医院重点科室感染管理制度汇编.docx

《医院重点科室感染管理制度汇编.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院重点科室感染管理制度汇编.docx（107页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、病区医院感染管理制度门诊医院感染管理制度医院洁净部医院感染管理制度负压病房医院感染管理制度手术室医院感染管理制度介入科医院感染管理制度产房医院感染管理制度新生儿科医院感染管理制度母婴同室医院感染管理制度急诊科医院感染管理制度口腔科医院感染管理制度烧伤病房医院感染管理制度眼科医院感染管理制度皮肤科医院感染管理制度性病门诊医院感染管理制度人流室医院感染管理制度静脉用药调配中心医院感染管理制度临床营养科医院感染管理制度洗衣房医院感染管理制度输血科医院感染管理制度核医学科医院感染管理制度病理科医院感染管理制度软式内镜室医院感染管理制度针灸室医院感染管理制度救护车医院感染管理制度检验科医院感染管理制度标

2、本运送医院感染管理制度重症监护室医院感染管理制度监护室外来人员医院感染管理制度感染性疾病科医院感染管理制度感染性疾病科门诊医院感染管理制度血液透析室医院感染管理制度血液透析感染监测制度血液透析室感染患者消毒隔离制度消毒供应中心医院感染管理制度消毒供应中心清洗消毒及灭菌监测制度消毒供应中心清洗消毒及灭菌操作制度病区医院感染管理制度一、管理要求1 .应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，科主任为本病区医院感染管理第一责任人，感控医师为副主任（主治医师以上职称），感控护士为护士长，医院感染管理小组人员包括医师和护士，小组人员职责明确，并认真履行职责Q2 .工作人员遵守医院及

3、本病区医院感染相关制度，遵守标准预防原则，遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，遵循无菌操作规程,了解本病区、本专业相关医院感染特点，开展监测及时上报，积极组织参加各项培训，保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。3 .病区医院感染管理小组每月组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并每季度进行考核；每月考核保洁员相关知识，随时对掌握情况进行培训与指导；随时对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识进行宣传及教育。二、布局与设施1 .病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理,洁污分区明确，保持清洁干燥，通风良好，如没有与室外直接通风条件的房间应配备

4、空气净化装置。配备手卫生设施。2 .病区末端设一间或多间隔离病房，设施、设备符合医院感染防控要求，科室所有人员必须知晓隔离病房位置，特殊传染病患者及时安置到感染性疾病科。3 .病房（室）设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床；双排不应超过6床。三、医院感染监测与报告1 .病区医务人员按要求配合医院感染管理科开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等，监测方法遵循WS/T312的要求。2 .病区医务人员对医院感染散发感染病例，24小时上报医院感染管理科，对监测发现的感染危

5、险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。3 .病区医务人员根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。怀疑医院感染暴发时，立即报告医院感染管理科，并配合调查，认真落实感染控制措施。4 .如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。5 .根据病区采用的消毒方法，按照WS/T367要求开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。6 .采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T367的要求，

6、保持灯管清洁，记录累计时间，每周用乙醇溶液擦拭1次,每半年监测紫外线灯辐照强度。7 .怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。四、医院感染预防与控制（一）标准预防措施（1）进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、护目镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（3）在进行侵袭性诊疗、护理操作

7、过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。（4）使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，放在防刺的容器内密闭运输和处理。（5）接触患者黏膜或破损的皮肤时戴无菌手套。（6）密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。（7）有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。（二）手卫生（1）洗手设施、设备符合WS/T313要求，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消

8、毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；有醒目、正确的洗手图示或洗手流程图手卫生标识。速干手消毒剂为一次性包装。（2）有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。（三）清洁与消毒（1）保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。（2）按照消毒管理办法，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合

9、国家有关规定;一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。（三）诊疗用品的清洁与消毒（1）重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等，由供应室收取遵循WS310.1-310.3的规定进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。（2）治疗车上物品摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒,遇污染随时进行清洁与消毒。（五）患者生活卫生用品的清洁与消毒（1）生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，做好消毒；

