如何看药敏报告及抗菌药物的合理应用(张玲).ppt

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1、如何看细菌药敏报告及常见耐药菌药物选择,马鞍山市人民医院检验科 张 玲,卫办医发200848号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：抗菌药物临床应用指导原则发布以来，经过各级卫生行政部门、医疗机构和广大医务人员的共同努力，我国抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度逐年下降，临床应用水平不断提高。但是，全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测显示，我国个别地区和部分医疗机构不同程度地存在抗菌药物不合理应用的现象，影响了医疗效果，加重了细菌耐药程度。根据卫生部抗菌药物临床应用监测专家委员会和细菌耐药监测专家委员会建议，现就进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用和氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建

2、立抗菌药物临床应用预警机制的有关要求通知如下：,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加 强抗菌药物临床应用的管理四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，根据卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告（附件2）的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警

3、信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,我国抗菌药物耐药现状,肺炎链球菌耐青霉素(PRSP):前所未有的速度在增加，大城市达4050；化脓性链球菌对大环内酯类耐药明显增加；医院MRSA 6090；大肠杆菌对环丙耐药60%，PA耐环丙30+；ESBLs 2050；PA对亚胺培南耐药达30(ICU),不合理使用抗菌药物的危害,1 细菌产生耐药性 2 菌群失调，导致

4、二重感染 3 药不对症，感染加重恶化 4 引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便,重者致残,死亡 5 浪费药物资源,增加医疗费用负担,细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性,细菌产生抗生物质 人类提取这种抗生 物质制成抗生素 细菌被抗生素诱导 产生灭火酶或改变 代谢途径以求生存 人类开发新抗生素细 菌不断受到选择压力 抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用,细菌自我保护自然界抗生现象,抗生素治疗细菌感染 发挥抗菌作用 细菌对所接触 抗生素产生耐药性 细菌不断发生基因 突变发展耐药性 细菌发展为高耐 药菌与多重耐药菌,全球关注的高耐药多重耐药菌,多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄

5、球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE（VREF）（万古霉素耐药屎肠球菌）青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌,抗菌药物不合理或不恰当使用原因分,1.缺乏正确的病原学诊断的依据2.对发热病人不作常规细菌学与病毒学诊断性检验，使临床上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感染病人。3.缺少可指导经验治疗的细菌耐监测研究资料。4.对医生没有定期的知识更新再教育，使许多医生不易做到恰当的经验治疗。5.某些信息的误导。6.受其它非技术因素的影响,恰当的细菌耐药检测对合理使用 抗菌药物的重要意义,1.提供本国、本地、本院细菌耐药状况，发

6、展规律、某些致病菌 耐药率增高趋向，和各种抗菌药物对这些耐药菌的抗菌作用强 弱，耐药率和敏感率的高低可帮助医生选择恰当的抗菌药物进 行经验治疗。2.定期进行细菌耐药监测可获悉那些致病前容易或不容易发生耐 药性，其耐药性发展与那些抗生素过多使用有关，可据此制定 抗生素调整政策。3.可从抗菌作用与敏感率比较中找出对耐药菌有效抗菌药物。4.为研究开发新药提供重要线索或思路，促进新药开发。5.促进细菌检验质量，提高细菌学诊断水平。,药敏试验结果的临床意义,用它向临床报告具有指导治疗的价值。所得的耐药结果表示潜在的耐药机制。在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或一类抗

7、菌药物（预报药）。对葡萄球菌一代头孢比三代头孢治疗效果好，故不需要检测三代头孢的药敏结果。,药敏试验目的,选择治疗药物鉴定细菌流行病学的调查耐药菌株的监测注意：敏感度可预测的菌，常驻菌、污染菌、不应做药敏试验。,如何做好药敏试验,正确选择病原菌，对于污染菌，常在菌不应做药敏试验正确选择药物正确理解敏感和耐药的含义 S：被检菌MIC小于血清治疗浓度的下限，愈期有效 R：被检菌MIC大于或等于血清治疗浓度的上限，治疗愈期无效 I（中介度）：被检菌MIC在血清治疗浓度上、下限之间，治疗效果不肯定。,药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物,天然耐药不做药敏试验的药物与细菌,临床常见的重大耐药菌的耐药特

