出生缺陷的监测与干预.ppt

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1、出生缺陷的监测与干预,概 述,出生缺陷（Birth Defect）也称先天异常，是指出生前胚胎发育紊乱引起的形态、结构、功能、代谢、精神、行为等方面的异常。包括先天畸形、智力障碍、代谢性疾病等，多需在出生后随着小儿的体格及智力发育逐渐表现出来;形态异常可表现为外表及内脏器官部分或全部缺损、增生,结构异常及位置异常等。先天畸形发生率为1.301。我国每年有2030多万先天畸形儿出生，加上出生后数月或数年才显现出来的缺陷，先天残疾儿童高达80 120万人年，约占每年出生人口总数的 4 6。在我国占前四位的先天畸形为唇裂、神经管畸形、多指(趾)、先天性心脏病。目前，我国每年因神经管畸形死亡造成的直接

2、经济损失超过2亿元入民币，先天性心脏病的治疗费须120亿元，先天愚型的治疗费超过20亿元。,一、病 因（1986）,遗传因素（染色体异长和基因突变）占 25；是由于生殖细胞或受精卵里的遗传物质结构或功能改变引起。环境因素 包扩自然环境及人为环境（化学，物理，生物）占 10；两种因素兼并（多因子遗传）及原因不明占65。,（一）环境因素致出生缺陷规律,1.作用的发育阶段胚前期（受精后的12周）：即最大毒性期。受精卵的胚胎细胞为多向性，胚胎易被杀死而流产，不易造成畸形器官发育期（受精后的38周）：即敏感期（器官形成），对各种药物最为敏感，畸形类型和各器官发育阶段有关 胎儿期（受精9周后）：即器官系统

3、生长期，此时大多数器官已经形成，主要器官功能进一步完善，不易造成畸形，但仍能使胎儿器官产生功能障碍（除泌尿和神经系统）2.种类、剂量和持续时间 3.协同作用 4.母儿基因型,5.四种结局胚胎死亡畸形胎儿生长受限功能缺陷和行为异常,（二）化学物质与出生缺陷,1.化学物质铝：致遗传毒、胚胎毒，对神经系统有损害。一般低剂量无 毒，高剂量有蓄积作用。致神经行为发育迟缓，行为改变。铅：含铅、金 矿的开采、冶炼、铅制品制造，印刷、蓄电池、塑料业，油漆生产使用，染发剂，化桩品等。主要经呼吸道进入人体，可经胎盘和乳汁转移,直接对胎儿和婴儿造成危害包括自然流产、早产、死产、新生儿死亡、先天畸形和儿童肿瘤，镉：可

4、致畸，主要在冶炼，电镀，电池 等。汞：主要在冶炼，开采，仪表，及仪器制造业，农药。经呼吸道和消化道进入人体。可致胎儿先天性脑病，甲基汞可导致神经发育迟缓、协调障碍、步行困难、脑性癫痫。烟草：含尼古丁、焦油，CO和多环芳香烃。对胎儿有害，可致先心、生长艘受限、多肋、腭裂等。10-20支/日表1,（二）化学物质与出生缺陷,酒精：诱发胎儿酒精中毒综合征（小头、小眼、小下颌、先心、四肢运动障碍等），流产，死胎并与腭裂，肢体畸形也有相关关系。2-3次/周,2-5两/次 石油化工企业常见毒物等：如丙烯晴（生产晴纶纤维和丁晴橡胶等重要物质的单体）乙二醇醚、二甲基酚胺、丁二烯、混苯、汽油对作业女工生殖机能均有

5、危害，均可致畸。空气中含SO2,CO,NOX,降尘。表2干洗剂（四氯乙烯、氯丁二烯）可致胚胎停育。电厂周围大气可致脑、肋骨及体表发育异常，先心。农药 含磷氯汞氟，少数农药已证实可致流产，畸形，母接触农药，有机溶剂，苯，合成树脂，被动吸烟；父接触重金属，非金属无机物，有机溶剂，农药和都增加畸形率。,化学物质,（二）化学物质与出生缺陷,2.药物国外报道1971年孕妇用药率为97%,而1987年美国达拉斯医院统计孕妇用药率46%。英国报道35%的孕妇用药,只有6%孕妇于孕早期用药。我国孕产妇用药率仍高达85%。,药物的理化性质与扩散,小分子量药物比大分子量的扩散速度快。分子量500易通过胎盘,多数药

6、物分子量在250-400之间,故易被吸收。高脂溶性、不带电荷的分子运转极快,如安替比林、硫喷妥纳等蛋白质结合率低的药物容易通过胎盘,如甲基青霉素钠 某些酶的参与,如一些氨基酸和嘧啶类化合物均系非脂溶性,分子量又大,但因某些酶的参与而迅速转运,胎盘结构及其对药物代谢作用,随妊娠月份增长,药物越易扩散给胎儿。娠28周以后,绝大部分药物均可通过胎盘到达胎儿体内。严重感染、中毒缺氧或缺血时,可致胎盘屏障功能受障碍。胎盘对药物的通透性发生改变,甚至可使在正常情况下不易通过的微生物和其他物质通过。胎盘对药物的代谢和解毒作用，给孕妇注入肾上腺素或去甲肾上腺素后,能使上述儿茶酚胺类药物在胎盘分泌的单胺氧化酶的

