治疗共识26均明确指出，使用过NSAID的H.pylori感染患者发生PU的风险显著增加，因此，在进行诊断时需全面考虑患者既往病史、服药史，特别是NSAID等使用情况进行综合判断。四、PU的一般药物治疗陈述4.1:质子泵抑制剂(ProtOnpumpi

20、nhibitor,PPI)和钾离子竞争性酸阻滞剂(POtaSSiUm-COmPetitiVeacidblocker,P-CAB)均可有蜘P制胃酸分泌，促进溃疡愈合。证据质量：A;推荐强度：强推荐;共识水平：91.31%PPI可以抑制壁细胞分泌H+的最后环节氢-钾ATP酶，是全球范围内用于治疗酸相关疾病的常用药48。确诊PU后，依据患者的基础疾病、溃疡的位置和相关并发症确定PPI的疗程。大多数胃溃疡在PPI治疗68周后可痊愈，十二指肠溃疡建议治疗46周。若溃疡未能完全愈合，应检查患者依从性并仔细询问其既往病史。尽管尚无可靠证据，但溃疡愈合不充分时，通常建议采用双倍标准剂量PPI再治疗68周,以弥

21、补PPI被快速代谢的不足49;不同PPI的相对效力也各不相同50,可考虑交替使用不同种类的PPI51,52。溃疡愈合与药物24h内抑酸时间、疗程和抑酸程度均密切相关52。P-CAB通过竞争性阻滞钾离子与氢-钾ATP酶结合达到抑酸作用，不仅起效迅速，还可将胃内的PH值稳定在较高水平53。相比PPLP-CAB具有药效学和药代动力学方面的优势，已被用于酸相关性疾病的治疗。根据既往研究，患者对P-CAB均耐受良好54,55,且此类药物的药代动力学和药效学特征均与食物效应无关56,57,更便于对使用者进行临床管理。P-CAB促进胃溃疡和十二指肠溃疡愈合的效果与PPI相当54,55,58,59。2020年

22、日本胃肠病学会的消化性溃疡病的循证临床实践指南202060（以下简称2020年日本PU指南）也强烈建议，将P-CAB和PPI作为胃溃疡和十二指肠溃疡的一线治疗药物。近期我国完成的一项临床I期随机、双盲、非劣效性研究也显示，P-CAB在中国患者中耐受度良好，促进十二指肠溃疡愈合的效果不劣于PPI54o陈述4.2:组胺H2受体拮抗剂(H2receptorantagonist,H2RA)可以部分抑制基础和餐后胃酸分泌，促进PU愈合。证据质量：B;推荐强度：强推荐；共识水平：95.65%H2RA具有高度选择性,不影响组胺H1受体,可以抑制基础和餐后胃酸分泌，促进十二指肠溃疡愈合，但对上消化道出血等并发

23、症的疗效有限。此外，机体对H2RA的耐受性进一步限制了其临床使用。既往在我国进行的回顾性研究也显示H2RA对胃溃疡患者的疗效相对较差(62.9%)61,但也有证据表明西咪替丁在较高剂量(800mg)下使用时内镜下溃疡愈合比例明显增高62。陈述4.3:黏膜保护剂可用于PU的治疗，有助于提高黏膜愈合质量。证据质量：B;推荐强度：强推荐；共识水平：86.95%根据胃肠道黏膜保护临床专家共识(2021年,福州)63,黏膜保护剂根据药代动力学作用方式分为内源性和外源性黏膜保护剂。内源性黏膜保护剂作用于黏膜屏障的不同靶点，在多方位提供保护作用。如前列腺素能抑制胃酸分泌,有助于防止NSAID、饮食、饮酒、吸