8、征,细菌主要耐药机制,产生水解酶：如-内酰胺酶、钝化酶；结合靶位改变：如青霉素结合蛋白2a；通道蛋白改变：渗透性改变；泵出机制；其它：产生生物被膜，休眠状态等。,几种特殊耐药菌株的药敏结果解释,耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）菌株 产AmpC酶菌株 产金属酶菌株肠球菌属铜绿假单胞菌的多重耐药性,耐甲氧西林的金黄色葡萄球（MRSA）,目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉素）。对青霉素，头孢菌素类及内酰胺酶抑制剂均耐药,万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球（VISA/VRSA）,兼有MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）耐药；但对新药利奈唑烷，喹奴普叮/达福

9、普叮敏感。,万古霉素耐药的肠球菌（VRE）,目前尚无单一抗生素可以控制；多采取联合治疗措施。,质粒介导的超光谱内酰胺酶（ESBLs）,对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但可被棒酸、舒巴坦抑制。对头霉素类和碳青霉烯类敏感。易产超光谱内酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。,产超广谱-内酰胺酶菌株（ESBLs）,1983年世界首例报道，最初在肺炎克雷伯菌中检出。,长期大量使用第三代头孢后产生此酶，-内酰胺酶突变（CTM，SHV）。,ESBL能水解头孢类、青霉素类和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制,ESBL不能水解炭青霉烯 类抗生素(泰能)、头

10、霉素类。,ESBL检测CAZ+CAL=CAZ 5mm 为ESBL菌株,产AmpC酶菌株,属于-内酰胺酶的型酶,多数革兰氏阴性菌体内存在此酶，平时低水平表达，当使用头孢类抗生素后，未被杀死的细菌诱导产生高表达的AmpC酶,AmpC酶水解头孢类、青霉素类、头霉素类、氨曲南，不能水解炭青霉烯类,AmpC酶不被棒酸抑制，可被邻氯西林所抑制。,AmpC酶检测,易产AmpC酶菌株,易产质粒介导的产AmpC酶菌株：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、肠杆菌属、弗劳地枸橼杆酸菌等。易产染色体介导的产AmpC酶菌株：肠杆菌属（阴沟、产气）、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、

11、摩根摩根菌、普罗威登斯菌等。,-内酰胺金属酶,在金属离子Ca 2+、Mg 2+存在时、可激活细菌金属酶。,金属酶可水解-内酰胺酶类，同时也水解炭青霉烯类。,金属酶不被棒酸、邻氯西林抑制，可被EDTA抑制。,金属酶检测酶IPM+EDTA=IPM 5mm,嗜麦芽窄食单胞菌易产生金属酶，还有枸橼酸杆菌和绿脓杆菌。,易产碳青酶烯酶菌株,嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌。,产碳青酶烯酶细菌感染的治疗,由于产碳青酶烯酶细菌耐药机制比较复杂，目前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物，临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。单环酰氨

12、类、环丙沙星、庆大霉素对部分产酶株有活性。对产OXA型碳青酶烯酶的鲍曼不动杆菌，部分可选用含舒巴坦的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦等，产A类酶菌株可选用三代头饱菌素。,嗜麦芽窄食单胞菌,嗜麦芽窄食单胞菌的L1酶:天然碳青酶烯酶对多粘菌素B、替卡西林、氨曲南、亚胺培南耐药。嗜麦芽窄食单胞菌的L2酶：属于2e类水解头孢菌素、氨曲南，能被克拉维酸抑制；替卡西林/克拉维酸较敏感。,常用药物诱酶能力大小,具有高度诱导性 轻 中 重,临床常见病原菌的归属和分类,革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属革兰阴性杆菌：肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属弧菌科细菌：弧菌属