10、患者出院、转院或死亡后对其使用过的生活卫生用品进行终末消毒。（2）对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。（六）床单元的清洁与消毒（1）进行定期清洁和（或）消毒，遇污染及时清洁与消毒；患者调床、出院、转科、死亡后，床单元必须进行终末消毒。（2）床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品由洗衣房做好清洗与消毒。（3）被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品应每3个月更换、清洗与消毒一次；被污染时及时更换、清洗与消毒。（4）甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因

11、病原体感染的患者，使用后的床上用品及患者尸体等按照GB19193相关要求处理。（5）消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明。（6）保持生活用品如毛巾、面盆等清洁，个人专用，必要时消毒。（七）物体表面、地面的清洁与消毒（I）物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时及时清洁与消毒。（2）擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。（3）病房保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空气消毒，消毒方法遵循WS/T368的相关要求。（A）隔离（1）隔离措施

12、遵循WS/T311的要求。（2）根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。（3）隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者,安置在单人隔离房间。（4）隔离患者的物品专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后进行终末消毒。（5）接触隔离患者的工作人员，按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。（6）呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制应遵循有关标准的规定。（九）抗菌药物的使用管理（1）遵照抗菌药物临床应用管理办法进行抗菌药物使用的管理。（

13、2）对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。（3）对抗菌药物临床应用实行分级管理。（4）使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征。（5）手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30分钟-2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程应合理。（十）消毒物品与无菌物品的管理（1）根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。（2）抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2小时；启封抽吸的各种溶媒不应超过24小时。（3）无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24小时；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4小时。（4）碘伏、复

14、合碘消毒剂、季较盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFUMo连续使用最长不应超过7天；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24小时。（十一）一次性医疗器械的管理（1）一次性医疗器械应一次性使用。（2）一次性医疗器械应由设备科统一购置，妥善保管。（3）使用前检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。（4）使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，立即停止使用并上报，做好留样与登记；同批未用过的物品应封存备查。（5）用后的

15、一次性医疗器械的处理，按医疗废物管理要求进行处理。（十二）医疗废物及污水的管理（1）应做好医疗废物的分类。（2）医疗废物的管理应遵循医疗废物管理条例及其配套文件的要求。正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于锐器盒内。（3）少量的药物性废物可放入感染性废物袋内，但应在标签上注明。（4）医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4。应使用有效的封口方式，封闭包装物或者容器的封口。（5）隔离的（疑似）传染病患者或隔离的非传染病感染患者产生的医疗废物应使用双层包装物包装，并及时密封。（6）不能取出放入包装物或者容器内的医疗废物。（7）有具体措

16、施防止医疗废物的流失、泄漏、扩散，一旦发生前述情形时，应按照规定及时采取紧急处理措施。（8）污水消毒处理设施排放达标，患者的引流液、体液、排泄物等，可直接排入污水处理系统。（9）与医院内转运人员做好交接登记并双签字，记录应保存3年。五、职业防护1 .医务人员遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施，发生职业暴露后，立即进行局部处理，并按照要求和流程进行报告，做好追踪检测相关指标。具体评估、处理、预防及检测流程应遵循GBZ/T213及医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则。2 .其他工作人员职业防护参照我院医务人员职业暴露防护制度。门诊医院感染管理制度一、管理要求（一）门诊管理（1

17、）门诊成立医院感染管理小组，全面负责门诊的医院感染管理工作，明确小组及其人员的职责并落实。小组由门诊负责人担任组长，人员应包括医师和护士，小组成员为本区域内相对固定人员，配备医院感染管理兼职人员一名。（2）门诊医院感染管理小组依据医疗保健相关感染特点和门诊医疗工作实际，制定门诊医院感染管理相关制度（其要求见附录A）、计划、措施和流程，开展医院感染管理工作。（3）门诊医院感染管理小组负责组织工作人员开展医院感染管理知识和技能的培训，宜对患者及陪同人员开展相应的宣传教育。（4）门诊医院感染管理小组应接受我院对医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记