24、烟和压力导致的溃疡。米索前列醇是一种前列腺素类似物，可增加胃内黏液和碳酸氢盐的分泌,促进胃溃疡和十二指肠溃疡愈合64。瑞巴派特可通过刺激胃黏膜中前列腺素的生成，减弱中性粒细胞的活性，从而促进损伤黏膜的愈合，其还具有增加胃黏液糖蛋白成分的独特作用，被广泛应用于胃溃疡和急性胃炎的治疗，有助于改善溃疡愈合的速度和质量65。替普瑞酮作为热休克蛋白诱导剂，可促进蛋白质折叠和膜通透性，在不影响胃酸分泌的情况下保护细胞，还可以通过刺激前列腺素E2产生等机制，参与胃溃疡修复66。外源性黏膜保护剂主要通过局部作用，起到中和胃酸、降低胃蛋白酶活性和增强黏膜屏障的作用。其中铝碳酸镁可在溃疡部位形成保护膜，并可提供丰

25、富的碳酸氢根，修复黏液屏障，同时上调胃组织中的各种保护和修复因子，促进内源性前列腺素的生成，改善溃疡部位的黏膜血流和代谢，从而增强黏膜的修复功能67。硫糖铝是一种八硫酸蔗糖的铝盐，可与胃内渗出物中带正电荷的蛋白质结合，在局部形成一种质地厚重的黏性物质，保护黏膜免受胃蛋白酶、胃酸和胆汁酸盐的影响，已被美国食品药品管理局批准用于治疗十二指肠溃疡，最长疗程为8周。研究结果显示,硫糖铝对PU的疗效与西咪替丁等药物相当68,69。尽管米索前列醇和硫糖铝等黏膜保护剂都已被证明可通过增强溃疡愈合能力、加强黏膜防御机制来促进溃疡愈合，但PPI较这些药物更为有效62。因此，虽然上述胃黏膜保护剂不再被用于PU的一

26、线治疗，但在无法获得PPI或P-CAB时，其仍可用于PU的治疗60,或与PPI联合应用于PU的治疗。五、PU的抗Hpylori感染治疗陈述5:合并H.pylori感染的PU均应进行H.pylori根除治疗。推荐含锄剂的四联疗法作为根除H.pylori的经验性治疗方案,高剂量双联疗法(highdosedualtherapy,HDDT)亦可作为初次和再次治疗方案。证据质量：A;推荐强度：强推荐；共识水平:100.00%尽早根除Hpylori可有效预防PU的发生19,70。我国2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南71（以下简称2022年中国Hpylori治疗指南）推荐了含钠剂的四联疗法作为根除H.py

27、lori的经验性治疗方案。这些方案已经在临床上被广泛使用多年，取得了良好的疗效。在选择治疗方案时，应详细询问患者既往抗生素使用史，并将这些信息纳入决策过程，同时需结合当地的H.pylori抗生素耐药率，权衡疗效、药物费用、不良反应和药物的可获得性71。HDDT指含双倍标准剂量PPI和3g/d阿莫西林（分3次给予）的方案,疗程为14do东亚地区的多项研究显示，HDDT的疗效不劣于目前推荐的主流方案72,73,而总体不良反应发生率和药物费用均显著降低74。2022年中国H.pylori治疗指南71指出，HDDT亦可作为H.pylori感染的初次和再次治疗方案。抑酸强度和持续时间均与H.pylori

28、根除率相关，在根除治疗中通过抑制胃酸分泌并提高胃内PH值，可降低抗生素的最低抑菌浓度，增强抗生素的药效。P-CAB类药物比PPl起效更快、持续时间更长、抑酸效果更强，且不受进餐影响59。在H.pylori根除治疗中，患者对P-CAB（如伏诺拉生）药物的耐受性良好，疗效不劣于含PPI的治疗方案54,75,76,77,78,79。2022年中国H.pylori治疗指南71指出，含P-CAB的锄剂四联疗法也作为H.pylori根除治疗的可选方案。六、NSAlD所致PU的治疗陈述6:阿司匹林和其他NSAID所致PU发生后,推荐使用PPI等抑酸剂作为一线治疗方案，并在充分权衡利弊后尽可能停用相关药物。证

