糖尿病知识.ppt

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1、1,糖尿病知识,2,什么是糖尿病,糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和胰岛素的生物效应降低引起的以高血糖为特征的一组代谢病。,3,糖尿病的特点,常见病终身疾病可控制的疾病需配合部分自我管理的疾病不断变化的疾病,4,糖尿病的危害,急性并发症:酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷,5,糖尿病的慢性并发症,微血管并发症糖尿病眼部并发症糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变大血管并发症糖尿病心血管疾病糖尿病周围血管疾病糖尿病脑血管疾病糖尿病足糖尿病皮肤病变,6,糖尿病的慢性并发症,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变,牙周脓肿,心肌梗塞、心绞痛、高血压症,肺结核,肾病 肾病,便秘、腹泻,感染,麻木、神经痛,坏疽、截肢,7

2、,如何避免并发症的发生,治疗达标,8,什么是治疗达标？,A1c（糖化血红蛋白）7%,以及控制血压、血脂等,9,何为A1c？有何意义?,10,A1c 可反映血糖的总体控制水平,A1c：又称为“糖化血红蛋白”A1c 是红细胞中血红蛋白的糖基化形式A1c 可反映过去2-3个月内的血糖控制情况通过监测A1c，可取得最好的血糖控制效果,11,DCCT,糖尿病控制和并发症试验;UKPDS,英国前瞻性糖尿病研究,A1c治疗达标,A1c 是评估糖尿病疗效的关键指标A1c 水平与患者死亡和微血管及大血管并发症的相对风险有相关性,12,糖尿病并发症 DCCT1,2Ohkubo3UKPDS4(9%7%)(9%7%)

3、(8%7%)视网膜病变-63%-69%-21%肾脏病变-54%-70%-34%神经病变-60%大血管病变-41%*-16%*,A1c降低后风险的下降(%),良好的血糖控制可降低并发症的发生率,13,减少慢性并发症的发生减少 糖尿病并发症的进展与HbA1c水平的相关性,14,如何治疗才能达标,15,Adapted from Mudaliar S et al.In:Ellenberg and Rifkins Diabetes Mellitus,6th ed.New York,NY:Appleton and Lange;2003:531-557.,加用胰岛素,口服药物,2 种口服药物,非药物治疗效果

4、不佳,3 种口服药物,2型糖尿病治疗的传统流程,16,最大剂量的OAD治疗仍然只能取得很小的血糖控制效果,OAD,口服降糖药;TZD,噻唑烷二酮,曲格列酮.Yale JF et al.Ann Intern Med.2001;134:737-745.,磺脲类二甲双胍控制不良(N=178),加用 TZD,加安慰剂,服用磺脲类+二甲双胍+TZD的患者(n=92),服用磺脲类+二甲双胍+安慰剂的患者(n=86),48 周,85%未控制,15%控制,99%未控制,1%控制,2型糖尿病,17,2型糖尿病的治疗建议,口服药物,2 种口服药物,3种口服药物,早期加用胰岛素,有严重症状严重高血糖酮症妊娠,非药物

5、治疗无效,18,使用胰岛素的障碍,肥胖病人体重增加,患者认为注射胰岛素说明疾病加重-末路,医生认为胰岛素仅是针对某些特殊人群对顺应性差的病人是一种“威胁”,多次注射,老年患者,影响生活按时进餐,顺应性,“控制良好”医生不愿换药,OAD的选择增多胰岛素增敏剂,注射患者恐惧注射宁愿选择OAD,低血糖的危险,19,如何克服使用胰岛素的障碍,肥胖病人体重增加,患者认为注射胰岛素说明疾病加重-末路,医生认为胰岛素仅是针对某些特殊人群对顺应性差的病人是一种“威胁”,多次注射,老年患者,影响生活按时进餐,顺应性,“控制良好”医生不愿换药,OAD的选择增多胰岛素增敏剂,注射患者恐惧注射宁愿选择OAD,低血糖的

6、危险,新型胰岛素,每天一次注射时间灵活,低血糖发生少,每天一次,低血糖发生少,体重增加少,20,有并发症再打-悔之晚矣！,21,1922年加拿大著名糖尿病专家Banting（班亭）和Best、Macleod、Collip等人合作，从动物胰脏提取胰岛素成功，并用来治疗一个糖尿病患儿，成功的挽救了该患儿的生命。从此，胰岛素给糖尿病人带来福音。,胰岛素的历史,22,历史上第一位接受胰岛素注射的患者,Leonard Thompson,14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁,23,

