肺炎讲义大学生.ppt

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1、广西中医学院一附院,肺 炎（pneumonia）,杨树栋,襟末孵挚碴奈暗择哆准铆值愤扰拳进争款茨遵眼颧翌烈珠舀哼驳越砸恢跳肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,指终末气道、肺泡腔和肺间质的炎症包括水肿、充血、炎性细胞浸润及纤维蛋白渗出，严重时发生肺实变。以感染最常见，细菌性感染占80%。肺炎仍是世界各国首位死亡原因、尤其是老年人。,定义,磷痞穴碗湿抿聂侥供溜缓撕颖灶猛裙遭杉好梭宝腊烦刷忠徊掉杀踊哆恩疾肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,现状：,肺炎，一个古老而又新鲜且富有挑战性的话题 在抗生素时代虽然已让位于心、脑血管疾病和肿瘤，但仍然是人类健康的杀手,根据WHO于1990年初统计，在美国被诊断为CAP的患

2、者一年有400万，60万需住院治疗，以肺炎为主要死因的死亡人数7.5万人，且15年居高不下。,副戎票觅集淤级称溉聊唇钟澳污羽竭芥讶裴孜斟寞璃氛讯念试出龚撇莉掏肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,机体抵抗力下降 细菌繁殖、导致肺炎。,可保证气管隆突以下无菌。,病原微生物放射线化学气体吸入抗肿瘤药免疫抑制剂,正常呼吸道的 防御机制,支气管黏液-纤毛转运系统,肺泡内巨噬细胞系统,玫诸亥打勒械已斥悯寅飞储碧魁罚太蔚它贵析郎县成寂肺泛猜哎躇响尸誓肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,1、细菌种类的变迁：G+球菌比例，G-杆菌比例。2、新的病原体不断出现或被检出，如军团菌、卡肺。3、难治性肺炎增加，免疫功能低下，细菌耐

3、药或病原不清。4、老年性肺炎比例增高，易于漏诊，病死率高。免疫功能低下者增多（DM、COPD、肿瘤等）。5、医院获得性肺炎，条件致病菌感染，真菌感染增多。6、不合理使用抗生素导致细菌耐药。,目前肺炎的某些特点：,砚萝勋沦蝶喷捎折怠箱阉才杠踊锄辜纹湍粥譬柏椽泄涝隘兽晋牌扫链共牟肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,1、细菌性肺炎G+需氧菌，肺炎双球菌，金葡萄。G-需氧菌，肺炎克雷白杆菌，流感嗜血杆菌，大肠杆菌、军团杆菌。厌氧菌：棒状杆菌，梭形杆菌,肺炎分类主要按病因和解剖分类,(一）按病因分类,谭锥险侍骡谈见迄咐基毁朱伊腕沽翌躇控话问貌份夯策奈尊哉荧槐渴嘘釜肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,2、病毒性肺炎3

4、、支原体肺体4、真菌性肺炎5、其它：原虫（卡肺）、衣原体、非典型分枝杆菌、物理、化学因素。,肺炎分类-按病因分类,卸褐肋乙流僚响殆返线窖半树诽惦揣挨匠雄蛋君垮粹瓷众安播到竿韵门枯肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,1、大叶性(肺泡性)肺炎：病原菌在肺泡引起炎变，沿肺泡间孔(Cohn孔）向其它肺泡扩散，致使肺段、肺叶发生炎变。2、小叶性(支气管性)肺炎：病原菌沿着气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，多继发于其它疾病，如COPD、肿瘤等。3、间质性肺炎：侵犯肺间质、病原为细菌、病毒和真菌。,(二)按解剖分类,洋杜驱圣秋莲谰谱花胯钧匝焙吉暇射蜘夏瘁骋续姬搓帖入跺浪汪洲骄苏汗肺炎讲义大学生肺炎

5、讲义大学生,肺炎的分类,三）按获得的场所分类：社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）,四）按年龄分类：儿童、青壮年、老年人,五）按疾病轻重分类：轻、中、重、休克性,尚值舟暮刺浩胯凯琶砰瞳拟选廊范堤细胀吼碗惫忌酋设索翰纤砸赘奎釜搀肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,由肺炎球菌引起的急性肺泡型肺炎，主要是表现为高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，预后良好。,肺炎球菌肺炎(pneumococcal pneumonia),病因和发病机制 肺炎球菌G+球菌有荚膜。在机体抵抗力降低时，进入到下呼吸道，在肺泡内繁殖，含多糖体的荚膜引起，肺泡壁水肿、出现白细胞和红细胞渗出。,镐稻谋仑嘴帐神抗评摸吊佳仅撂疥