29、据质量：A;推荐强度：强推荐；共识水平：86.96%NSAID使用者停用NSAID后PU的愈合率很高。在PPI与H2RA80和PPI与前列腺素类似物81的治疗比较研究中，PPI组的PU愈合率最高。2018年一篇纳入了目前主要使用的胃黏膜保护剂的1200余项随机研究数据的meta分析结果显示,PPI对PU及其并发出血的保护作用均优于H2RA或前列腺素类似物62。PPI治疗组8周内PU的愈合率高于H2RA治疗组，推荐使用PPl作为PU的一线治疗方案60。七、IPU与难治性溃疡陈述7.1:IPU发病率在全球范围内有所升高，其诊断应首先排除常见可能原因。证据质量：A;推荐强度：强推荐;共识水平：82.

30、61%陈述7.2:IPU的愈合率低于H.pylori相关PU,可使用PPI和H2RA等药物进行维持治疗。证据质量：G推荐强度：强推荐;共识水平：95.65%IPU指原因不明或自发产生的溃疡JPU诊断首先需排除常见的可能原因，包括H.pylori感染、其他病原体感染、致溃疡药物、具有上消化道表现的疾病、胃酸过多，以及其他涉及上消化道的罕见感染。当所有已知病因被排除后，可以诊断为IPU82o近年来，全球范围内IPU的发病率有所升匐83,84,85,86,87。日本的一项多中心研究显示JPU占所有PU的13%,PPI对IPU的治疗效果不佳82。有研究结果显示,经PPl治疗3个月后，IPU的愈合率明显

31、低于H.pylori感染相关PU(77%比95%)88o在没有维持治疗的情况下JPU组7年内的累积复发率远高于H.pylori感染相关PU组(42.3%比11.2%)89即便使用PPl或H2RA等药物进行维持治疗,也很难有效预防IPU复发90,因此，IPU的临床治疗难度较大。陈述7.3:当溃疡难以治愈时，应排除药物因素或其他原因，所有未愈合的溃疡在治疗23个月后必须反复进行溃疡部位活检。证据质量：C;推荐强度：强推荐；共识水平：86.96%仅5%的PU患者在使用PPI治疗8周后仍未能愈合，而未规范服药是导致PU不愈合的最常见原因;使用阿司匹林或其他NSAID也是难治性溃疡发生的常见原因。某些恶

32、性肿瘤(包括腺癌和淋巴瘤)可导致PU形成，当溃疡难以治愈时，应考虑此类因素，在后续内镜检查中进行反复活检，并进一步评估1,91。Hpylori感染以外的感染性疾病，如结核病、梅毒，以及巨细胞病毒和单纯疱疹病毒感染等，也曾被报道为难治性溃疡的病因，需要在PPI治疗外进行特定的抗感染治疗90;当考虑感染性病因时,因可能需要特定的组织学染色和培养来进行鉴别，在活检取样和样本处理时需特别注意。全身性疾病，包括结节病92、贝赫切特综合征(又称白塞综合征)93和结节性多动脉炎90,94等，也可引起难治性溃疡。约15%的克罗恩病患者存在胃、十二指肠受累，从而出现大小不一的溃疡1,91,95。由于胃泌素瘤使得

33、胃泌素升高，导致胃酸分泌增加，为难治性溃疡的主要原因。通常表现为胃多发或发生在非典型部位的溃疡，同时伴有腹泻，标准剂量PPI无法治愈口,91。更罕见原因包括特发性胃酸分泌过多和胃次全切除术后残留胃窦综合征等96。持续不愈合的PU患者在排除使用NSAID和持续的H.pylori感染后可考虑手术治疗。八、PU并发出血、穿孔的处理陈述8.1:PU合并急性上消化道出血(UPPergaStrOinteStinalbleeding,UGIB)患者建议应用格拉斯哥-布拉奇福德出血评分(Glasgow-Blatchfordscore,GBS)系统进行分层处理。证据质量：C;推荐强度：强推荐；共识水平：95.6