18、录。（二）工作人员（1）应参加医院感染管理相关知识和技能的培训。（2）应掌握并遵循医院感染管理的相关制度及流程，特别是落实标准预防的具体措施，手卫生应符合WS/T3132019的要求，隔离工作应符合WS/T311的要求，消毒灭菌工作应符合WS/T367的要求。（3）注射、穿刺、治疗、换药、手术、清创等无菌诊疗操作时，应遵守无菌技术操作规程。（三）设备设施门诊应配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品,包括体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品、卫生洁具、清洁和消毒灭菌产品和设施等。二、宣教和培训1 .门诊工作人员的培训（1）门诊医院感染管理小组每年制定培训计划，并依据工作人员岗

19、位特点开展有针对性培训。（2）培训应包括以下内容：门诊医疗保健相关感染预防与控制工作的特点。医院感染管理相关制度。基本的感染预防与控制措施，如手卫生、血源性病原体职业防护、个人防护用品的正确选择和使用等标准预防措施以及清洁消毒的方法和频率、医疗废物管理等；并依据国家及地方颁布的法律、法规、标准、规范等及时更新。有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识及技能。对兼职人员培训还应包括手卫生依从性观察、医疗保健相关感染病例监测、多重耐药菌管理等。（3）培训应符合以下要求：新到门诊工作的人员均应参加岗前培训。在岗人员应定期接受培训，每年至少一次，并做好记录。根据传染病疫情发生情况，在岗人员应及

20、时接受针对性培训。（4）培训效果评估应符合以下要求：每次培训后进行考核或考查。形式包括现场抽问、填写考卷、现场操作等。2 .患者和家属、陪同人员的宣教（1）可利用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等开展多种形式的宣教。（2）宣教内容宜包括手卫生、呼吸道卫生/咳嗽礼仪和医疗废物的范围等。（3）对确诊或疑似经空气或飞沫传播疾病的患者，应进行正确使用口罩的培训；对确诊或疑似经接触传播疾病的患者，应宣教相应的隔离措施。（4）对留置透析导管、经外周静脉穿刺中心静脉置管、导尿管等侵入性装置的患者和家属宣教相应的感染预防和控制措施。三、监测与报告1 .监测内容与频率（1）每月开展手卫生依从性的监测一次。手卫生

21、依从性的监测方法参照世界卫生组织手卫生技术参考手册执行。（2）按照GB15982、WS/T367、WS/T368和WS/T512等开展环境卫生学监测。2 .医疗保健相关感染暴发或疑似暴发的流行病学调查门诊短时间内出现3例以上的症候群相似的医疗保健相关感染病例时，应参照WS/T524的要求及时开展相关感染病例的流行病学调查，并采取针对性的控制措施。3 .医疗保健相关感染病例报告（1）发现医疗保健相关感染病例应遵照我愿能医疗保健相关感染病例报告制度进行报告。（2）工作人员工作期间出现感染症状，应遵照我院医疗保健相关感染病例报告制度及时报告。（3）应按照医院感染暴发报告及处置管理规范和WS/T524

22、的要求及时报告医疗保健相关感染暴发和疑似暴发病例。四、预检分诊1 .严格执行医疗机构传染病预检分诊管理办法的规定，根据我院的服务特性建立相应的预检分诊制度。2 .根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和卫生行政部门发布的特定传染病预警信息，或者按照市卫计委的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。3 门诊可通过挂号时询问、咨询台咨询和医师接诊时询问等多种方式对患者开展传染病的预检；在必要时，可建立临时预检点（处）进行预检。4 .预检、分诊点（处）应配备体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品和消毒产品等，以便随时取用。5 .各科室的医师在接诊过程中，应注意询问患者有关的流行病学史、职业史，结合

23、患者的主诉、病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。6 .经预检为需要隔离的传染病患者或者疑似患者的，应将患者分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。7 .设置醒目标识、告示、指引牌等，指引需要隔离的确诊或疑似传染病患者至感染性疾病科门诊或分诊点就诊。不具备传染病救治能力时，应及时将患者转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗。8 .从事预检、分诊的工作人员接诊患者时，应采取标准预防的措施。如怀疑其患有传染病时，应依据其传播途径选择并使用适宜的防护用品，并正确指导患者使用适宜的防护用品。防护用品应符合国家相关标准要求。五、预防和控制感染的基本措施1 .手卫生（1）手卫生