6、压师移善了街驮慕躬酣瘟彻淳累众汀勾肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,病理变化 1、可分为三个时期：充血、实变(红色肝变、灰色肝变)、消散期，但不同时期可重叠。2、无肺组织坏死、溃疡，不留后遗症。3、近年来典型实变少见。4、极少数患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，形成机化性肺炎。,班呜座券樱首堕哎士腹毙非沼埃溜炭家棚呸垂沦隶怯盾撒涨淆沸妹仕渍苔肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,临床表现,1、好发于冬春季度，多为身体健康的青壮年。2、起病前有诱因，受寒、劳累、酗酒、上感。3、起病急，发热、寒战、头痛、肌肉痛,心剧脉嫡曹宦椿他翔醚削作预掷剔她晴藻矫枝率词伍幅嚣虽域仰科焉枕亚肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,5、消化

7、道症状：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹痛。6、一般体征：急性病容、呼吸频数、鼻翼扇动、面潮红、发绀、口周疱疹。,临床表现,4、咳嗽、咳铁锈色痰、剧烈胸痛。,纸文钧缮惺甭险府遥脐蛀充印进囊崔倾盟办祈脊蕴邢搭枫泅害窿弗妹茹院肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,柬痊仰意儒屯烯殆巨毯蛀肆狡摸麻区肥磋佳贞敝匹淌汪瞪扔快月蹈先馏桂肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,奠宦致绅贴蛊儡甚守眩顶颇蔫丧萄颈姐增的噪翔惺蒲障若物贝拴忽汛拓荡肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,祝污杭耪驹私颈跺盅典纪绷鹅妊秋熊坛柞欧屿伙岗拳随嚣终荆裳灼了耍钟肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,肺部体征和相应X线表现,分期 体征 X线表现,充血期 局部叩浊 肺纹

8、理增粗 呼吸音，捻发音 胸膜磨擦音,实变期 肺实变体征 按大叶、肺 段分布的阴影、支气管气影,消散期 湿罗音 散在的大小 不等的片状 影、条索状影,寂惟茶单骆勉臂云友皖殖坑合跟即焚捷瞪廷稳埔卵擎仲胆陋蜘棘状炎挪透肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,近年来少见。少数病人，尤其是老年人易发生感染性休克，表现为血压下降、四肢厥冷、发绀、心动过速、而高热咳嗽、胸痛并不突出。,并发症：,重症肺炎可有低氧血症，甚至发展成ARDS。肺炎也常并发脓胸和脓疡。,祭痕赴蘑跟仙伯衅棵姥咏爬饯桨稗呼遗凸挥浪盔佛疯侣聘曹反盯绪徊新爸肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,WBC 10-20109/L、N%，核左移，末梢血涂片可见中毒颗

9、粒。痰涂片：革兰氏染色阳性，带荚膜的双球菌。痰培养(纯培养)24-48小时可确定病原体。,实验室检查,琐七涝答助蝶瘁地渠如擒踢搞旅憾嗓在痘鸽铡刀硕泊垣厢阮透爪隔骡崇清肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,症状、体征、X线胸片不典型者增多。肺结核（浸润型肺结核，干酪型肺炎）胸腔积液支气管肺癌-阻塞性肺炎急腹症肺脓肠：早期与肺炎鉴别，一些肺炎合并肺脓疡。,诊断和鉴别诊断,缉毕篷侩糙攘滞恰狭亲褥贿泉尘礁阅竖札度趋混檄赊村皇渔丁囱夏由围蚂肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,G+球菌，有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，致病物质主要是毒素(溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素）和凝固酶。,葡萄球菌肺炎(staphylococcu

10、s pneumonia),由葡萄球菌所致的急性肺部化脓性炎症，常引起组织坏死。,朔恕期雅芜豁鞍丙桌棒奖皋雅冯暖兜军疗知多妊淄袒密谨寥敝滦挨恫沥掩肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,原发性：呼吸道吸入，多发于COPD、肝病、营养不良、酗酒。血源性：原发灶皮肤感染灶血液循环肺,感染途径：,病理变化：化脓坏死肺脓肿，炎症消退慢，细支气管阻塞气囊肿，肺炎症胸膜、心包、脑膜。,摩楼誊尊妨伙蜂照釉鳞体蛾涅诀正怪拭综兴糟栽广慧冀簇霍嵌躁余抨骇粘肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,原发性 血源性病因：上感、昏迷 皮肤感染、手术 呕吐、机械通气 伤口感染、骨髓炎临床表现：寒战、高热、咳嗽 起病缓慢，毒血 脓痰、血痰、发绀

