心脏病人非心脏手术麻醉.ppt

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1、心脏病人施行非心脏手术的麻醉,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科彭章龙,影响心脏病人非心脏手术风险的因素,心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。手术创伤的大小。术中、术后的监测条件。麻醉和手术者的技术水平。,心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求,全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾病的病理生理及其治疗原则。术前能够对病人做出准确的评估和充分的准备。熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴熟麻醉技能。围手术期各种早兆、危象的判断及处理能力。,术前评估-心功能分级,目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸

2、困难等。级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等，休息后感到舒适。级为体力活动显著受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感到舒适。级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感。,术前评估-心功能分级,心功能级病人可安全进行一般麻醉与手术。级病人麻醉和手术危险性很大。级病人经术积极准备使心功能改善，则可增加安全。,术前评估-心脏危险指数(Goldman),术前评估-心脏危险指数,心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系,术前检查心电图,常规心电图 心脏病人常规心电图检查多数存在不同的异常，如心肌缺血、节律异常和传导异常等，但部分病人心电图也可

3、以正常。作为术准备与治疗的依据，而且有助于术中、术后的处理和鉴别。,术前检查心电图,心电图运动试验用于常规心电图正常，而疑有冠心病。运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心率而无ST段变化则为6.6%。ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。,术前检查心电图,动态心电图用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律失常情况。用于术后连续监测。动态心电图检查心肌缺血敏感性可达9

4、2%，特异性88%，阴性预计值99%。对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态心电图检查有其价值。,术前检查-超声心动图,常规超声心动图 可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分数等。经食道超声多普勒可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的效果，目前常用于心血管术中的监测。,术前检查-超声心动图,超声心动图应激试验用多巴酚酊胺1040g/kg/min或0.251.0mg静脉给药，使HR增快达到预计目标。以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或原有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及其严重程度。此检查

5、适用于运动耐量试验、常规心电图正常的病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症的发生率。,术前检查-心肌放射性显影,静脉注射放射性物质201铊可随血流进入心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞血流成正比。心肌缺血则表现缺血区放射性物质减少或缺失。此检查对判断冠状动脉病变的敏感性和特异性均优于心电图运动试验。,术前检查-冠状动脉造影,冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。冠状动脉造影的指征包括药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发作。心绞痛进行性加重。心电图运动试验阳性。放射性心肌显影显示有可逆性缺损。超声心动图应激试验异常、提示缺血。,术前综合评估-心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评价指南(1

6、996),临床估计、病史、体格检查,近期心肌梗死不稳定冠脉综合症失代偿心力衰竭 病理性心律失常严重瓣膜疾病,轻度心绞痛有心梗史代偿性心力衰竭糖尿病,老年ECG异常非窦性节律脑血管意外史高血压未控制,急诊手术CABG5年无症状2年内作心脏评估至今无变化,计划外科手术,高危病人,中危病人,低危病人,冠脉造影取消或延迟手术内科治疗,考虑,体能良好或中等(4METs),体能差(4METs),低、中危手术,高危手术,手术室,无创检查,考虑冠脉造影,体能差(4METs),高危手术,低、中危手术,体能良好或中等(4METs),手术室,术前综合评估-心血管危险因素临床预示,术前综合评估-体能状态,体能状态是指

7、病人的体力活动能力。用代谢当量水平(metabolic equivalent levels METs)表示。1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。7METs：良好体能状态；47METs：中等体能状态为；4METs：体能状态差。,术前综合评估-体能状态,术前综合评估-外科手术危险性,决定手术的因素,急症或择期手术心脏危险因素内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗全身耐受情况(METs)手术危险性(范围大小、时间长短及出血多少),推迟手术的因素,高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人低危预测因素+全身耐受力较差的病人中危预测因素+全身耐受力中等+重危手 术的病人。,麻醉前准备-心血

8、管用药,术前对各种心血管药物原则上不要随便停药，应继续用至手术日当天。须了解术前病人的用药种类、用量、用药时间，以便评估对术中各种用药产生的相互影响。,麻醉前准备-心血管用药,受体阻滞剂和钙通道阻滞剂用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血压。尤其高血压并发心绞痛、心肌梗死后病人。对受体阻滞剂治疗效果不佳，尤其伴有高血压的冠心病病人，受体阻滞剂与钙通道阻滞剂联合应用则可取得良好的治疗效果。受体阻滞剂不宜与维拉帕米联合应用，尤其有传导异常或左室功能受损病人。可与硝苯地平和尼卡地平合用。,麻醉前准备-心血管用药,抗高血压药目前常用各种抗高血压复合制剂、和受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和

