临床科研设计-病因学、预后研究设计.ppt

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1、临床科研设计（7）病因、预后研究设计,疾病,病因危险因素,结局,病因研究,预后研究,病因研究设计,病因的概念病因研究的步骤评价因果联系的标准病因研究分析方法,是指外界客观存在的生物的、物理的、化学的、社会的等有害因素，或人体本身的心理以及遗传的缺陷，当其作用于人体，可以引起致病效应者，称之为病因，或致病因素。疾病的发生是一个相当复杂的过程，不仅取决于是否存在致病因素，还取决于机体的病理生理状况和免疫防卫机制。,病因的概念,病因的致病效应,单因单果20世纪前，传染病流行猖獗，病因学研究局限于描述性研究，大多数人认为疾病是由单一、特异的因素引起。单因多果吸烟引起慢性支气管炎、肺癌、冠心病从某病因的

2、多效应来看是正确的。,多因单果高血压、高脂血症、肥胖、糖耐量异常、高胰岛素血症与吸烟引起急性心肌梗死。多因多果高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟和饮酒引起脑血栓、心肌梗死、大肠癌和乳腺癌。,病因的致病效应,病因的分类,直接病因：只有该病原体入侵人体，才能引起疾病，称之为直接病因 结核菌与结核病 HIV与爱滋病间接病因：与发病有关的间接因素，它们的存在，能促进发病 居住条件差、营养不良、社会经济环境恶劣、心理精神刺激等,危险因素,某些疾病（如：发病率低的、潜伏期长的、危险性小的、多病因的）单从临床个体入手来研究病因十分困难，需从临床个体扩大到相应群体，从宏观方面来研究病因，于是提出危险因素的概念。危险

3、因素是指在一群体中，由于某一因素的存在，使有关疾病的发病率增高，而当其被消除后，可使该病的发病率下降，这种与发病率增高有关的因素，称之为危险因素。,致病因素网,多个危险因素在个体内并存，就有可能发生交互作用，从而使发病率大大的增高，这些危险因素就形成了所谓的致病因素网。,不良反应本质上也属于病因研究,任何一种干预措施，包括手术和药物，都可能引起严重程度不等的不良反应，最常见的为药物不良反应。不良反应的实质是因果关系。“因”是指临床医师在疾病预防、诊断和治疗过程中采用的各种措施和方法，如诊断技术、手术和药物等。“果”指严重程度不等的不良反应。所以，不良反应的研究方法与病因研究方法一致。,病因学研

4、究设计,病因的概念病因研究的步骤评价因果联系的标准病因研究分析方法,病因研究的步骤 1、观察现象 2、提出假设 3、验证假设 4、导出结论,1、观察现象,应用描述性研究观察疾病在人群中发生发展的特点、规律以及与疾病发生可能有关的因素，为进一步深入研究提供线索。现况调查历史回顾性调查观察临床特殊病例特点疾病监测生态学现象,2、建立假设,A求同法B求异法C共变法D排除法E类推法,A求同法 如果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况中均有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。,放射科医生铀矿工人孕期接受X线辐射的婴儿,白血病的高发人群,共同点：放射线,B求异法 如果两组人群发病率

5、有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则该因素很可能是病因。如，察布查尔疾病 锡伯族，维吾尔族和哈萨克族 发病 均不发病 不同点：饮食习惯不同,晒干的发酵馒头“米送乎乎”中存在的肉毒杆菌,C共变法当某个因素出现的频度或强度发生变化时，该病发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是该病的病因。如温州散发性脑炎的调查表明，这种散发性脑炎的发生率与该地咪唑类驱虫药驱虫净(TMS)的销售情况一致。因而提出这种驱虫药可能与这种脑炎有关。,D排除法 采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中，排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助于形成病因假设。,E类推法 当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相

6、似时，则这两种可能有共同的病因。如克汀病与地方性甲状腺肿分布一致，从而推测该病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布与黄热病的分布相一致，因而推测Burkitt淋巴瘤可能也是一种由埃及伊蚊传播的病毒性疾病。,3、验证病因假设,病例对照研究队列研究实验性研究,4、导出结论,根据验证假设过程所得结论，运用综合分析方法，说明所提出的假设病因是否为真正的病因。,病因研究的步骤,分析性研究,描述性研究,病因推断,验证病因假设,提出病因线索形成病因假设,推断暴露和疾病之间的因果关系,队列研究,RCT,病例对照研究,横断面研究,纵向研究,疾病监测,生态学研究,1队列研究,队列研究（Cohor

