临床病例讨论心源休克.PPT

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1、临 床 病 例 讨 论心源性休克,北京协和医院心内科 严晓伟,病历特点：1、患者，男性58岁，因发作性心前区闷痛10天，加重伴气短、不能平卧8小时就诊2、92年至入院10天前，症状偶发，诱因明确，病情稳定3、近10天发作频繁、程度剧烈、持续时间延长，含服硝酸甘油效果不佳4、入院前8小时症状加剧，并出现呼吸困难、青紫、冷汗、不能平卧5、冠心病、心肌梗死家族史,病历特点（续）：6、PE：烦躁、紫绀、四肢凉、端坐。BP：60/0 mmHg，心率136次/分。颈静脉稍充盈，双中下肺中水泡音。律齐，心音低钝，心尖部舒张期奔马律7、心电图：窦速，ST I，aVL，V16弓背向上抬高与T波形成单项曲线8、胸

2、片：心影增大，双肺对称性阴影，为肺泡渗出性病变，考虑急性肺水肿可能性大9、血气：PH7.156，PO2 58.7mmHg，PCO2 29.8 mmHg，BE-15.8mmol/L,诊 断？,心 源 性 休 克,拟诊：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死心源性休克,治 疗？,心 源 性 休 克,急诊室处理：1、心电、血压、血氧监测2、高流量吸氧3、西地兰 0.2mg 稀释后静脉慢推4、多巴胺 16g/kg/min iv 泵入5、硝普钠 10g/min iv 泵入6、多巴酚丁胺 10g/kg/min 泵入7、r-SK 150万u 静脉滴入,心 源 性 休 克,处理后患者症状改善不明

3、显PE：仍烦躁、紫绀、四肢凉、端坐。BP：70/40 mmHg，心率142次/分。颈静脉稍充盈，双中下肺中水泡音。心音低钝，心尖部舒张期奔马律,进一步处理？,心 源 性 休 克,置入Swan-Ganz导管行血液动力学监测目的：1、通过测定PCWP了解LVEDP，以获得最适前负荷2、计算出肺和体循环阻力，指导扩血管药物应用3、计算心输出量和心指数,心 源 性 休 克,压力监测：（单位：mmHg）1、右心房压：正常平均压262、右心室压：收缩压：2030；舒张压：05；舒张末压：26 3、肺动脉压：收缩压：2030；舒张末压：812；平均压：1020 4、肺毛细血管嵌顿压：反映左心房压力。平均41

4、2,心 源 性 休 克,心指数：CICO/BSA（L/min/m2）2.64.2 L/min/m2肺血管阻力：（MPAPMLAP）80/CO130 dynes-sec-cm-5 体循环阻力：（MABPMRAP）80/CO1700 dynes-sec-cm-5,心 源 性 休 克,患者血液动力学监测：RAP：24mmHg;PCWP:22 mmHg;CO:3.5L/min(CI:1.89),心 源 性 休 克,CI,PCWP,18 mmHg,2.2L/min/m2,I,II,III,IV,心 源 性 休 克,增加硝普钠剂量速尿,心 源 性 休 克,患者血液动力学监测：RAP：20mmHg;PCWP

5、:22 mmHg;CO:3.1L/min(CI:1.68),心 源 性 休 克,I A B P？,心 源 性 休 克,处理后患者心悸、气短稍改善PE：稍安静、紫绀减轻、四肢凉、端坐。BP：70/86 mmHg，心率112次/分。颈静脉稍充盈，双中下肺中水泡音。心音低钝，心尖部舒张期奔马律,心 源 性 休 克,血液动力学监测：RAP：15 mmHg;PCWP:16 mmHg;CO:4.0L/min(CI:2.16),冠造PTCA？,心 源 性 休 克,心 源 性 休 克,处理后患者心悸、气短明显改善PE：安静入睡、四肢转温。BP：120/78 mmHg，心率102次/分。颈静脉不充盈，双下肺少量水泡音。ECG：各导联ST段降至等电位线,