24、设施应符合以下要求：门诊每间诊室均应设置手卫生设施，包括流动水洗手设施、洗手液、干手设施或速干手消毒剂；可能高频率接触血液、体液、分泌物的诊疗室如换药室、皮肤科、烧伤科、耳鼻喉科、妇科、口腔科等应设置流动水洗手设施和干手设施。新建、改建的门诊每间诊室均应设置流动水洗手设施和干手设施。（2）手卫生指征、方法和注意事项应符合WS/T3132019的要求。2 .个人防护用品的选用（1）根据标准预防的原则选用个人防护用品（手套、医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、隔离衣和防护服等），见附录B,并符合WS/T311的要求。（2）使用个人防护用品的注意事项如下：工作人员应掌握个人防护用品使用方法

25、和注意事项，具体穿脱方法参照WS/T311执行。在进行任何一项诊疗、护理操作之前，工作人员应评估人体被血液、体液、分泌物、排泄物或感染性物质暴露的风险，根据评估结果选择适宜的个人防护用品，注意使用适合个体型号的个人防护用品。摘除个人防护用品时应避免污染工作服和皮肤。如需戴手套和穿隔离衣，在不同患者诊疗操作间应更换手套和隔离衣。使用医用防护口罩前应进行密合性测试。3 .安全注射（1）医务人员应掌握治疗和用药的指征。（2）注射应使用一次性的灭菌注射装置。（3）对患血源性传播疾病的患者实施注射时宜使用安全注射装置。（5）尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，不应

26、使用用过的针头及注射器再次抽取药液。（6）使用后的注射针头等锐器应及时放入符合规范的锐器盒内。4 .医用物品的管理（1）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。（2）一次性使用医疗用品用后应及时按医疗废物处理。（3）按照规定可以重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后应按照产品说明书、技术规范等要求选择适宜的方法进行清洁、消毒或灭菌，并符合WS/T367要求。5 .环境及物体表面清洁消毒（1）应遵循WS/T512对不同污染程度的区域环境及物体表面进行清洁与消毒。门诊环境按污染程度可分为以下三区：

27、轻度环境污染风险区域，包括门诊办公室、门诊药房内部、挂号室内部等区域。中度环境污染风险区域，包括门诊大厅、挂号和缴费窗口、候诊区、普通诊室、心电图室、超声科和其他功能检查室等区域。高度环境污染风险区域，包括PICC诊室、伤口诊室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病诊室、门诊手术室、口腔科诊室、眼科诊室、内镜室等区域。（2）卫生间环境及物体表面的清洁和消毒，工作人员在开始清洁、消毒前，应穿戴好必要的个人防护用品。保持卫生间的环境卫生，至少每日清洁或消毒一次，遇污染时随时清洁和消毒。（3）可使用WS/T512描述的方法对环境清洁、消毒的依从性进行评估。环境微生物评估方法按GB15982执行。6 .

28、空气净化（1）空气净化措施应符合WS/T368的要求。（2）普通诊室首选自然通风，自然通风不良可采用机械通风、集中空调通风系统、循环风紫外线空气消毒器或其他合格的空气消毒器。应根据产品特性、使用区域空间大小配置适宜的消毒器。（3）诊治经空气或飞沫传播疾病的患者时，其诊室宜采用安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统，或使用空气净化消毒设备。7 .呼吸道卫生（1）宜在就诊和等候就诊区域张贴呼吸卫生宣传画，发放或播放宣传资料。（2）对有呼吸道症状的患者，当其能够耐受时，应指导其戴口罩。（3）应避免与有呼吸道症状患者的不必要近距离（VIm）接触。（4）有呼吸道症状的工作人员在工作期间需戴医用外科口罩。