13、、气单胞菌属、邻单胞菌属非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌属革兰阴性球菌：奈瑟菌属革兰阳性杆菌：棒状杆菌属,各种致病菌抗菌药物选择举例1感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药 G+球菌 金黄色葡萄球菌 耐酶青霉素：一代头孢菌素，红霉素（MSSA）苯唑西林 新大环内酯类，林可霉素 邻氯西林 类，氨基糖苷类，碳青霉 氟氯西林 烯类（重症）金黄色葡萄球菌 糖肽类抗生素：新糖肽类抗生素或新抗阳性（MRSA）万古霉素 球菌 抗菌药物联合以下一 去甲万古霉素 种抗菌药：利福平,呋西地酸 替考拉宁 莫西沙星，加替沙星，肺炎链球菌（PSSP）青霉素，氨苄西林 一代头孢菌素，红霉素 新大环内酯类，新喹诺酮类肺

14、炎链球菌（PISP）青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类，重症者头胞噻肟 头孢呋辛 注射剂 或头胞曲松肺炎链球菌（PRSP）头孢噻肟 头孢呋辛,阿莫西林/克拉维酸 头孢曲松 头孢妥仑匹酯,头孢噻肟或 头孢曲松,新氟喹诺酮类 万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁,各种致病菌抗菌药物选择举例2感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药G-球菌 脑膜炎奈瑟球菌 青霉素或氨苄西林 头孢噻肟，头孢曲松 联合氯霉素 淋病奈瑟球菌 头孢曲松 口服三代头孢（头孢泊肟 酯头孢妥仑匹酯),大观霉 素新氟喹诺酮类G-杆菌（肠杆菌科）大肠埃希菌 一代，二代头孢菌素 一代，二代头孢菌素（全身感染）三代头孢菌素（头孢他啶）替卡西林

15、/克拉维酸 四代头孢菌素（头孢吡肟）哌拉西林/他佐巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 氨基糖苷类 碳青霉素类（重症）肠杆菌（阴沟肠 四代头孢菌素头孢吡肟 美洛培南,亚胺培南/西司 杆菌,产气肠杆菌）危重者碳青霉烯类 他丁 氨基糖苷类,氟喹诺酮类,附表1 各类致病菌抗菌药物选择举例（续）感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物G-非发酵杆菌 铜绿假单胞菌（1）头孢他啶单独或（1）环丙沙星，阿洛西林，美洛西林 联合环丙沙星 或哌拉西林联合氨基糖苷类（2）碳青霉烯类（2）替卡西林/克拉维酸（3）哌拉西林/他佐巴坦（3）氨曲南/环丙沙星或氨基糖苷类（4）头孢哌酮/舒巴坦（5）头孢吡肟（四代）非典型致病菌肺炎支

16、原体 新大环内酯类（阿奇霉素 新氟喹诺酮类（左氧沙星，莫西 肺炎衣原体 克拉霉素）沙星，加替沙星，克那沙星）新大环内酯类（罗红霉素）多西环素军团菌 红霉素单独或与利副平 阿奇霉素，克拉霉素，多西环素 联合或与新喹诺酮联合 复方磺胺甲噁唑螺旋菌科幽门螺杆菌 克拉霉素 四环素，多西环素，新大环内酯类 新喹诺酮类,附表1 各类致病菌抗菌药物选择举例（续2）感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物G+杆菌（需氧）炭疽杆菌 青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类（左氧沙星，环丙沙星，氧氟沙星 莫西沙星，加替沙星）G+杆菌（厌氧）艰难梭状芽孢杆菌 甲硝唑，万古霉素 替硝唑，去甲万古霉素 头霉素类（头孢西丁，头