7、t study）是将人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同亚组，追踪其各自结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。【论证强度】队列研究作为随机对照试验不可行时的替代方案，在确定因果关系时论证强度较佳且可行性较好，但其确定因果关系的论证强度弱于随机对照试验。【队列研究与RCT区别】队列研究与随机对照研究对象的暴露与否不是随机分配形成，而是由被观察人群或医师自行决定或自然形成。,研究对象,对照组,暴露组,a,b,c,d,now,future,图 队列研究原理示意图,【前瞻性队列研究】在自然状态下进行观察，暴露因素自然存在于人

8、群中，研究者无法主动控制，暴露人群与对照人群比较暴露因素相关结局的重要特征，结果的真实性相对低。【研究设计】暴露组服用苯二氮卓类药物的老年女性对照组没有服用该类药物的老年女性结局：随访后，确定两组发生骨折危险度。【研究设计特征】老年女性是否服用该类药物，是自然形成的，不是研究者特意安排决定的。,【注意事项】1）两个队列基线特征，并评价其可比性；2）统计学方法调整已知的混杂因素；3）预测未知重要预后因素,2病例对照研究,病例对照研究（case-control study）亦称回顾性研究，是比较患某病者与未患某病的对照者暴露于某可能危险因素的百分比差异，分析这些因素是否与该病存在联系,是分析流行病

9、学方法中最基本的、最重要的研究类型之一。病例对照研究是一种回顾性研究方法，是对出现某种不良反应的病例与没有出现某种不良反应的病例，回顾性调查过去或最近有无接受某诊治干预措施的历史，然后比较两组的暴露情况。【适用范围】罕见病和潜伏期长疾病研究，其时间短，省钱省力，对患者无害，可以较容易地同时探索多种暴露因素和研究结局之间可能的关系，被广泛用于不良反应研究。,【实例】孕妇服用雌激素与多年后所产女儿发生阴道腺癌关系的研究。随机对照试验或前瞻性的队列研究证实此因果关系，则至少需要20年。若疾病发生率很低，实施随机对照试验或队列研究将需要成千上万的患者参加试验【病例对照研究实施】病例组：阴道腺癌的女性对

10、照组：未出现该病的女性回顾性调查其母亲在妊娠期间雌激素的暴露情况。研究结果：雌激素和阴道腺癌之间存在较强的联系(P0.001)，而且此联系不大可能是机会偶然造成。此研究纳入40名患病妇女则证实此结论，且研究持续时间很短。,【偏倚风险】病例对照研究受混杂因素的潜在影响比队列研究更大。【原因】从医院选择病人，有暴露经历的病人比没有暴露经历的病人入院率更高，结局和暴露之间的关系将被扭曲。【结论】对照组选择不当会导致假关联，因此对可疑危险因素，对照组应该与病例组要有相同的暴露机会。,病因学研究设计,病因的概念病因研究的步骤评价因果联系的标准病因研究分析方法,评价因果联系的标准,1、联系强度2、联系的时

11、间性3、联系的特异性4、联系的一致性5、剂量-反应关系6、分布的一致性 7、实验证据8、联系的合理性,1、联系强度,联系强度以RR值或OR值来测量。一般而言，关联的强度越大，该关联存在因果关系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR3或RR0.3时，则暴露因素与疾病的联系就不大可能完全由偏倚所致；若RR10或RR0.1，则暴露因素与疾病的联系就由偏倚所致的可能极小。,2、联系的时间性,关联的时间性 有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素应出现在前，发病、死亡在后，这是因果关系推断成立的惟一必要条件。,35,3、联系的特异性,如果某因素仅与某病有关，这种因素与疾病的特异