34、5%尽管PU的发病率、住院率和相关死亡率均明显下降97,但仍有10%20%的患者出现PU相关并发症。UGIB是PU最常见的并发症，占非静脉曲张性UGIB的40%60%1,97,近50%的患者可在没有任何预警症状的情况下发生出血。及时识别、必要时进行复苏、适当药物治疗，以及及时进行内镜和（或）手术、介入治疗等，有利于对复杂UGIB患者进行成功管理98z99o准确识别低风险UGIB患者后,可对其进行门诊随访。常用的内镜检查前风险评分包括GBSx入院-RoCkaIl评分和AIMS65评分等，这些评分综合了临床、血液动力学和初始的实验室检查等变量，可指导临床进行患者分流100/01/02。GBS1分是

35、预测无干预生存的最佳阈值（灵敏度为98.6%,特异度为34.6%）,GBS7分是预测内镜治疗的最佳阈值（灵敏度为80%,特异度为57%）,入院-ROCkall评分5分是预测死亡的最佳阈值102。2021年发布的美国胃肠病学会上消化道及溃疡出血临床指南103（以下简称2021年美国胃肠病学会指南）建议，对于急诊就诊的UGIB患者，若风险评估需住院干预或发生死亡的假阴性率1%（如GBS为01分），则可门诊随访，无需入院治疗（有条件的推荐，证据质量非常低）。陈述8.2:建议对血红蛋白70g/L的PU出血患者在内镜检查和治疗前输注红细胞悬液；对于有活动性心血管疾病或既往有心脑血管疾病的患者,输血的策略

36、需根据对失血量和心血管疾病的评估来决定。证据质量：A;推荐强度：强推荐;共识水平：100.00%限制性输血策略（血红蛋白70g/L时输血）可使43%的患者避免红细胞输注104。相比自由输血策略（血红蛋白90g/L即输血），限制性输血策略与较高的生存率（自由输血策略和限制性输血策略的生存率分别为91%、95%;限制性策略的死亡风险比为0.55,P=0.02）和较低的再出血率（自由输血策略和限制性输血策略的再出血率分别为16%、10%）相关105/06。2021年美国胃肠病学会指南103建议，患者血红蛋白70g/L时应输注红细胞悬液。对于正在发生消化道出血的急性冠状动脉综合征或慢性心血管疾病患者，

37、采用血红蛋白80g/L的阈值进行红细胞悬液输注,可能会使患者发生急性冠状动脉综合征的风险明显增高107/08,109,但目前缺乏充分的、高质量的随机对照试验证据。因此，美国胃肠病学会认为，对于既往有心血管疾病的低血压患者，当其血红蛋白80g/L时进行输血相对合理103。非静脉曲张性上消化道出血的内镜诊断和管理：欧洲胃肠道内镜学会（EUrC）PeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ESGE）指南:2021年更新110（以下简称2021年ESGE指南）也强烈推荐，对于血流动力学稳定但有急慢性心脑血管疾病史的UGIB患者，输血后的目标血红蛋白浓度应100gL亚太

38、工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识：2018年更新111（以下简称2018年亚太共识）建议，采取限制性输血策略虽未明确规定阈值是设定为70g/L还是80g/L,但建议在进行输血时应进行灵活的临床判断，对于有活动性心脑血管疾病的患者，要根据失血量和心血管状况来决定输血量；对于有大量活动性出血且合并血压下降的患者，可能需要采取更宽松的输血策略。陈述8.3:内镜检查前可以考虑使用PPI治疗，以降低内镜下病变等级,减少内镜治疗需要。证据质量：C;推荐强度：强推荐：共识水平：95.65%内镜检查前静脉输注大剂量（总剂量80mgd）PPI可改善患者溃疡出血的临床症状，并减少内镜治疗的需要，但对进一步