9、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。如心功能不全使用ACE抑制药优于受体阻滞剂。术前均不必停药，用药至术日晨。,麻醉前准备-心血管用药,洋地黄类药主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢心室率。目前主要用地高辛，一般主张在术前一天或手术当天停用，术中和术后根据情况经静脉用药。,麻醉前准备-心血管用药,利尿药主要用于心功能不全和高血压病人。会引起低钾，通常连续用药两周以上，即使血钾在正常范围，体内总钾常下降3050%。术前应注意补钾使血钾3.5mmol/L。如长时间利尿应与保钾利尿药合用。利尿还引起的血容量减少，术前应适当纠正。,麻醉前准备-麻醉前用药,主要目的是消

10、除病人紧张和焦虑镇静催眠药：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥钠、哌替啶、吗啡、氟哌利多等。抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可用阿托品。中枢性受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐，又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用，但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或窦房节功能不全的病人。高血压和冠心病病人还加用受体阻滞剂。,麻醉前准备心血管药及设备,根据病情需要在麻醉前必须备好各种可能需用的各种心血管药物。包括升压药、降压药、强心药和抗心律失常药等。单次和连续用药均稀释备妥，方便急救随时可用。麻醉机、输注泵、监测、除颤等设备。建立良好的多条静脉通道，以便可及时应用所需药物。,麻醉前准

11、备监测,监测应根据心脏病变和手术情况、所具有的装备和技术水平等进行选择。心脏病人心功能良好者，进行低、中危择期手术，可进行常规监测，包括无创血压、脉搏血氧饱和度，连续心电图。心功能较差或一般心脏病人施行大手术，除常规监测外，还应监测IBP和CVP。严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左右心功能可能发生不一致时，应放心脏漂浮导管。所有病人均应随时按需要监测血气和电解质。,麻醉原则,麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保持平衡。,影响心肌氧供需的因素,麻醉中需解决的关键问题,应尽力避免和治疗心动过速。积极治疗心律失常，

12、尤其严重的心律失常(频发室早、短阵室速、度房室传导阻滞等)。保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。,麻醉选择总要求,心脏病方面考虑：病变类型、严重程度及治疗情况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。手术方面考虑：手术部位、类型、手术大小和时间长短及其对血流动力的影响。无论何种麻醉均应达到下述要求：镇痛完全，避免过度应激。无明显心肌抑制作用。不明显影响心血管系统的代偿能力。不增加心肌氧耗和促发心律失常。

13、,麻醉选择-局部和神经阻滞,仅适用于体表和肢体小手术。需镇痛完全，并避免病人紧张。可适量辅助应用镇静、镇痛药。,麻醉选择-椎管内阻滞,蛛网膜下腔阻滞：平面应T10，以免血压剧降，注意补充血容量。适用于会阴、肛门和下肢手术，也可用于前列腺、膀胱、和子宫等手术。连续硬膜外阻滞：分次小量用药对血压的影响较缓和，术中加强管理、适量补充血容量，可维持血流动力学的稳定。如病人心功能良好，即使是上腹部手术也可选用。术后保留导管镇痛，对危重病人有利。,麻醉选择-全身麻醉,是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方法。尤其对病情严重、心功能不全、手术复杂、长时间手术以及术中会引起显著的血流动力学不稳定等，均主张全身麻醉。

14、全麻醉的两个关键环节是麻醉诱导和拔管苏醒。,麻醉选择-全身麻醉,麻醉诱导无交感和副交感神经系统过分兴奋或抑制，尽量减少对血流动力学的影响。既要足够的麻醉深度避免或减轻气管插管反应，又要避免奉过深而明显抑制循环功能。联合诱导常可更平稳、更安全。麻醉诱导给药一定要缓慢，甚至分次给药，以逐步加深麻醉。,麻醉选择-全身麻醉,可根据情况用小量受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等减轻气管插管的应激反应。同时需备好如麻醉黄素、多巴胺、苯肾上腺素和阿托品等升压和增加心率的药物。心功能较差、伴有高血压及老年等心脏病人，必要时，在泵注小剂量多巴胺或其他升压药的情况下进行麻醉诱导。常用的静脉麻醉和镇痛药均可应用。重要的是根据