12、关系称联系的特异性。这种情况在传染病与职业病中比较明显。联系的特异性所包含的另一个意思是某因素与某病的联系只是引起该病某些型别的高发或是在特定时间的暴露才导致疾病发生。例如：吸烟只引起肺癌中的支气管鳞状上皮细胞癌，而与肺部腺癌无关联,4、联系的一致性,某因素与某病的关联在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复研究，或应用不同的设计方案均得到一致结果，这在确定因果关系上是非常重要的，因为所有研究得出同样错误的可能性极小。吸烟与肺癌的关联，不同国家的研究人员在29次病例对照研究中28次获得吸烟是肺癌重要危险因素的一致结论，在7次著名的队列研究中均得出同样的一致结论。,5、剂量-反应关系,如果所研究

13、的因素可以定量，随着该因素量的变化人群中某病发生的频率也相应变化，则称该因素与疾病间存在剂量-反应关系。例如：每日平均吸烟量越大，肺癌的发生概率也就越大，且戒烟时间越长，死于肺癌的概率越小。,6、分布的一致性,所研究疾病的时间、地区分布应与假设病因的分布基本一致，才可能是因果联系。否则，因果联系不成立。例如：传播疟疾的按蚊地区分布与疟疾患者的地区分布基本一致。,7、实验证据,实验证据，即观察到的两事件之间的联系可得到实验流行病学或实验室研究的支持。（1）存在实验室证据支持。例如：病例对照研究发现进食霉变花生与肝癌存在关联。同时在实验室研究中从霉变花生分离到黄曲霉毒素B1，而实验室研究表明黄曲霉

14、毒素B1具有强致癌性。这就有助于论证食霉变花生与肝癌发病的因果关系。（2）对某可疑因素干预后研究疾病的发病率下降。例如：戒烟后肺癌死亡率下降。高血压病人减少食盐摄入量（每天少于5克）后，血压就下降，恢复平时摄入量（每天大于10克），血压值又回升。,8、联系的合理性,关联的合理性，即医学上言之有理，对于关联的解释与理论知识不矛盾，该关联与疾病的自然史、生物学、实验室发现、作用机制等其它理论知识或证据相符，则为因果关系的可能性就大一些。例如：病例对照研究发现吸烟与肺癌存在强联系。由于曾经在香烟的烟或焦油里证实有苯并芘、砷及一氧化碳等多种化学致癌物，因此，吸烟致肺癌是言之有理的。,病因学研究设计,病

15、因的概念病因研究的步骤评价因果联系的标准病因研究分析方法,Logistic回归分析是病因学研究最主要的统计方法，可适用于病例对照研究和队列研究设计。Logistic回归只关心RR（OR）值及其95%可信区间，而并不关心具体的回归方程。,有什么样的设计，就会对应什么样的数据分析需要做什么样的分析，必须提前做好相应的设计,【例1】为了探讨冠心病发生的有关危险因素，对26例冠心病病人和28例对照者进行病例-对照研究，各因素的说明及资料如下，试用logistic逐步回归分析方法筛选危险因素。,。,SPSS软件操作,第1步：定义变量,第2步：输入原始数据,第3步：logistic回归分析（1）,选择分析

16、 回归 二元logistic,第3步：logistic回归分析（2）,将x1-8和y分别移入协变量和因变量,第3步：logistic回归分析（3）,设置选项勾上exp（B）的95CI。,第3步：logistic回归分析（4）,结果解读：给出入选各因素的OR（95%CI）及相应的p值。,预后研究设计,预后研究的概念预后研究的方法生存分析方法预后的评分方法,疾病预后问题,医生无时无刻不在考虑病人、家属十分关心,1.病人或家属提出的预后问题,病情是否严重？能否避免急性期死亡？能活多少年？会猝死吗？会发生再梗塞吗？会发生心衰吗？生活质量会受到什么影响？,急性心梗,2.医生考虑的预后问题,男性、40岁、

17、无症状单纯性房颤,发生脑栓塞、心衰的可能性多大？,需要预防性抗血栓治疗吗？,何时抗血栓治疗预后最好？,疾病预后,是指在疾病发生后，对该病未来的发展过程和不同结局（治愈、复发、恶化、并发症发生、伤残、死亡等）做出的事先估计。,疾病预后包括四方面问题,疾病会发生什么样的结果？（定性）发生不良结果的可能性有多大？（定量）什么时间会发生？（定时）受哪些因素影响？,预后因素指影响疾病结局的因素；当患者具有这些因素时，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。,预后因素,影响预后的因素,患者本身：年龄、性别、营养、体质、免疫功能、心理状况、依从性等；疾病特点：性质、病程、临床类型、病变程度 合并症