39、降低再出血率和相关死亡率并无益处112o2015年非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理：欧洲胃肠道内镜协会指南113强烈建议,对出现UGIB后等待上消化道内镜检查的患者，需立即启动大剂量PPl静脉注射治疗，但不应延误早期（出血后24h内）内镜检查。关于这方面的系统综述、meta分析、随机对照试验或观察性研究有限。2018年亚太共识口11反对在内镜检查前，对病情稳定、有UGIB症状的患者不加区分地进行PPI静脉注射治疗；但也认为当出血后24h内无法接受内镜检查或专科治疗时，可通过静脉注射PPI降低再出血可能，减少紧急内镜检查的需求。我国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，杭州）99

40、也指出，内镜检查前进行PPI治疗，可降低溃疡病变活动性出血的等级，减少内镜治疗的需要旦国外指南指出，不应该推迟内镜检查口10/14。陈述8.4:建议PU患者出血后24h内在血流动力学稳定的情况下进行内镜检查和治疗，不强调出血后6或12h内行内镜检查。证据质量：A;推荐强度：强推荐；共识水平：91.30%“早期“和“延迟”内镜检查分别定义为患者发病24h内和24h后进行的内镜检查口15,116o紧急上消化道内镜检查定义为在患者出现UGIB症状后612h进行的内镜检查117。事实上,紧急（12h内）内镜检查相比延迟（24h后）内镜检查并未降低病死率或手术需求口18o国内一项随机对照试验研究证实，因

41、UGIB住院并被评估为进一步出血和死亡风险高但病情稳定的患者，在消化科会诊后6h内进行内镜检查并未降低病死率119。因此，不建议对具有高风险临床特征的患者在发病后12h内进行内镜检查103,110。当患者出现休克或血流动力学不稳定时，可在初步复苏后、入院后12h内对其进行紧急内镜检查，这可能会使患者受益，但没有必要对所有出现UGIB的患者进行紧急内镜检查111入院24h内接受内镜检查的UGIB患者的住院时间较不接受内镜检查者更短120。因此，无论UGIB患者进一步出血和死亡的预测风险如何，都应当在发病后24h内接受上消化道内镜检查103,110o陈述8.5:内镜止血后应给予患者PPl治疗,预防

42、再出血。证据质量；A;推荐强度：强推荐；共识水平:100.00%内镜检查后静脉注射大剂量PPI已成为处理UGIB患者的标准疗法。内镜止血后间歇性PPI治疗的疗效与静脉注射+持续输注PPI相当121o大剂量静脉注射PPI在预防内镜止血后复发出血的疗效与口服PPI相当口22,在输血要求、重复内镜治疗和住院时间方面的差异均无统计学意义，对于不适合大剂量静脉输注PPI的患者，大剂量口服PPI可作为有效替代方案1232021年ESGE指南110强烈建议,对接受内镜止血和未行内镜下治疗的Forrest分级b型溃疡（有血凝块附着）患者内镜检查后进行大剂量PPl静脉输注治疗，首剂输注80mg,后以8mg/h的

43、滴速维持72h;建议将静脉输注或口服较大剂量（2次/d,总剂量80mg/d）PPI的治疗方案作为备选。有学者发现，在接受内镜治疗后的第414天，相比静脉输注或口服较小剂量（1次/d,总剂量80mg/d）的PPl治疗方案，使用静脉输注或口服较大剂量PPI治疗方案的高危患者的再出血发生率明显降低口24o我国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年,杭州）99、2018年亚太共识111、2021年ESGE指南110和2021年美国胃肠病学会指南103均强烈建议，溃疡出血患者在接受内镜止血治疗成功后，需连续或间歇性地进行大剂量PPl静脉输注治疗；高危患者在医院接受内镜止血治疗后，应继续接受静脉