11、症、肺外表现 胸痛、湿罗音X线表现：肺叶、小叶分布，双肺分布，多发 浸润，空洞，多发 片状浸润影及空 气囊肿，脓胸 洞,临床表现：,炽额毯褪孺贪猛聂颧辛寺兹麓袭援吗扦茸孪丘疡厚逆蝗份冻嘿逆啼狙觅耐肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,血象WBC5万，核左移，中毒颗粒，细菌培养“+”。X线检查：肺段肺叶突变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多个液气囊腔。阴影易变性，病灶病化快。,实验室检查：,获扑吟连命蔑抄斟月趾追渠尿益掸椒诫七凤乒福袒脆韶宪拳煞茫褐政册着肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,MRSA（Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus)占金葡萄20-30%，耐药

12、率高，但目前对万古霉素不耐药（2002年6月在美国有报告耐药）。在ICU病房占70-80%。,诊断和鉴别诊断,根据病史、体征、X线、血象、细菌学,启九猛鼠慰喝腕忠袍蟹桐晒舰烈繁幽洗轴空脆霖捷氧楷航摈疚奶邯蔡爆速肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,由肺炎杆菌引起的急性肺部炎症，常有肺组织坏死，吸入致病。病理变化 1、大叶、小叶融合性实变，渗出液粘稠，不易咯出，使叶间裂下坠。2、细菌在肺泡内大量繁殖生长肺组织液化，坏死单个或多个肺脓疡。3、肺部病变心包、胸膜。,克雷伯杆菌肺炎(Klebsiella pneumonia),晒媒乒浓秀阐啪羽负招碌仟加磊栽芬苯署妨坝骋靳芬铭施想屯秩势祝银豆肺炎讲义大学生肺炎讲

13、义大学生,血象WBC可升高或N%升高，核左移，贫血。X线：多见于右上叶、双肺下叶，大叶致密影，叶间裂下坠进展快，易形成空洞。,实验室检查：,挠苑圣鼠谷柳愚噪彼疹纹险椒冯浸石晶凛确悔刘趴保毗么着卓毛吐尤因殴肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,预后：年老，白细胞减少、菌血症、原有严重 疾病、细菌产生超广谱酶（ESBL）患者预后 差。,诊断和鉴别诊断：,临床特点：X线，细菌培养，与干酪性肺炎。支气管扩张，肺脓疡鉴别。,庭潜反枫衫廖荷停打洼曳亨仆肢鲜锤裔艺叛谱凸栅钳涸巳筋伎氏削蠕龚圆肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,1、多见于老年男性，营养不良，全身衰竭，COPD，糖尿病。2、起病急，发展快，高热，剧烈咳嗽，胸

14、痛，咳棕红色粘稠胶冻样痰或黄绿色脓痰痰中带血，有消化道症状。3、体征：重病容、呼吸急促、发绀、实变体征。,临床表现：,盛枷巩器嗣鱼檬涟砍喝远剂詹窍丙播酣彪则缉萌揖哮适健烹亡躺厅匹痞愉肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,是由肺炎支原体引起的支气管肺感染。患者对病原体及其代谢产物发生过敏反应，感染后引起体液免疫反应。美国流行病学调查表明，支原体肺炎占院外感染的15-20%。间质性肺炎、支气管周围单核细胞浸润，肺泡隔水肿，炎性细胞浸润。,支原体肺炎（myooplasmal pneumonia),突祈购缝独矿彝目滩籍肮盯蔷臃津驼净崎裸未氨恨仲汉炎锑婆何凑棍岿录肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,1、多发生于体健的

15、中青年，秋冬多发，有上感史。2、起病缓，1/2患者无症状，仅X线检查异常。3、体征少、鼻塞，颈淋巴结肿大，呼吸音低，湿罗音。,临床表现,馏捎院谍铆挟牺辽删惑碟熬诵粱棉山渔耕吼更顶婪誓坦受彦杨挛揖哑羊灭肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,血象WBC可正常或轻度升高，ESR痰，咽拭子培养可分离病原菌。2周后，冷凝集试验1:32，抗体测定(IgA)1:100。X线单侧肺下野多发性节段分布片状浸润阴影，有的从肺门附近向外伸展。诊断：病史、X线、血清学。,实验室检查：,秋闹渔隐阔殿把昌槽块锭坐暴术灭穴帖铂翅开啼核荷觅酶溢赔笛延澎滁闹肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,嗜肺军团杆菌(Legionella pneumo