18、、被诊断和治疗的时间等；外 环 境：医疗干预效果、医院内感染、医疗卫生 条件、社会经济水平、社会保障体系、家庭因素等。,危险因素：作用于健康人增加其患病危险的因素。预后因素:影响疾病结局的因素。,预后因素与危险因素的区别,危险因素与预后因素的关系,某因素是某疾病的危险因素，而与该疾病的预后关系不大。例：吸烟是肺癌的危险因素，但与其预后无关。,某因素只是某疾病的预后因素，而与该疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。例：急性心梗预后与梗死部位、低血压、是否合并心律失常有关，而这些因素与心肌梗死的发生无关。,危险因素与预后因素的关系,某些因素对危险和预后有相似作用，即可能是某种疾病的危险因素，又可能

19、与该疾病的预后有关。例：中年男性较女性更易患冠状血管疾病，如果男女都患该病，男性更容易死亡。两性患急性心肌梗死的危险和心梗死亡的危险都随年龄而增加。,危险因素与预后因素的关系,疾病预后研究设计,疾病预后研究的概念疾病预后研究的方法生存分析方法疾病预后的评分方法,疾病预后研究设计,纵向研究（单组）队列研究病例对照研究随机对照试验（从另一个角度看干预试验）,预后研究的内容,1.研究预后因素目的：识别疾病预后因素，便于干预.方法：同危险因素研究回顾性临床资料分析 病例对照研究 前瞻性队列研究分析方法：单因素 多因素分析logistic回归分析 生存资料的cox回归,Cox回归分析的应用实例,治疗方式

20、（x4）：相对危险度为5.820，说明传统的治疗方式和新的治疗方式相比，病人死亡的风险为5.820倍，相对危险度的95%的可信区间为1.98917.031；淋巴结是否转移（x5）的RR值的含义与治疗方式相同。,描述疾病的治愈率、病死率、致残率、缓解率、复发率、生存率、生存分析队列研究,2.预后的评定纵向性设计,疾病预后的评定指标,病死率：用于病程短易于死亡的疾病；治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾病；缓解率：用于疾病治疗后进入临床消失期；复发率：疾病缓解或痊愈后又重新发作；致残率：发生肢体或器官功能丧失；生存率：用于长病程致死性疾病5年存活率从病程某时点起存活5年病人的比例。中位生存时间等,疾

21、病预后研究设计,疾病预后研究的概念疾病预后研究的方法生存分析方法疾病预后的评分方法,在医学研究中，常常用追踪的方式来研究事物发展的规律。如：了解某药物的疗效，了解手术的存活时间，了解某医疗仪器设备使用寿命等等。,生存资料的特点,(1)包含有结局和时间两个方面的信息。(2)结局资料一般为二分类资料，即结局是两对立相互排斥的事件，如生存与死亡、有效与无效等。(3)生存资料一般需经过前瞻性随访观察才能获得，随访往往从某统一的时点开始，到某规定的时点结束，所以生存资料有时也称为随访资料。(4)由于失访等原因使一些研究对象的生存时间难判断，导致部分生存时间数据不完整。,生存资料的数据类型,按观察对象生存

22、时间的完整性可分为两种类型。(1)完全数据：指观察起点到发生结局事件的时间明确、完整的资料，即具有明确完整生存时间的数据。(2)截尾数据：指由于其他因素(非研究因素)导致观察对象的生存时间难以明确判断，这种生存时间数据称为截尾数据。也称为截尾值、删失值或终检值。不论截尾数据的产生原因为何，截尾生存时间的计算均为观察起点至截尾点所经历的时间，而且一般情况下其准确的生存时间要长于截尾时间，常在此类数据的右上角标记“+”。,生存分析基本概念,起始事件是反映生存时间起始特征的事件，如疾病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等。在生存分析随访研究过程中，一部分研究对象可观察到死亡，可以得到准确的生存时间，它