29、六、基于传播途径的预防措施1 .宜早期识别有呼吸道症状、腹泻、皮疹、引流伤口或皮肤损伤等可能有活动性感染的患者。2 .应在标准预防的基础上，遵循WS/T311的规定，根据疾病的传播途径，采取以下相应的隔离与防护措施：接触传播的隔离与预防：对经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染，及存在大小便失禁、伤口引流、分泌物、压疮、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，应采取接触传播的隔离与预防措施。飞沫传播的隔离与预防：对WS/T311中规定的情况及A群链球菌感染治疗的最初24小时内，应采取飞沫传播的隔离与预防措施。宜将患者安置于房门可关闭的诊室，特别是剧烈咳嗽和痰多的患者;患者病情容许且能耐

30、受时应戴外科口罩，并执行呼吸道卫生/咳嗽礼仪。空气传播的隔离和预防：对WS/T311中规定的情况及播散型带状疱疹等疾病的患者或免疫缺陷并局部患有带状疱疹的患者，应做好空气传播的隔离和预防措施。接诊此类患者的诊室宜与普通诊室分开，并将患者安置于房门可关闭的单间。患者病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼吸道卫生/咳嗽礼仪。七、医疗废物处置（1）应符合医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求，对医疗废物进行分类、密闭运送，相关登记保存3年。（2）门诊公共区域应放置生活垃圾桶，内装黑色垃圾袋。患者可能丢弃医疗废物的区域应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。（3）普通诊室宜放置生活垃圾桶

31、。（4）放置生活垃圾桶或医疗废物桶的区域应有醒目、清晰的标识。附录A（规范性附录）门诊医院感染管理相关制度门诊医院感染管理相关制度包括以下内容：门诊医院感染管理小组及其职责；门诊医院感染管理制度；门诊医疗保健相关感染病例报告制度；门诊医务人员培训制度；医务人员手卫生制度；门诊清洁和消毒制度；门诊预检分诊制度；门诊隔离制度；门诊个人防护制度；门诊医疗废物管理制度；1诊职业暴露报告处置制度。附录B（规范性附录）接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择要求见表B.1。B.1接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择要求传播途径个人防护用品

32、类别帽子医用外科口罩医用防护口罩护目镜或防护面屏手套隔离衣防护服鞋套或防水靴接触传播预防措施+aa+bc飞沫传播预防措施+dc空气传播预防措施+dc注1：指需采取的防护措施。注2：“土”根据工作需要可采取的防护措施。a预计可能出现血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时使用。b大面积接触患者或预计可能出现血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时使用QC接触霍乱、SARS.人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒病等疾病时按需使用。d为疑似或确诊感染经空气传播疾病的患者进行产生气溶胶操作时，接触SARS,新型冠状病毒肺炎、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒病等疾病时按需使用。医院洁净部医院感染管理制度我院洁净室主要有洁净

33、手术室、洁净病房、洁净无菌物品存放间、洁净配液中心等。一、日常管理1.医院洁净室(区)的日常维护可以在建筑单位的指导下实施或委托专业单位进行。(1)保持进气的三级过滤装置(初效、中效与高效)的气流畅通无阻。(2)保持管道内干燥无尘。(3)保持回风口滤网畅通无尘，无物品或设备阻挡，每周清洁并记录。(4)室外排风口应与室外进风口的距离保持5m以上，离地3m以上。(5)过滤装置的更换与管道的清洁间隔时间应根据使用频率而定，并有记录备查。(6)新风机组粗效滤网宜每2天清洁一次；粗效过滤器宜2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换一次；发现污染和堵塞时及时更换；(7)末

34、端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换；(8)排风机组中的中效过滤器宜每年更换一次，发现污染和堵塞及时更换；(9)每天清洁回风口，定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面；（IO）设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。2 .控制“尘源”（1）凡进入洁净室（区）人员应做手卫生，戴口罩、帽子，穿洁净服。（2）控制入室人员的数量。（3）进入物品均应在洁净室（区）外做相应处理，如有外包装应拆去外包装，如无外包装应彻底清洁处理。3 .洁净室内只允许放置