17、孢替坦）结核分枝杆菌 四联化疗：抗结核基本药：异烟肼/利副平/乙胺 异烟肼，利副平，链霉素 丁酮/吡嗪酰胺 对氨基水杨酸,乙胺丁醇 二联化疗：吡嗪酰胺，利福喷汀 异烟肼/利副平 丙硫异烟肼 三联化疗：二联化疗为基础可联合吡嗪 异烟肼/利副平/吡嗪 酰胺或另一个以上基本药可 酰胺 组成三联化疗,药敏试验结果分析与临床应用,葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择,主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素结果进行判断和选药，可分为：青霉素（S）青霉素（R）苯唑西林（S）青霉素（R）苯唑西林（R）万古霉素（S）,葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择,青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感青霉素为首选抗

18、生素可选择一代头孢,葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择,青霉素（R）苯唑西林（S）表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦使用一代、二代头孢,葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择,青霉素（R），苯唑西林（R），即MRS，约占40%-70%，对所有的青霉素类、头孢类和其他内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有效抗生素是万古霉素。轻症感染：喹诺酮类，四环素类，复方磺胺，磷霉素等联合用药重症感染：糖肽类，如万古霉素，替考拉宁利福平尿路感染：呋喃妥因，复方磺胺，环丙

19、沙星,肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择,根据青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断，可分为：青霉素（S）青霉素（R），万古霉素（S）青霉素（R），万古霉素（R）高浓度氨基糖苷类（S）高浓度氨基糖苷类（R）,肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择,青霉素（S）/氨苄青霉素（S）：轻症感染：青霉素，氨苄青霉素重症感染：高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚胺培南氨苄青霉素（R），万古霉素（S）：严重感染：万古霉素氨基糖苷类抗生素,肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择,氨苄青霉素（R），万古霉素（R）：即VRE壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗利福平、四环素、红霉素、氯霉素等

20、也可作为联合用药可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等,肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择,尿路感染：喹诺酮类、呋喃类高浓度氨基糖苷类（S）表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药高浓度氨基糖苷类（R）表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效,肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用,主要根据头孢菌素类，氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断，可分为：一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）一代（二代）头孢(R)，三代头孢（S）三代头孢（R），头孢西丁（S）三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）,肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用,头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S

21、）：轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢重症感染：三代头孢,肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用,一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（R），三代头孢（S）选用三代头孢,肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用,三代头孢（R）ESBLs（）头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药.选用:碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南头霉素类：如头孢西丁内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。,肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用,某些菌株三代头孢（R），头孢西丁（R）：提示

22、可能为高产AmpC酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南可选用四代头孢（头孢吡肟）易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。,非发酵菌感染的特点,假单胞菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克菌。是最常见也是最严重的医院感染，该菌很容易产生耐药性，所以治疗很困难，需根据药敏试验结果选药。,铜绿假单胞菌感染：由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。

23、即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏感率均在85%以下。并在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。,铜绿假单胞菌感染,由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培

24、南、三代头孢菌素的头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏感率均在85%以下。并在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。,铜绿假单胞菌药敏结果分析及抗生素选用,该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗34天后需重新分离细菌做药敏。,铜绿假单胞菌药敏结果分析及抗生素选用,由于该菌耐

25、药率高，一般选择联合用药三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好）亚胺培南氨基糖苷类脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷,铜绿假单胞菌感染治疗,不动杆菌属感染特点,不动杆菌是医院感染的重要条件致病菌，可引起严重的感染，该菌的耐药率很高，对多数抗生素呈多重耐药，因此对不动杆菌感染的治疗，药敏试验是重要的参考指标。,不动杆菌属药敏试验,A组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、

26、哌拉西林、复方磺胺对常规药物均耐药时可试验多粘菌素/粘菌素敏感性,不动杆菌属药敏试验,该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类,多药耐药的革兰阴性杆菌,多重耐药的铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，对目前使用的抗生素均耐药。,没有抗生素可以选择怎么办？,免疫调节感染灶处理协同药敏试验,联合使用抗革兰阳性、阴性和真菌的药物能否防止病人感染？,抗生素只能治疗感染，不能长期用于防止感染。,长期小剂量维持使用抗素是否可以预防感染复发？,抗生素使用应注意足量、足疗程，长期小剂量使用，只能诱导耐药