44、输注或口服较大剂量PPl治疗，直至内镜检查后2周60,98。陈述8.6:对于正在服用低剂量阿司匹林（Iowdoseaspirin,LDA）作为一级心血管事件预端施的PU出血患者，应暂时中断阿司匹林治疗,待出血停止后，应仔细重新评估阿司匹林的获益与风险。证据质量：A;推荐强度：强推荐；共识水平：95.65%陈述8,7:对于心血管事件高危的PU出血患者，如果内镜检查显示溃疡基底洁净，可以在当天重新开始使用抗血小板药物；接受内镜治疗的出血患者，在治疗后72h内恢复使用抗血小板药物。证据质量：A;推荐强度：强推荐;共识水平：91.30%对服用抗血小板药物的UGIB患者进行临床管理存在着巨大挑战，需要维

45、持抗血栓事件与出血事件的平衡。首先需要了解抗血小板治疗的指征是用于患者的一级心血管事件预防还是二级预防。一级预防指未曾患有心血管疾病但有潜在风险者使用抗血小板药物；二级预防指使用抗血小板药物预防曾经有心肌梗死或某些类型的脑血管事件的患者发生二次事件。尽管目前针对一级预防是否使用阿司匹林仍存争议，但2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识125认为，目前尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值，建议对于4070岁、初始风险评估时动脉粥样硬化性心血管疾病的10年预期风险10%、经积极治疗干预后仍然有3个以上主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史）的患者，可以考虑服用阿司匹林

46、以降低缺血性心血管病的发生风险。相关研究结果显示,在因接受LDA治疗出现PU并发出血的患者中，停止使用阿司匹林者发生急性心血管事件的死亡概率是第1个半年随访周期中仍在继续使用阿司匹林者死亡概率的7倍126;因PU出血停用抗血栓药物的患者血栓事件发生率高于继续服药患者127,且停药患者的整体不良事件发生率和死亡率均增高128,而继续服药的患者出院后再出血发生率并未明显增高。因此，建议对于正在服用LDA作为一级心血管事件预防措施的急性UGIB患者，可暂时中断阿司匹林治疗，待仔细重新评估其临床适应证后，建议重新开始使用阿司匹林110o在急性UGIB的情况下，恢复使用阿司匹林和(或)其他抗血小板药物的

47、最佳时机尚无充分研究证据。阿司匹林中断治疗5d后，50%的循环血小板得以更新，能够产生在血栓事件中起关键作用的血栓素129。既往分析显示，停用抗血栓药物后发生急性冠状动脉综合征的时间一般在1周内，发生急性脑部事件一般在2周内130。在长期随访中，恢复抗血小板或抗凝剂治疗与较高的再出血风险有关，但患者发生缺血事件或死亡的风险较低131；相比晚期恢复抗血小板治疗，出血事件后早期(7d)恢复治疗的患者在出血相关死亡率方面差异无统计学意义，但缺血事件发生率较低。建议：内镜检查显示溃疡基底洁净的心血管事件高危的PU出血患者，可在当天重新开始使用抗血小板药物；接受内镜治疗的出血患者，可在治疗后72h内恢复

48、使用抗血小板药物111。2021年ESGE指南口10也建议对于正在使用LDA作为心血管事件二级预防的急性UGIB患者，不应中断阿司匹林治疗；无论是何原因中断，均应在35d内尽快重新开始使用阿司匹林。陈述8.8:对于接受双重抗血小板治疗(dualanti-platelettherapy,DAPT)、维生素K拮抗剂(VitaminKamagOniSt,VKA)治疗、直接口服抗凝剂(directoralanti-coagulantzDoAC)的患者，发生UGIB后是否需要停药，以及何时恢复使用抗凝药物，应该由包括胃肠病学、心脑血管疾病、重症监护专家等在内的多学科团队做出决定。证据质量：A;推荐强度：强推荐；共识水平:100.00%DAPT结合了LDA与睡吩类P2Y12血小板受体抑制剂（如氯