7、Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁,24,随着细胞功能进行性减退，胰岛素分泌不足更成为2型糖尿病高血糖不易控制的主要的原因之一。,25,胰岛素治疗观念的改变,许多糖尿病人仍 是对胰岛素心存偏见与误解：近年人们逐渐认识到：胰岛素治疗不是型糖尿病最后别无选择的手段，而是型糖尿病最好的治疗选择方式,不仅安全，而且益处多多。糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛功能的保护，胰岛素则扮演了极其重要的角色。,26,随着糖尿病病程的进展多数的2型糖尿病患者最终都将通过胰岛素的治疗来达到良好的血糖控制,27,胰岛素的应用策略,强调更加精细、更加符合胰岛素的生理分泌模式主张早期应用

8、胰岛素，才能有效逆转和保护胰岛细胞的功能主张个体化应用,28,生理性的胰岛素分泌模式,正常人生理性的胰岛素的分泌存在二种模式：在餐间、夜间、凌晨持续分泌的基础胰岛素 作用：控制空腹及两餐间的血糖，分泌量占每天胰岛素分泌总量的大约50%。由进食刺激的餐时胰岛素的分泌 作用：控制餐后高血糖 每餐的分泌量占每天胰岛素分泌总量的10-20%,29,生理性的胰岛素分泌模式,午餐,晚餐,早餐,30,空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”，总体血糖就居高不下,31,有效控制空腹高血糖，餐后高血糖也随之下降,总体血糖也得到了控制。,32,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,OHA联合治疗，血糖控制无法达标第1阶段 白

9、天OHA睡前胰岛素（胰岛素补充治疗）血糖控制无法达标第2阶段 每天二次胰岛素（胰岛素替代治疗）血糖控制无法达标第3阶段 每天多次胰岛素（MDI）或胰岛素泵治疗,33,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应症:在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者补充治疗的方法:维持原OHA治疗方案，加用基础胰岛素 一天任何时间加来得时一天一次，10u/天 或睡前(22:00)加NPH(H)，0.1u-0.2u/kg,34,24h内都有内源性胰岛素分泌相对恒定的胰岛素，没有峰值在非糖尿病的健康人中，其分泌曲线可以预计,Bolli GB et al.

10、Diabetologia.1999;42:1151-1167.,正常胰腺分泌基础胰岛素的特点,35,理想的基础胰岛素,现有的中效和长效胰岛素：吸收变化大血浆胰岛素谱不理想，有不希望出现的峰值空腹血糖很高夜间低血糖理想的基础胰岛素具有以下特点：矩形作用谱，如无峰值，长效作用重复性好药效学与胰岛素泵相似,36,皮下注射后的时间（小时）,=观察期终点,葡萄糖输注率,(mg/kg/min),Adapted from Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.,30,0,1,2,3,4,5,6,0,20,10

11、,来得时(n=20),NPH(n=20),有效降低A1c，治疗达标7%低血糖发生率更低 平稳吸收，无峰值 一天注射一次，24小时有效 注射时间灵活、方便,注射后提供平稳、无峰值，维持24小时的作用，模拟生理性基础胰岛素的分泌,来得时唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素,37,来得时由重组DNA技术合成,38,来得时缓慢释放的机制,皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚体缓慢释放 作用时间持久,39,有效降低糖化血红蛋白平稳吸收，无峰值每天注射一次，维持24小时低血糖发生率更低注射时间灵活、方便,来得时 的特点,40,患者OADs治疗血糖控制不佳 HbA1c 7.5%-10%,继续 OADs+

12、睡前NPH 胰岛素(n=389),继续 OADs+睡前来得时(n=367),24-周 治疗,NPH=中性鱼精蛋白锌胰岛素;FPG=空腹血糖;OAD=口服降糖药.Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.,2型糖尿病治疗达标研究,41,来得时NPH(n=367)(n=389),性别,%男/女55/4556/44年龄,yrs5556病程,yrs8.49.0BMI,kg/m232.532.2FPG,mg/dL(mmoL/L)198(11.0)194(10.8)A1C,%8.618.56既往治疗,%SU+MET7174SU only1110MET o

13、nly87SU+TZD65MET+TZD33TZD only11,MET,metformin;SU,sulfonylurea;TZD,thiazolidinedione.,基线时人口学资料,Adapted from Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.Used with permission.,两组无明显差别,42,*连续监测前2天的血糖；如果在上一周中的任何时间出现血浆葡萄糖72 mg/dL(4.0 mmol/L)，则不增加剂量。如果自我监测的血浆葡萄糖56 mg/dL(3.1 mmol/L)或有严重低血糖的发生，则剂量减少2-4 I

14、U/天.Adapted,with permission,from Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.,治疗达标研究：剂量调整方案,睡前基础胰岛素以10IU起始，每周调整一次,治疗目标FPG100 mg/dL（5.6 mmol/L）,43,来得时组更多的患者“治疗成功”,来得时组比NPH组多25%的患者实现“A1C7%同时没有夜间低血糖”的目标,20,25,30,35,患者(%),意向治疗分析.PG=血浆葡萄糖；NPH=中性鱼精蛋白锌.Adapted from Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3