27、菌的产生。,特殊情况下的药敏结果报告,ESBLs+菌株的药敏报告,克雷伯菌属、大肠埃希菌和奇异变形杆菌中的产ESBLs菌株应报告对所有青霉素类、头孢菌素及氨曲南耐药。,沙门菌属和志贺菌属 药敏报告,对于沙门菌属和志贺菌属的肠道分离株只有氨苄西林、一种喹诺类药物和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶可用于常规试验和报告，第一、第二代头孢菌素、氨基糖苷类和头霉素类抗生素体外可能对这些菌株有活性，但临床却无效，所以对上述药物不应报告为敏感。沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种三代头孢菌素的敏感性。,肠球菌属药敏报告,肠球菌属对头孢菌素类、氨基糖苷类（仅筛选高水平耐药性）、磺胺甲恶唑/甲氧苄嘧啶和克林霉素在

28、体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感。,耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）药敏报告,对于甲氧西林、苯唑西林耐药或证实有mecA基因或PBP2a的葡萄球菌定义为耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS），应报告对所有-内酰胺类耐药。,流感嗜血杆菌的药敏报告,从威胁生命的感染（脑膜炎、菌血症、会厌炎和面部蜂窝组织炎）患者的血和脑脊液中分离的流感嗜血杆菌，常规应报告氨苄西林、一种第三代头孢菌素和氯霉素的药敏结果。,脑脊液中的细菌药敏报告,对于分离于脑脊液中的细菌，下列抗菌药物不作为选择药物进行常规报告，因为用这些药物治疗某些细菌引起的感染可能是无效的，这些药物包括：仅通过口服途径给药的第一、第

29、二代头孢菌素（除外头孢呋辛钠）、克林霉素、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类。,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗菌药物选择性压力）：由于过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院之间甚至社区中传播,特殊耐药菌的检出率分析,注：ESBLs=超广谱内酰胺酶，MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌,根据致病菌的敏感性选择抗生素,致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生

30、耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异。抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加。借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。,抗菌药物的选择,感染部位？感染病原体？抗生素敏感性？单用？联合用药？病人年龄？宿主防御因素以往不良反应？遗传/代谢因素？肝/肾功能？妊娠？给药途径局部因素药代动力学因素住院/门诊治疗？,抗微生物药治疗的合并应用,抗微生物药临床合用的指征：1、尚不清楚特殊病原的严重感染治疗。2、治疗混合细菌感染。3、提高治疗特殊感染时的

31、抗菌疗效。4、阻止微生物突变所产生的耐药：例如某种微生物对第 一种药物产生耐药性的频率是10-7，对第二种药物是 10-6,该微生物同时对两种药物产生耐药的理论频率应 该是10-13。,合理使用抗菌素原则,1、根据被检菌药敏试验结果，选择治疗药物 在未获得药敏试验结果前，可根据经验选择药物。但药敏试验结果与经验用药不符，应尽早更改。经验用药时间尽可能缩短，以免病原菌被抑制而培养不出来。2、尽量选择对病原菌有效的窄谱抗菌素。广谱药不可长期使用，也不可多种药物同时使用，以免大量杀灭体内正常菌群，导致菌群失调，诱发二重感染。,合理使用抗菌素原则,尽可能使用原有抗菌素，如无效再选择新药。用药过程中应注