23、提供的信息是完全；这种事件称为失效事件，也称之为死亡事件、终点事件。,生存时间（survival time)是指任何两个有联系事件之间的时间间隔，常用t表示。狭义的生存时间指患某疾病的病人从发病到死亡所经历的时间跨度，广义的生存时间定义为从某种起始事件到终点事件所经历的时间跨度。,如：急性白血病病人从治疗开始到复发为止之间的缓解期，冠心病病人两次发作之间的时间间隔，戒烟开始到重新吸烟之间的时间间隔，接触危险因素到发病的时间间隔等。生存分析中最基本的问题就是计算生存时间，要明确规定事件的起点、终点及时间的测度单位，否则就无法分析比较。,中位生存时间是指寿命中位数，表示有且只有50%的观察对象还可

24、以活这么长时间。由于截尾数据的存在，中位生存期的计算不同于普通的中位数，它可以利用生存函数公式或生存曲线图，令生存率为50%时，推算出生存时间。,生存函数生存概率又称为生存率或生存函数，它表示一个病人的生存时间长于时间t的概率，用S(t)表示。以时间t为横坐标，S(t)为纵坐标所作的曲线称为生存率曲线,它是一条下降的曲线，下降的坡度越陡，表示生存率越低或生存时间越短，其斜率表示死亡速率。,死亡函数表示死亡速率的大小。如以t为横坐，f(t)为纵坐标作出的曲线称为密度曲线，由曲线上可看出不同时间的死亡速率及死亡高峰时间。纵坐标越大，其死亡速率越高，如曲线呈现单调下降，则死亡速率越来越小，如呈现峰值

25、，则为死亡高峰。,生存分析的主要内容：1.描述生存过程（估计生存函数）2.比较生存过程（比较生存函数）3.影响生存时间的因素分析,SPSS中的菜单位置,生存率的估计方法有参数法和非参数法。常用非参数法，非参数法主要有二个，即乘积极限法与寿命表法。乘积极限法，又称Kaplan-Meier法，主要用于观察例数较少（n50）而未分组的生存资料；寿命表法适用于观察例数较多而分组的资料，不同的分组寿命表法的计算结果亦会不同，当分组资料中每一个分组区间中最多只有 1个观察值时，寿命表法的计算结果与乘积极限法完全相同。,描述生存过程,乘积极限法：Kaplan-Meier寿命表法：寿命表因素分析：Cox回归,

26、【例2】某治疗方案治疗晚期肝癌患者7例，随访时间（月）记录如下。试分析其生存过程。,SPSS软件操作,第一步：建立变量。,第二步：输入原始数据,第三步：生存分析（1）,第三步：生存分析（2）,第三步：生存分析（3）,第四步：结果解读（1）,结果解读：生存表基本描述,第四步：结果解读（2）,结果解读：生存表统计描述 中位生存时间及95%CI,第四步：结果解读（3）,结果解读：生存函数图,生存曲线的比较,对数秩检验：其基本思想是，在假定无效假设（两总体生存曲线相同）成立的前提下，可根据不同日期两种处理的期初人数和死亡人数，计算各种处理在各个时期的理论死亡数。若无效假设成立，则实际死亡数与理论死亡数

27、不会相差太大。,【例3】某医生将20例某恶性肿瘤患者随机分为两组，一组采用纯中药治疗（甲组），另一组采用中西医结合治疗（乙组），观察终点为复发或转移，从缓解出院日开始随访。试分析两种治疗方案的效果有无差别？,SPSS软件操作,第一步：建立变量。,第二步：输入原始数据,第四步：生存分析（1）,第四步：生存分析（2）,第三步：生存分析（3）,Log-rank,第三步：生存分析（4）,第四步：结果解读（1）,结果解读：基本描述,第四步：结果解读（2）,第四步：结果解读（3）,结果解读：生存表统计描述 中位生存时间及95%CI,第四步：结果解读（4）,结果解读：组间比较的Log Rank 检验,第四步

