万古霉素耐药的肠球菌VRE.ppt

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1、如何看细菌药敏报告及常见耐药菌药物选择,药敏试验结果的临床意义,用它向临床报告具有指导治疗的价值。所得的耐药结果表示潜在的耐药机制。在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或一类抗菌药物（预报药）。例如葡萄球菌，一代头孢比三代头孢治疗效果好，故不需要检测三代头孢的药敏结果。,药敏试验目的,选择治疗药物鉴定细菌流行病学的调查耐药菌株的监测注意：敏感度可以预测的细菌、常驻菌、污染菌不应做药敏试验。,如何做好药敏试验,正确选择病原菌，对于污染菌，常在菌不应做药敏试验正确选择药物正确理解敏感和耐药的含义 S：被检菌MIC小于血清治疗浓度的下限，愈期有效 R：被检菌MIC

2、大于或等于血清治疗浓度的上限，治疗愈期无效 I（中介度）：被检菌MIC在血清治疗浓度上、下限之间，治疗效果不肯定。,药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物,天然耐药不做药敏试验的药物与细菌,几种特殊耐药菌株的药敏结果解释,耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）菌株 肠球菌属铜绿假单胞菌的多重耐药性,全球关注的高耐药多重耐药菌,多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE（VREF）（万古霉素耐药屎肠球菌）青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌,耐甲氧

3、西林的金黄色葡萄球（MRSA）,目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉素）。对青霉素，头孢菌素类及内酰胺酶抑制剂均耐药,万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球（VISA/VRSA）,兼有MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）耐药；但对新药利奈唑烷敏感。,万古霉素耐药的肠球菌（VRE）,目前尚无单一抗生素可以控制；多采取联合治疗措施。,质粒介导的超光谱内酰胺酶（ESBLs）,对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但可被棒酸、舒巴坦抑制治疗。对头霉素类和碳青霉烯类敏感。易产超光谱内酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。,易产碳青酶烯酶菌株

4、,嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌。,药敏试验结果分析与临床应用,临床常见病原菌的归属和分类,革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属革兰阴性杆菌：肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属弧菌科细菌：弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌属革兰阴性球菌：奈瑟菌属革兰阳性杆菌：棒状杆菌属,葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择,主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素结果进行判断和选药，可分为：青霉素（S）青霉素（R）苯唑西林（S）青霉素（R）苯唑西林（R）万古霉

5、素（S）,葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择,青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感青霉素为首选抗生素可选择一代头孢,葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择,青霉素（R）苯唑西林（S）表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦使用一代、二代头孢,葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择,青霉素（R），苯唑西林（R），即MRS，约占40%-70%，对所有的青霉素类、头孢类和其他内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有效抗生素是万古霉素。轻症感染：喹诺酮类，四环素

6、类，复方磺胺，磷霉素等联合用药重症感染：糖肽类，如万古霉素，替考拉宁利福平尿路感染：呋喃妥因，复方磺胺，环丙沙星,肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择,根据青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断，可分为：青霉素（S）青霉素（R），万古霉素（S）青霉素（R），万古霉素（R）高浓度氨基糖苷类（S）高浓度氨基糖苷类（R）,肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择,青霉素（S）/氨苄青霉素（S）：轻症感染：青霉素，氨苄青霉素重症感染：高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚胺培南氨苄青霉素（R），万古霉素（S）：严重感染：万古霉素氨基糖苷类抗生素,肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择,氨苄青霉素

7、（R），万古霉素（R）：即VRE壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗利福平、四环素、红霉素、氯霉素等也可作为联合用药可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等,肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择,尿路感染：喹诺酮类、呋喃类高浓度氨基糖苷类（S）表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药高浓度氨基糖苷类（R）表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效,肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用,主要根据头孢菌素类，氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断，可分为：一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）一代（二代）头孢(R)，三代头孢（S）三代头孢（R），头孢西丁（S）三代头孢（

8、R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）,肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用,头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）：轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢重症感染：三代头孢,肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用,一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（R），三代头孢（S）选用三代头孢,肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用,三代头孢（R）ESBLs（）头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药.选用:碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南头霉素类：如头孢西丁内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、

9、克雷伯菌和奇异变性杆菌。,肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用,某些菌株三代头孢（R），头孢西丁（R）：提示可能为高产AmpC酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南可选用四代头孢（头孢吡肟）易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。,铜绿假单胞菌药敏结果分析及抗生素选用,该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗34天后需重新分离细菌做药敏。,铜绿假单胞菌药敏结果分析及抗生素选

10、用,由于该菌耐药率高，一般选择联合用药三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好）亚胺培南氨基糖苷类脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷,铜绿假单胞菌感染治疗,不动杆菌属感染特点,不动杆菌是医院感染的重要条件致病菌，可引起严重的感染，该菌的耐药率很高，对多数抗生素呈多重耐药，因此对不动杆菌感染的治疗，药敏试验是重要的参考指标。,不动杆菌属药敏试验,A组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西