32、意疗效和其他不良反应，如无效或发现副作用，应及时停药。是否有多耐药菌株，一定要采取针对该菌株的有效药物治疗。不可在皮肤，粘膜伤口处用药，以免细菌少量多次接触药物，诱发耐药。感染脓肿要切开引流再用药。,忠告,没有一种抗菌药物能完全避免耐药问题尽量减少不必要的使用尽量避免使用高选择性的品种使用抗菌药物不能取代良好的感染控制措施及时、准确的病原学检查有助于抗菌药物合理应用,预防抗菌药物耐药的12项措施：,细菌药敏与临床药效不符的常见原因,体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异,主要是因为体外和体内的环境不同,有些细菌可以利用体内的一些物质生成抵抗抗生素的成分,使抗生素失效,导致出现体外敏感,而体内耐药

33、的情况。一些细菌产生耐药性。致病菌判断不正确,或者没有检出,我们认为这才是最可能原因。有些药物是用于联合治疗选用的，单独治疗无效。有些药物仅用于特定部位感染，用于治疗其他感染无效,细菌药敏与临床药效不符的常见原因,药敏试验方法选择错误导致药敏结果不正确。药敏纸片或药物浓度变化或失效,造成假耐药情况。临床用药剂量与药敏实验的实际剂量有较大差异,也是造成细菌药敏实验结果与临床药效不符的原因。严格按要求做药敏试验也是很重要的,包括选用合格的平皿、琼脂、培养基的厚度、菌液的浊度、孵育的温度及时间等。,临床常见真菌的药物选择,当前真菌感染的特点,仍以白色念珠菌感染为主（50-60%）非白念感染上升 曲霉

34、菌感染上升,真菌感染现状,近年来曲霉菌或毛霉菌感染症也已不罕见 临床真菌感染以白色假丝酵母菌（念珠菌）为主 单一氟康唑作为治疗的方式将导致失败 对有限的抗真菌药物，不同种类真菌的耐药谱相对稳定 某些真菌对某种抗真菌的药物天然耐药,真菌血症菌类分布,深部真菌感染的死亡率,隐球菌病：不能及时诊断和治疗 86%一年内死亡 92%在二年内死亡器官移植死亡原因 90%由于曲霉菌感染不能及时确诊。念珠菌病死率达40%、侵袭性曲霉菌病可高达50-100%。,992株念珠菌对4种抗真菌药的敏感性%(ATB),酵母菌种类变化,九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的变化，白念珠菌比例减少，上升的：菌名 85

35、-92年()96-2002年(%)白念珠菌 80-90 43-75热带念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌 1-6 14-21光滑念珠菌 3-4 12-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌 1 2-5新型隐球菌 1 1-5,前10位的酵母菌对氟康唑的敏感性,菌名 株数 S SDD R%白念珠菌 38833 98.4 0.7 0.8近平滑念珠菌 2628 93.8 4.4 1.8 热带念珠菌 2990 92.5 4.9 2.6葡萄芽念珠菌 274 93.4 3.3 3.3新型隐球菌 688 89.1 4.8 6.1念珠菌属 2583 81.2 10.7 8.1季也蒙念珠菌 365 78

36、.6 12.9 8.5其它念珠菌 1158 75.3 11.3 13.4光滑念珠菌 5611 65.5 20.1 14.4克柔念珠菌 1206 17.7 31.1 50.7,不同病区季也蒙假丝酵母对氟康唑和伏立康唑的敏感率%,中国5家医院伏立康唑对1009株酵母菌属真菌的抗菌活性(mg/L),常见真菌常用药物（85%-98%敏感性）,抗真菌药物在体外对真菌病原学活性,无活性；+/可能有活性；+有活性，三线（至少临床有效）+有活性，二线（作用稍差）；+有活性，一线（常常有效）,热病 37th Edition 2007,抗真菌药物在体外对真菌病原学活性,无活性；+/可能有活性；+有活性，三线（至少