28、：结果解读（5）,结果解读：生存曲线,COX比例风险回归模型,在医学研究中，观察对象生存时间往往受多种因素的影响，如胃癌手术后的生存时间，除了与治疗方案有关外，还可能与患者年龄、体质、病情轻重、病理类型、用药等情况有关。统计学上将这些因素称为协变量。由于生存时间资料常存在截尾值，生存时间t往往不能满足正态分布和方差齐性的要求，一般不适宜用参数方法(如多元线性回归等)来分析生存时间与各协变量之间的关系。为解决这类问题，英国生物统计学家 D.R Cox 于 1972 年提出比例风险回归模型用于分析带有协变量的生存时间资料。,【例4】50例某恶性肿瘤的生存时间及有关预后因素资料如表。X1为患者年龄、

29、X2为病理类型（0=低分化，1=高分化），X3为有无淋巴结浸润（0=无，1=有），X4为缓解出院后的巩固治疗（0=无，1=有），T为患者的生存时间，S为患者的随访结局（0=截尾，1=死亡）。试进行生存分析。,SPSS软件操作,第一步：建立变量。,第二步：输入原始数据,第三步：生存分析（1）,第三步：生存分析（2）,第三步：生存分析（3）,第三步：生存分析（4）,第四步：结果解读（1）,结果解读：有意义的因素，相对危险度RR及其95%CI。,X3为有无淋巴结浸润（0=无，1=有），RR1,危险因素X4为缓解出院后的巩固治疗（0=无，1=有），RR1,保护因素,第四步：结果解读（2）,结果解读：生

30、存函数，具体到个案的生存函数估计值。,PH（比例风险）假定判断,满足前提条件才可以进行Cox回归是否满足前提条件，看以因素为分类依据的生存曲线是否不交叉，若有交叉则表示不满足前提条件,第五步：PH假定判断（1）,第五步：PH假定判断（2）,第六步：结果解读（1）,第六步：结果解读（2）,同理将X3改为X4,重复相同的步骤,第五步：PH（比例风险）假定判断（1）,第五步：PH假定判断（2）,第六步：结果解读（3）,第六步：结果解读（4）,疾病预后研究设计,疾病预后研究的概念疾病预后研究的方法生存分析方法疾病预后的评分方法,现代医学的发展，特别是各种复杂的现代化的诊疗技术不断进入医学领域，使临床医

31、学发生了革命性变化，这些变化的结果不但要求对疾病能够准确及时的诊断，很好的进行救治，而且也要求医生对疾病的预后发展给予准确的预测。除了根据已有的经验，疾病预后评分也是一个重要的方面。,疾病评分系统是预后预测的重要工具。常用的评分系统可被分为两大类，即疾病特异性和疾病非特异性评分系统。疾病特异性评分是指针对某一种疾病的严重程度或预后的评分方法。疾病非特异性评分系统是指可以对任何原因所致的危重状态的预后进行综合性评估的评分系统。,如烧伤指数（B1）创伤评分（TB）损伤严重程度评分系统（ISS）格拉斯哥昏迷评分（GCS）急性心肌梗塞评分(Forrester s classification)急性胰腺

32、炎评分（Ransons criteria）肝脏疾病评分（Childs-Turcotte classification）另外如急性呼吸衰竭，成人呼吸窘迫综合征（ARDS），急性肾功衰，获得性免疫缺乏综合征，休克，缺血性昏迷，多脏器功能衰竭也有区分其危险程度的非正式方法应用。这些不同的各种各样的预后方案以不同形式发展，并且不同程度地被接受。,特异性,疾病预后参数使用,为了预测患者住院后的预后结果，在预后评分系统内使用各种变异参数作为预测疾病预后指标。这些变异参数采集于疾病发展的特定过程中或在某一特点内的表现与其预后结果密切相关，所有的变异参数尽可能的无偏差。为了避免周期性的原因，预测使用的变异参数必须做到不是结果的一部分。,Glasgow昏迷评分（GCS）,项目评分睁眼反应：正常4 对语言有反应3 对刺痛有反应2 无反应 1肢体运动：正常6 对刺痛有反应5 无目的运动4 屈曲运动3 伸直运动2 无反应1意识：正常 5 混乱4 躁动 3 嗜睡2 昏迷1,疾病预后评分的研究,自创预后评分系统，结合ROC分析预后的估计，与实际结局率的比较,谢 谢！,