15、各药特点及病人情况均灵活应用，以达到扬长避短，这比选用何种药物更为重要。,麻醉选择-全身麻醉,全麻维持各种吸入麻醉药、静脉麻醉和镇痛药均可用于麻醉维持。常用吸入麻醉药可扩张血管、抑制交感活性，减少心肌耗氧。1MAC均会抑制心肌，不主张用单纯吸入麻醉。全赁静脉麻醉虽可以应用，掌握不当易出现麻醉偏浅。宜采用静吸复合全麻，且易于调控。,麻醉选择-全身麻醉,苏醒及拔管麻醉减浅及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至发生心脏意外。病人深麻醉下较清醒后拔管更安全。深麻醉拔管技术：有效镇痛、排尽吸入麻醉药及拮抗肌松效应，以异丙酚维持一定深度麻醉下吸痰拔管。也可拔管前应用小剂量受体阻滞

16、剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油等，以减轻或避免吸痰拔管期间的心血管应激反应。,麻醉选择联合麻醉,硬膜外阻滞可有效阻断手术刺激和减轻应激反应，阻滞支配心脏的交感活动而消除冠脉反射性收缩。全身麻醉可使病人无意识、无记忆、肌肉松弛及有效通气。两者联合可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳，利于心率和血流动力的稳定。清醒迅速、拔管早，降低术后躁动的发生。方便术后硬膜外镇痛，有利于术后血流动力的稳定和降低心肌缺血的机率，减少术后呼吸和循环系统并发症。,麻醉选择联合麻醉,联合麻醉时注意要点：避免两种麻醉诱导的峰效应重叠。有些特殊情况，可利用其重叠以减轻气管插管反应。及时补充血容量，必要时可用血管

17、活性药，并避免硬膜外和全麻同时追加用药。整个手术过程中，何种占主导地位，可根据病情、手术需要、进程等变化作相应调整。麻醉诱导和维持的用药种类和方法不应千篇一律，需根据病人病理生理特点、手术需要及其变化等进行合理的联合。,冠心病人术前主要危险因素,1、不稳定心绞痛 2、36个月内急性心肌梗塞 3、充血性心衰 4、顽固性室性心率失常 5、EF180mmHg)9、急症手术 10、胸腔或上腹部手术,心脏病麻醉特点-冠心病,冠心病特征是心肌氧供减少不能满足心肌的氧需。心肌氧需增加、氧供减少，或两者兼有，均引起心肌缺血，从而引起严重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。麻醉特点是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗

18、，增加心肌氧供，使围术期心肌氧供需保持平衡。,心脏病麻醉特点-冠心病,以往认为心肌梗死后6个月内不宜进行非心脏手术，其原因是易发生心肌再梗死。国外研究显示心肌梗死6个月，术后再梗发生率为6%；36个月为15%；3个月为30%。近年资料显示6个月内有过心肌梗死史，围术期心脏并发症与死亡率未必显著增加。对于限期手术病人，一般梗死后12 月就可进行手术。但高危病人需进一步检查以决定是否需先进行冠成形或搭桥手术。,心梗冠心病人围术期再心梗发生率,心脏病麻醉特点-冠心病,围术期心肌缺血的临床估计方法,心脏病麻醉特点-冠心病,围术期管理目标预防交感神经系统活性增强：术前解除紧张、焦虑；术中用麻醉药和阻滞剂

19、预防应激反应和儿茶酚胺释放。降低心率：足够麻醉深度和用阻滞剂。维持冠脉灌注压：补足血容量、降低吸入麻醉药浓度及用苯肾上腺素等维持灌注压。降低心肌收缩性：阻滞剂和麻醉药可达目的。预处理心肌。,心脏病麻醉特点-瓣膜性心脏病,由于病变瓣膜和性质不同，其麻醉特点各有不同。二尖瓣狭窄使血流进入左室受限，左室充盈不足，左房压升高引起肺静脉和肺动脉压升高，可导致肺水肿和右心负荷增加而衰竭。严重二尖瓣狭窄心功能差病人多伴有房颤，在情绪紧张、手术刺激强烈及麻醉深度不够等，引起心动过速、外周血管收缩和静脉回流增加，极易发生肺水肿。,心脏病麻醉特点-瓣膜性心脏病,麻醉的关键首要是避免心室率过快使血流通过二尖瓣减少，