37、临床有效）+有活性，二线（作用稍差）；+有活性，一线（常常有效）,热病 37th Edition 2007,抗真菌药物在体外对真菌病原学活性,无活性；+/可能有活性；+有活性，三线（至少临床有效）+有活性，二线（作用稍差）；+有活性，一线（常常有效）,热病 37th Edition 2007,MIC真菌药敏更有参考价值,局部真菌感染在参考真菌药敏结果的同时还应根据不同药物在不同组织中的药代特征，蓄积浓度，MIC与蓄积浓度的关系、抗真菌谱等考虑其有效性和病人对抵抗不良反应的能力来选择抗真菌药物。在药物浓缩部位感染时，既是 I或SDD的药物也有应用价值或在加大剂量后有应用价值真菌药敏报告应同时参考

38、S、I、R和MIC，MIC结果可结合组织浓度判断药物的有效性,在局部真菌感染时更应依据MIC和组织药物浓度判断敏感性,组织药物浓度的测定,是联系药敏试验和临床用药的桥梁以FLC为例：剂量 组织浓度100mg/d 6g/ml 400mg/d 20-30g/ml 800mg/d 40-60g/ml Rex JH,Clin Microb Rev 1993,6:367-381,体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一致性,NCCLS M27-A 600余株念珠菌MIC值：分离自150余例AIDS的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败者，MIC值大于64 g/ml90-60原则MIC值与临床疗效 药敏试验敏感菌株：

39、90%对治疗有效 药敏试验耐药菌株：60%对治疗有效 Mahmoud A.G,JCM 1996,34:489-495；Rex J,CID 2002,35:982-989,体外抗真菌药敏试验指导用药,以FLC为例 MIC 剂量 4g/ml 100mg/d 4-8g/ml 200mg/d 8-16g/ml 400mg/d 16-32g/ml 800mg/d Hopenthal et al,Diagn Microb Infect Dis,2004,48:153-160,氟康唑,MIC=64 R敏感:91%对治疗反应好耐药：仍有48%有效氟康唑是浓度依赖性药物，疗效判断以AUC/MICAUC/MIC=

40、日剂量/MIC,白念热带念 近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉,各种药物的抗真菌谱比较,真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF,下列真菌可能天然耐药,霉素两性B 氟康唑 5-氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌 杜伯林念珠菌 白念珠菌葡萄牙念珠菌 克柔念珠 非白念珠菌土曲霉 光滑念珠菌 新型隐球菌帚霉菌 葡萄牙念珠菌 曲霉菌属镰孢菌属 挪威念珠菌 双相型真菌S.Apiospermu 曲霉菌属,治疗失败,耐药不常见：鉴定真菌到种属的水平很重要。给药剂量不足药物吸收障碍药物间相互作用患者不遵守治疗方案局

41、部感染部位处理不当免疫功能,结论,MIC的价值，不能预测临床治疗的结果棘白菌素类、伏立康唑、泊沙康唑和多烯类尿中浓度低严重免疫抑制/低下者，治疗成功需要免疫重建氟胞嘧啶对念珠菌、隐球菌、暗色真菌有活性，但初始治疗用于联合用药念珠菌出现继发感染，以前用过三唑类，很可能对三唑类耐药对近平滑念珠菌感染治疗成功，清除异物拔出导管,结论,脂质体两性霉素B对烟曲霉和黄曲霉的活性强（+）层生赛多孢（S prolificans）需要联合治疗（如联用特比奈芬）接合菌、某些曲霉、暗色真菌常需手术切除病灶对于双向真菌，伊曲康唑一线用药临床有效（+）,药敏结果是准对真正致病菌,不易找到真正的致病真菌,正常人呼吸道和肠

42、道均可存在少量的真菌标本中培养阳性不能提示感染目前无敏感指示系统感染真菌的指标,如何分析真菌实验报告？,念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群，所以不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌感染依据，必须与临床表现相结合来确定诊断。,如何分析实验报告？,念珠菌血症是造成高死亡率的重要因素，但某些病人血培养真菌阴性时也能发生系统性念珠菌感染。这一现象提示如发生念珠菌血症不仅应作为需开始系统抗真菌治疗的指征，同时应注意是否有胃肠道念珠菌扩散，有无其他系统的真菌感染。,如何分析实验报告？,其他无菌体液，如腹水、胸水、胆汁、脑脊液、新鲜尿液中检出念珠菌，其临床价值远高于胃肠道和咽部标本，阳性结