15、080-3086.,来得时,NPH,44,来得时比NPH更有效地降低A1C,1%lower A1C,相同的低血糖发生率（3次/患者-年;每4个月发生1次）来得时比NPH降A1c幅度多1%，实现治疗达标A1c7%,5.0,5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,来得时,NPH,平均 A1C(%),6.5%,7.5%,Riddle M et al.Presented at:American Association of Clinical Endocrinologists 13th Annual Meeting and Clinical Congress;April 28-May 2,200

16、4;Boston,Mass.,45,2型糖尿病治疗达标研究,来得时：更好的血糖控制，更低的低血糖发生率达到A1c 7%的目标且没有发生有记录的夜间低血糖的患者，来得时组比NPH组多25%积极调整来得时剂量，实现A1c7%的目标；在相同低血糖发生率的情况下，来得时比NPH能更有效地降低A1c每天一次来得时口服药这一方案既简单、方便，又能降低对低血糖的担心，有助于减少早期有效使用胰岛素的障碍,Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.,46,胰岛素替代治疗,替代治疗的适应症:外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代。针对应用替代治疗血糖控制仍无法达标

17、的患者。替代治疗的方法:基础胰岛素-来得时加三次短效（或超短效）。,47,模拟生理胰岛素的分泌基础胰岛素餐时胰岛素概念,48,餐前赖脯胰岛素+每天四次NPH胰岛素的患者平均HbA1c 7.1%,继续使用餐前赖脯胰岛素+每天四次NPH胰岛素,继续使用餐前赖脯胰岛素+睡前来得时,治疗52周,FBG目标：115-130 mg/dL(6.4-7.2 mmol/L)餐后2小时血糖：145-165 mg/dL(8.0-9.2 mmol/L),NPH=中性鱼精蛋白锌;FBG=空腹血糖；FPG=空腹血浆葡萄糖Porcellati F et al.Diabet Med.2004；21:1213-20.,1型糖尿

18、病中每天一次来得时 加赖脯胰岛素与每天四次NPH加赖脯胰岛素的比较,49,来得时：更有效地推动治疗达标A1C7%,7.1,6.7,2,4,6,8,10,来得时组,NPH组,A1C,%,基线,终点,一年后的结果,7.1,7.1,P0.05,Porcellati F et al.Diabet Med.2004；21:1213-20.,50,全天血糖的控制：来得时组优于每天4次NPH组,*P0.05 for 3.00 h blood glucose.Mean daily glucose was lower with glargine(P0.05).NPH=neutral protamine Hage

19、dorn.Porcellati F et al.Diabet Med.2004；21:1213-20.,NPH qid+赖脯胰岛素(n=60;T1DM),来得时+赖脯胰岛素(n=61;T1DM),BreakfastLunchDinner Bedtime,平均血糖(mmol/L),平均血糖(mg/dL),BeforeAfterBeforeAfterBeforeAfter 3.00 h,6,7,8,9,120,130,140,150,160,170,进餐,注射胰岛素,Time of day,*,51,两组均无严重低血糖发生 来得时组血糖72 mg/dl的低血糖更少,来得时低血糖发生更少,0,4,8

20、,12,14,次数/患者-月,NPH,2,6,10,0,1.0,2.0,3.0,3.5,次数/患者-月,来得时,NPH,0.5,1.5,2.5,p 0.05,低血糖,夜间低血糖,1型糖尿病,NPH=中性鱼精蛋白锌,来得时,Porcellati F et al.Diabet Med.2004；21:1213-20.,52,结论,与每天四次NPH相比，晚餐时注射来得时加餐时赖脯胰岛素：在1年当中治疗的第二个月开始，来得时就能更好地控制血糖，A1C治疗达标7%低血糖更少，更安全在1型糖尿病的强化治疗中，联合餐时赖脯胰岛素，每天一次来得时更适合作为基础胰岛素治疗,Riddle M et al.Diab

21、etes Care.2003;26:3080-3086.,53,胰岛素在2型糖尿病的全过程中都起着作用,糖尿病是一种进行性发展的疾病口服降糖药的疗效不能持久 口服治疗的基础上加用胰岛素有助于恢复最佳的血糖控制降低胰岛素抵抗提高-细胞功能缩短高血糖的时间 减少慢性并发症,54,糖尿病病人血糖控制目标：,55,每天必做之事,血糖监测检查足部遵照饮食、运动计划保护牙齿和皮肤按照医生的指导用药,56,为什么要测血糖,较尿糖测试更准确更简捷地防止高、低血糖记录日常的血糖值的变化情况有助于制定最佳治疗指标有助于及时调整治疗程序控制空腹及餐后血糖达标，减少、减缓糖尿病并发症,57,每次就诊必做之事,带上血糖记录簿每三个月测一次HbA1c检查足部、尿常规量血压,58,每年必做之事,作1次全面的眼科检查验2次血脂检查2-3次尿微量白蛋白作1次全面的足部检查,