20、其次是避免肺血管收缩。洋地黄类药、受体阻滞剂与钙通道阻滞剂等(如西地兰、艾司洛尔、维拉帕米)控制心室率于7080次/min，并维持足够的麻醉深度，必要时用肺血管扩张药以减轻右心负荷。严重二尖瓣狭窄在未作瓣膜扩张或置换前，不宜行一般择期手术。,心脏病麻醉特点-瓣膜性心脏病,二尖瓣关闭不全左室收缩时部分血流返回至左房，舒张时则左室充盈增加，使左室前负荷增加，如心率减慢、血压升高，则使返流增加。二尖瓣关闭不全麻醉的危险性较二尖瓣狭窄小。麻醉特点是控制血压略低于术前基础水平，心率8090次/min，以减少二尖瓣返流。,心脏病麻醉特点-瓣膜性心脏病,主动脉瓣狭窄是左心室排血受阻，不能将左室血液有效搏出至

21、主动脉，因此左室的前、后负荷均增加。排血受阻使左室代偿性向心性肥厚，心室顺应性降低，病人常伴有心肌缺血，心排血量下降。麻醉特点是避免心动过速，从而避免血流通过狭窄的主动脉瓣进一步减少，又要避免心动过缓使心排血量下降；同时维持血压以保证心肌的灌注，避免心肌缺血。,心脏病麻醉特点-瓣膜性心脏病,主动脉瓣关闭是左室舒张期主动脉内血液返流至左室，使得左室前负荷增加，同时动脉舒张压下降。麻醉要点是避免心动过缓，以免使血液返流进一步增加，同时要维持一定的舒张压(40mmHg)，以保证心肌的灌注。,心脏病麻醉特点-瓣膜性心脏病,各种瓣膜性心脏病非心脏手术麻醉特点,心脏病麻醉特点-先天性心脏病,从麻醉角度及肺

22、血流变化的特点，将先心分为三类肺血流增多：房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等。肺血流减少：法洛四联症、肺动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁、艾伯斯坦畸形等。流出道阻塞：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、向心性间隔肥厚等。,心脏病麻醉特点-先天性心脏病,肺血流增多：血液左向右分流，使肺血流增加，引起肺血管渐进性病变而致肺动脉高压。心排血量和心室容量负荷增加。增粗的肺血管和扩大的左心房常可压迫小气道和左总支气管。肺血流减少：血液右向左分流，使肺血流减少而氧合不足，或存在完全性动静脉血混合，病人均有紫绀。流出道阻塞：心脏排血受阻，心室代偿性肥厚，从而引起心肌缺血、氧供/需不稳定。,心脏病麻醉特点-先天

23、性心脏病,肺血流增多：适当降低外周血管阻力和血压，可减少左向右分流，改善肺瘀血。如病人心功能良好、无严重肺动脉高压，麻醉处理和正常人类似。肺血流减少：避免肺血管阻力增加及外周血管阻力下降，从而使右向左分流的进一步增加、紫绀加重。避免血压下降，及时用升压药维持血压。控制呼吸时气道压不宜持续过高。流出道阻塞：保证冠脉灌注压和心肌收缩功能。,心脏病麻醉特点-缩窄性心包炎,心脏活动受限，每搏量明显受限且几乎固定不变。心排血量的提高主要有赖于心率增快。血压偏低、脉压差小，静脉系瘀血而致肝大、胸腹水,心脏病麻醉特点-缩窄性心包炎,麻醉要点是避免心肌抑制、心动过缓和血压下降。全麻诱导时可用依托咪酯、氯胺酮、

24、咪唑安定等，而不宜用硫喷妥钠。异丙酚也有明显的心肌抑制作用，如应用宜缓慢分次小量或泵注给药。维持用静吸复合麻醉更为适宜。,心脏病麻醉特点-心脏传导阻滞,术前安装起搏器指征完全性房室传导阻滞和严重窦性心动过缓(40次/min)。对房室结功能不全。有症状的心动过缓、度房室传导和双束支传导阻滞。急性心肌梗死后持续进行性度房室传导阻滞或完全性传导阻滞。,心脏病麻醉特点-心脏传导阻滞,一般认为无症状的单纯双束支传导阻滞，可不必安装起搏器。已安装起搏器的病人麻醉与一般病人无明显差别。未安装起搏器的传导阻滞或心动过缓病人，麻醉时应备好阿托品和异丙肾上腺素。,麻醉手术期间常见并发症,低血压。高血压。心功能不全。心律失常。,术中常用心血管药物用量,术中常用心血管药物用量,