35、必需的设备设施等；物品摆放要避开回风口，尽量做到送风口与回风口的直线中无任何阻挡。4 .保洁工作（1）重点为日常清洁，应实行湿式打扫。每日小卫生，每周大卫生。（2）清洁用具应分室分区标注专用。（3）洁净室产生的医疗废物应按医疗废物管理条例的要求，严格分类盛装，有效封口，标签信息详实，交接登记，密闭运送，统一无害化处理。5.地面等处被血液或排泄物污染时，对于少量的溅污可先清洁再消毒；对于大量的溅污可先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。消毒剂可根据病原体的种类性质进行选择，对设备仪器表面的消毒可选用75%乙醇溶液擦拭。6.日常监测（1）环境卫生学、物体表面、医务人员手卫生监测及洁净部各项

36、指标的监测方法和监测频次，遵照医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测制度的有关规定执行。（2）每天监测静压差、温度、湿度，并记录。（3）年检由有资质的单位实施，每年不少于1次。内容包括尘埃粒子、压差、风速、空气中细菌菌落数、温湿度、换气次数等。各项指标必须符合GB503332013中所规定的要求。（4） 一旦发现超标现象，应立即排查，及时整改。二、个人防护1 .进入洁净室（区）人员应彻底更换清洁的衣服、鞋，并做好头部、口鼻部位的保护，以控制自身的“发尘（菌）”；必要时入室前进行沐浴。穿着个人防护装备离开洁净室（区）后，其个人防护装备则被视为“污染”的，再次进入时应重新更换。2 .室内应保持安静，人员

37、避免大幅度的肢体运动与抖动各类织物,以减少尘埃飞扬。3 .吸烟者应在吐完最后一口烟15分钟后，方可进入洁净室区。4 .重复使用的个人防护装备，建议采用透气性好，不发絮，且耐高温处理的面料。负压病房医院感染管理制度一、建筑布局L病房采用负压通风，上送风、下排风；病房内送风口应远离排风口，排风口应置于病床床头附近，排风口下缘靠近地面但高于地面10cm；病房具有良好的密封性，保持门窗关闭。5 .送风应经过初、中效过滤处理，排风应经过高效过滤处理，每小时换气12次以上。6 .病房外安装压差表，便于观察，病房与外界压差宜-30Pa,缓冲间与外界压差宜-15Pa07 .配备有效、便捷的洗手设施。8 .负压

38、病房单元设置缓冲区。二、消毒隔离1 .一间负压病房安排1位患者；患者病情许可时，应戴外科口罩，并限制患者到病室外活动。2 .病房外悬挂黄色隔离标识。3 .集中进行诊疗和护理，减少出入频率。4 .应尽量减少不必要的患者转运，以减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。5 .室内地面每日2次用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。6 .患者出院所带物品应进行消毒处理后方可带回。三、医务人员防护1 .根据不同疾病的传播途径，穿戴不同的防护用品；离开隔离病房时按要求摘脱防护用品，并正确处理使用后物品。2 .进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩：进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防

39、护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。3 .具体参见个人防护用品使用管理制度。四、维护与检测1 .使用中的负压病房每日监测记录负压值2次，可通过棉絮、飘带等肉眼观察压差。2 .后勤管理科负责设备日常维护；每周监测负压病房负压值1次，并检查系统完好性、墙面及门有无异常开缝等密封情况。当负压病房出现故障时，及时进行维修。3 .总务班每周用500mg/L含氯消毒液对出风口清洁1次。4 .后勤管理科每半个月对过滤网进行清洁，必要时更换。5 .进出负压病房的工作人员必须按要求做好隔离防护。6 .医院感染管理科监督消毒隔离及医务人员防护措施的落实。手术室医院感染管理制

40、度一、科室应建立医院感控小组，科室护士长为感控小组第一责任人，科室在科护士长的带领下开展院感工作。加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。二、建筑布局符合医院感染预防与控制原则，做到布局合理，分区明确、标示清楚，符合功能流程合理洁污区域分开的基本原则。严格区分限制区、半限制区、非限制区。三、手术间采用空气净化系统，每个手术间限制一张手术台。内部设施、温控、湿控要求符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。四、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。五、进入手术室