43、果也应视其为临床开始抗真菌治疗的充分根据。,如何分析实验报告？,对血液培养真菌阴性，如何来判定其有否扩散性真菌感染？扩散性真菌感染中，内眼炎是仅次于真菌培养阳性的指标，对高危病区和人群作眼科检查并采集相应标本作念珠菌涂片和培养（采二根拭子）是有重要意义。,有意义的涂片结果,机体内部标本如血液、腹水、CSF、脓肿穿刺液等新鲜尿液见到大量菌丝及孢子口腔、阴道、支气管灌洗液见到酵母样菌应作培养确定组织真菌涂片,临床医生应如何看待病原微生物的培养与药敏测定,临床医生应如何看待病原微生物的培养与药敏测定,尽快明确致病原并及时采取有针对性的治疗措施，是治疗感染性疾病的关键，也直接关系到患者的预后。病原微生

44、物培养与药敏检查是非常重要的实验室检查，是医生采用合适的抗感染治疗策略的依据。微生物学检查与大多其他实验室检查一样，都要对具体问题作出具体分析，最终意义要由临床医生来作出综合判断。医生应熟悉微生物检查的方法与结果判断，既不忽视该项检查，也不盲目遵循微生物报告。,正确看待病原微生物的培养与药敏测定,一、感染性疾病致病原的分布与耐药特点有非常显著的地区性差别二、临床医生应重视并积极配合微生物学检查三、要结合临床来判断微生物检测结果的意义,要结合临床来判断微生物检测结果的意义,微生物检测结果因受到技术条件的影响其意义是大不相同的，临床医生不能盲目地遵循微生物检测报告，必须结合临床作出科学的判断。所有

45、的辅助检查结果其临床意义最后都应由临床医生来作出综合判断。即使是病理检查，在某些情况下也可能有错误的报告。比如，细胞涂片检查与冰冻切片，因标本与技术条件限制，都可能出现误诊，微生物检查则更不例外。微生物检查结果的临床意义可大致分为三级:(1)能确定诊断;(2)有临床参考意义;(3)无参考意义。,要结合临床来判断微生物检测结果的意义,如果是血液与浆膜腔的标本中培养出微生物，在排除污染的前提下，可以判定相应部位有该种微生物的感染。对于病毒与非典型致病原，如果在相隔2周的双份血标本中，某种微生物特异性抗体滴度呈4倍或以上的变化，也能确定诊断。尿与痰标本易受污染，微生物只有优势生长到一定数量时，才有参

46、考意义，普通痰标本要求107菌落形成单位(CFU)以上，保护性毛刷则要求103CFU以上。在痰标本中分离出上呼吸道正常寄生的、非致病链球菌等就无任何意义。,要结合临床来判断微生物检测结果的意义,如果临床治疗结果与微生物检查报告相矛盾，则应以临床结果为依据来决定下一步的治疗。比如某无任何基础疾患的年轻社区获得性肺炎患者，经用阿奇霉素治疗3d后，体温下降、一般状态明显改善，但痰培养报告有铜绿假单胞细菌生长，此时应继续阿奇霉素治疗，而不应改成针对铜绿假单胞菌的药物。该患者可能系支原体或对阿奇霉素敏感的流感嗜血杆菌感染，而出现铜绿假单胞菌可能是在收集、运送标本时污染的结果。,要结合临床来判断微生物检测结果的意义,临床医生在选择抗感染药物时不仅要考虑该药对致病菌的体外活性，更要参考其体内活性、感染部位浓度、毒副作用、与其他药物的相互作用等多种因素。我们提倡，临床医生应多掌握一些微生物与临床药理知识，而专门从事实验室工作的微生物学者应掌握必要的临床知识，密切与临床结合，以求科学地指导抗感染治疗。,谢谢！,