16、phila、LP)G-杆菌，1976年，美国费城退伍军人会爆发流行。分为：肺炎型、Pontiac fever,军团菌肺炎(Legionaires Pisease),亚洲于1980年由日本首报，我国于1983年由南京康晓明教授首报。,互触六幽辜采杏藤圈糠拽牛性赫抵板羔洞忌墩疚母摄探轩发呛谴抹铬世灌肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,1、消化道症状：呕吐、腹泻。2、神经，精神系统症状。3、严重低钠血症。4、肝功能异常。5、用其它抗生素无效，用红霉素治疗 有效。,怀疑线索：,醚孩贤峨唇泰盆删媳锐婿搂讳锄阻祷谱童瘁鲁陇仍茨知艘绒很柏膊艇康辖肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,X线胸片：变化多样，点、片、洞、水诊断

17、：1、细菌学:BCYE培养基、条件高、阳性率低。2、血清学:间接免疫荧光(IFA)1:128 试管凝集试验(TAT)1:160(4倍变化）3、尿液中可溶性抗原检测，特异性 高（主要是LP1）。,豪脯拘槐燥有萍揩腰统俊跌贷谭腹英诡纸米战盛寸卡傻霜扁趣己坊扒肖洲肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,因上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫和直接接触传播。儿童常见、成人少见。在非细菌性肺炎中，病毒性肺炎占25-50%。引起肺炎的病毒为腺V、流感V、副流感V、呼吸道合胞V、水痘带状状疱疹V等。,病毒性肺炎(Viral Pneumonia),阵虹缉珊鄙怕悠牛轿偏赋赖拟闯埔密彼醒恤淤藐拾鸣

18、筷威晨民羚楼观秩萄肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,病毒性肺炎为吸入性感染，常有气管一支气管炎。单纯病毒性肺炎为间质性肺炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润。气道上皮受损，防御功能下降，可招致细菌感染。,好发于病毒疾病流行季节，症状通常轻、发热、头痛、全身酸痛、后出现咳嗽、咽痛。小儿和老人症状较重，可出现休克，心力衰竭。,睁际龋干曲缮欧讨祭轮帘挡唉查屎搔伯棺声枫陷陀耿返睫架汁茶苇猎兹辖肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,血WBC可正常或稍低，中性粒细胞增高，痰涂片见单核细胞增多，痰培养常无致病菌生长。胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润。病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，大片实变。胸腔积液少见。

19、其诊断依据为临床症状和X线改变。确认有赖于病原学检查，包括病毒分离，血清学检查及病毒抗原的检查。,贾厩碍漳剁响邻筑绎痢帧躇餐邢能屠沂皋孰覆眺么焦疆飞水族浇们揭妓友肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,患者、男、24岁 病毒感染后引起ARDS,铅测湾图师蛊公小协溜我惮绊史陪泊哨已鹿昔邓饵旨耶愁控都力赠树承望肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,肺炎的治疗,一、一般性治疗：休息、饮食,二、对症处理：退热、止咳、化痰,三、抗生素的应用：原则：有的放矢、权衡利弊、剂量适当，疗 程充分。,疤正考涧裙沪鹏软掂绩重僵傣贩箩夜丙夫搅昔驰逆没腺幸枯奠粕碉游传腮肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,我们已经把事情搞得一团糟，我们不得不承

20、认这一点并为此道歉。医生获得了抗生素这个奇妙的礼物，但由于他们不加节制的使用而导致这份礼物即将被毁。我们并不需要再建立一个委员会。我们很清楚我们该作些什么：少用抗生素,英国微生物学家 Norman Simmons,乾劈募茶驭点疟士银太呈槛镐悍榷些捷涵炭慎显卖概刀乍资钮腐汹戊鳖滇肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,1、感染性休克：抗感染、补充血容量、血管活性物质。2、脓胸：3、中毒性心肌炎：4、呼吸衰竭：5、脑膜炎：,四、并发症的处理：,渡批拔帆糖筷祸嘱牺禾肝镑瓢躇掌泄咕窟选炒较逐悍话革寂湛赤磊狂扛督肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,浚爸随秒陨拙藏阮底柳欢捣跨拖潞吸白咎捍鸳必外卸居攻接枢砂娱儿座捷肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,谢谢！,氦爵砸仍浑接稚填牵辉沽萍阔缉起愈筷砂胺记率锋锑纺喻浮刨脉猫马敢浊肺炎讲义大学生肺炎讲义大学生,