41、的工作人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋方可进入，非工作人员不得入内，手术室工作人外出必须更换外出衣。六、严格按照医院感染管理办法及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。手术器具及物品必须一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不耐湿热可选低温等离子或环氧乙烷灭菌。七、手术室内设小型压力蒸汽灭菌器，单个器械可进行灭菌，加强灭菌质量的监测。八、麻醉用具及接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定。九、洗手刷应一人一用一灭菌，刷手液封闭使用，擦手巾一人一用一灭菌。十、手术部的工作区域，应当24小时清洁消毒一次，连台手术之间及当天手术全部完毕后，对手术间及时进

42、行清洁消毒处理。术后器械送到CSSD集中清洗、消毒或灭菌。十一、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。十二、传染病人或特殊感染病人手术通知单应注明感染情况，手术安排在隔离手术间进行，术后根据医疗机构消毒技术规范对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。十三、接送病人的平车应专车专用，使用手术室内外对接式平车，用后严格消毒。十四、每月对无菌物品，每季度对空气、物体表面、工作人员手、使用中消毒液进行微生物学监测。十五、生活垃圾放置在黑色垃圾袋中后，所有医疗废物（隔离产妇的胎盘按照医疗废物进行处置）从产生、分类收集、密闭包装到转运处置都必须严格按照我院医疗废物管理制度严格执行处

43、理。介入科医院感染管理制度一、建筑布局1 .加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。2 .建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则。介入手术室应设置在相对独立、安静与清洁的区域，布局合理、分区明确、标识清楚。严格区分限制区、半限制区、非限制区。分为医疗区和辅助区，医疗区包括手术间，辅助区包括洗手间、办公室、污物通道，设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。3 .根据手术间的数量设置流动水洗手措施，符合规范要求。手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求

44、。4 ,地面、墙面、天花板等应光滑、无孔隙、防潮、耐清洁消毒。二、人员管理1 .科室应建立医院感控小组，科主任为感控小组第一责任人，科室在科主任的带领下开展院感工作。2 .感控小组成员负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。3 .对医院感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。4 .感控小组成员组织本科室预防、控制医院感染的知识培训。5 .感控小组成员督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6 .严格限制非手术人员的进入，所有人员入室前更换手术衣，并做好手卫生。三、手

45、术管理1 .手术前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套。隔离手术病人应在诊疗通知单上注明感染种类及隔离要求，手术结束后严格执行隔离患者终末消毒。2 .严格按照医院感染管理办法及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。3 .手术室的工作区域，设置有空气净化系统程序循环消毒，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。每周1次彻底卫生扫除。抹布和拖把等清洁工具各室专用，用后统一处理。4 .手术过程中应严格遵守无菌操作原则。手术部位消毒时应以同心圆的方式涂擦至少2遍，待其自然干燥以后，再按要求铺设无菌治疗巾及带孔大无菌单。5

46、 .与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。6 .加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制定具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员，应暂停手术。7 .一次性使用医疗用品不得重复使用。非一次性使用医疗用品，如手术器械送到CSSD集中清洗、消毒或灭菌。8 .手术床上用品一人一用一更换。接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒。四、消毒隔离1 .手术间按我院医院洁净部医院感染管理制度要求执行。2 .操作台

47、、窗台、墙面等保持清洁干燥，定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。3 .手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、平车等每日湿式擦拭，有明显污染时使用消毒剂擦拭。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒。对特殊感染患者应做特殊处理，对于有多重耐药菌的患者应和病房护士做好交接班。4 .清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。5 .一次性使用的医疗器械按相关规定不得重复使用，介入类导管按一次性使用无菌医疗用品管理制度要求执行。6 .使用后的医疗耗材按照医疗废物处置，置有特殊标识的黄色塑料袋内，锐利物置锐器盒内封闭运送。医疗废物应当按照我院医疗废物管理制度及有关规定进行分类、处理。7 .每季度进行无菌物品、使用中的消毒液、物体表面、医务人员外科手、手卫生、空气