11、林、替卡西林、哌拉西林、复方磺胺对常规药物均耐药时可试验多粘菌素/粘菌素敏感性,不动杆菌属药敏试验,该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类,多药耐药的革兰阴性杆菌,多重耐药的铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，对目前使用的抗生素均耐药。,特殊情况下的药敏结果报告,ESBLs+菌株的药敏报告,克雷伯菌属、大肠埃希菌和奇异变形杆菌中的产ESBLs菌株应报告对所有青霉素类、头孢菌素及氨曲南耐药。,肠球菌属药敏报告,肠球菌属对头孢菌素类、氨基糖苷类（仅筛选高水平耐药性）、磺胺甲恶唑/甲氧苄嘧

12、啶和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感。,耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）药敏报告,对于甲氧西林、苯唑西林耐药的葡萄球菌定义为耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS），应报告对所有-内酰胺类耐药。,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗菌药物选择性压力）：由于过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院之间甚至社区中传播,特殊耐药菌的检出率分析,注：ESBLs=超广谱内酰胺酶，MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西

13、林的金黄色葡萄球菌，MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌,根据致病菌的敏感性选择抗生素,致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异。抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加。借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。,抗菌药物的选择,感染部位？感染病原体？抗生素敏感性？单用？联合用药？病人年龄？宿主防御因素以往不良反应？遗传/代谢因素？肝/肾功能？妊娠？给药途径局部因素药代动力学因素住院/门诊

14、治疗？,合理使用抗菌素原则,1、根据被检菌药敏试验结果，选择治疗药物 在未获得药敏试验结果前，可根据经验选择药物。但药敏试验结果与经验用药不符，应尽早更改。经验用药时间尽可能缩短，以免病原菌被抑制而培养不出来。2、尽量选择对病原菌有效的窄谱抗菌素。广谱药不可长期使用，也不可多种药物同时使用，以免大量杀灭体内正常菌群，导致菌群失调，诱发二重感染。,合理使用抗菌素原则,尽可能使用原有抗菌素，如无效再选择新药。用药过程中应注意疗效和其他不良反应，如无效或发现副作用，应及时停药。是否有多耐药菌株，一定要采取针对该菌株的有效药物治疗。不可在皮肤，粘膜伤口处用药，以免细菌少量多次接触药物，诱发耐药。感染脓

15、肿要切开引流再用药。,忠告,没有一种抗菌药物能完全避免耐药问题尽量减少不必要的使用尽量避免使用高选择性的品种使用抗菌药物不能取代良好的感染控制措施及时、准确的病原学检查有助于抗菌药物合理应用,预防抗菌药物耐药的12项措施：,细菌药敏与临床药效不符的常见原因,体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异,主要是因为体外和体内的环境不同,有些细菌可以利用体内的一些物质生成抵抗抗生素的成分,使抗生素失效,导致出现体外敏感,而体内耐药的情况。一些细菌产生耐药性。致病菌判断不正确,或者没有检出,我们认为这才是最可能原因。有些药物是用于联合治疗选用的，单独治疗无效。有些药物仅用于特定部位感染，用于治疗其他感染无效

16、,细菌药敏与临床药效不符的常见原因,药敏试验方法选择错误导致药敏结果不正确。药敏纸片或药物浓度变化或失效,造成假耐药情况。临床用药剂量与药敏实验的实际剂量有较大差异,也是造成细菌药敏实验结果与临床药效不符的原因。严格按要求做药敏试验也是很重要的,包括选用合格的平皿、琼脂、培养基的厚度、菌液的浊度、孵育的温度及时间等。,临床医生应如何看待病原微生物的培养与药敏测定,临床医生应如何看待病原微生物的培养与药敏测定,尽快明确致病原并及时采取有针对性的治疗措施，是治疗感染性疾病的关键，也直接关系到患者的预后。病原微生物培养与药敏检查是非常重要的实验室检查，是医生采用合适的抗感染治疗策略的依据。微生物学检

17、查与大多其他实验室检查一样，都要对具体问题作出具体分析，最终意义要由临床医生来作出综合判断。医生应熟悉微生物检查的方法与结果判断，既不忽视该项检查，也不盲目遵循微生物报告。,正确看待病原微生物的培养与药敏测定,一、感染性疾病致病原的分布与耐药特点有非常显著的地区性差别二、临床医生应重视并积极配合微生物学检查三、要结合临床来判断微生物检测结果的意义,要结合临床来判断微生物检测结果的意义,微生物检测结果因受到技术条件的影响其意义是大不相同的，临床医生不能盲目地遵循微生物检测报告，必须结合临床作出科学的判断。所有的辅助检查结果其临床意义最后都应由临床医生来作出综合判断。即使是病理检查，在某些情况下也可能有错误的报告。比如，细胞涂片检查与冰冻切片，因标本与技术条件限制，都可能出现误诊，微生物检查则更不例外。微生物检查结果的临床意义可大致分为三级:(1)能确定诊断;(2)有临床参考意义;(3)无参考意义。,谢谢！,