7、作用下去胺氧化而失去活性,不致影响胎儿。,胎儿对药物的解毒功能,胎儿肝脏解毒酶活力低下,不能将代谢过程中的氧化物与葡萄糖醛酸结合,使之从尿中排出如氯霉素、磺胺药物。胎儿血脑屏障渗透性高,药物容易在脑中积蓄,如吗啡、巴比妥类药物。胎儿肾滤过率低下,对药物的排泄缓慢,易有蓄积作用。,胎儿对药物的反应,胎儿对药物的反应取决于：种类剂量、给药途径用药时间：如神经组织在怀孕后15-25天,心脏20-40天,肢体24-46天,易受药物影响。胎盘通透性胎儿遗传素质的影响组织器官的发育阶段：3个月以上的胎儿,肠道有、受体,故对拟肾上腺素类及其阻断剂可有反应,药物,药物 的分类致出生缺陷的药物,（三）物理因素与

8、出生缺陷,噪声：可致死产，低体重儿；噪声大于（机场，纺织车间）85dB可引起听力损伤，100dB智力低下（父、母）。高热：超过38.9，可致NTD、小头症、面部异常。核辐射：可致小头症、神经系统发育迟缓，身体发育减慢；,（三）物理因素与出生缺陷,研究发现，诊断超定点扫描10对人中孕胎儿大脑皮质神经细胞超微结构造成影响。主要发现：细胞核染色质分布不均,成团块状浓缩或边聚;核周质(胞质)内糖原与游离核糖体稀疏;部分线粒体肿胀,呈空泡化;次级溶酶体多见。,B超,（三）物理因素与出生缺陷,B超照射10，30分钟，绒毛细胞溶酶体，超微结构有不同程度改变，MDA（丙二醛）,SOD（超氧化物歧化酶）增加,以

9、30分钟显著。，妇女孕期接受诊断剂量的超检查对妊娠结局及胎儿生长发育未见不良影响超用于产前胎儿颅脑检查，妊娠6-8w照射5分钟内为宜。早、中孕检查时不应超过10。强度在3 5 MHz时，未见对胎儿有致畸作用。,B超,（三）物理因素与出生缺陷,视屏操作：(视频显示终端)可引起子代先天畸形、围产期死亡、胎儿宫内发育迟缓，不孕等。高磁场暴露者较低磁场暴露者自然流产增加3倍,每周暴露超过10,自然流产危险性则增加4.3倍。妊娠期流产危险性随磁场强度增大而增加,域值为16,当场强度16时,流产危险性增加2.9倍,早期流产的危险性增加5.7倍,而有流产或生育力低下的孕妇流产增加4.0倍。,（三）物理因素与

10、出生缺陷,射线：包括X、（131I、32P），可引起遗传损伤、胚胎死亡、小头症、精神发育迟缓、小眼球症、视网膜色素变性、泌尿生殖系及骨骼畸形。在100-200,畸形的危险度不大,但危险度却随剂量加大而增大。（3次骨盆扫描或者20次通常的腹部或骨盆射线诊断不大可能达到100的胎儿剂量）。在受精后5-28周期间,中枢神经系统对辐射特别敏感，敏感性最高的时期是在受精后8-15周。胎儿剂量超过100可以造成可证实的智商降低，智商随剂量加大而降低。在这同一期间,1000(1或100拉的)范围内的胎儿剂量造成概率大的严重智力障碍。到胎龄16-25周时,中枢神经系统对这些效应的敏感性减小,再后来反而有了抵抗

11、力。,（三）物理因素与出生缺陷,受精后8-15周期间,1000(1)胎儿剂量降低智商30分，概率大约是40%。在16-25周期间受到照射后,可以查到相似的但较小的改变。“严重智力障碍”的儿童发生率也随剂量而增加。所有临床上观察到的智商显著降低和严重智力障碍都与大约500及以上的胎儿剂量有关。如果把这些观察结果直接应用于工作人员慢性照射的危险度估计,有可能高估危险度。异位灰质和小头症是辐射原因,然而一个脑瘫小儿,头大小正常射线照射不可能是病因。辐射剂量是孕体(胚胎或胎儿)的吸收剂量,而不是母亲的吸收剂量。长期饮用含较高放射性的饮水，居住地有放射物等对妇女妊娠结局产生了明显的不良影响（胎儿消化道畸

12、形）。,射线,（三）物理因素与出生缺陷,其他：无线电波、电视、雷达探测、手机在妊娠不同时期受到电磁辐射,对胚胎发育的影响不同,电磁场能影响许多细胞过程，包括信号转导、基因表达、细胞增生、细胞间通讯等，且这种影响具有种属特异性和个体差异性。当居住地磁场强度0.63时，可使早期流产增加5.1倍，也可增加儿童肿瘤的发生,尤其是白血病和脑瘤60HZ交流电产生的极低频电磁场也有损伤。热效应学说 内分泌异常学说其它学说,（三）物理因素与出生缺陷,微波：对孕8 10 d的鼠胚有明显致畸作用。微波可致胚胎畸形，流产，死胎 出生缺陷（电脑，电话）。累计20小时/周，出生缺陷率较高。受孕前6个月和/或妊娠前3个月

13、从事微波透热疗法女理疗师早期流产的危险性明显增加;缝纫女工的后代儿童发生白血病的危险性增加。父亲暴露于电磁辐射后,同样也可影响后代。孕早期使用电热毯可增加自然流产。使用电热毯或水床自然流产增加1.8倍,低体重儿增加2.2倍;而有生育力低下的妇女使用电热毯,其后代泌尿道畸形增加4倍;,（四）营养、食品与出生缺陷,热能与蛋白：30周后 热能与蛋白摄入不足（素食）可影响胎儿脑发育，必需氨基酸摄入不平衡，智力发育迟缓和畸形。无机盐与微量元素：Ca（低，死亡率高，中枢神经系统畸形）、Cu、Zn、Fe、M n、N i，I（低，早产，死产，先天畸形；地方性克汀病）,F（高，氟斑牙，氟骨症）等微量元素对胚胎的

14、发育有重要意义，缺乏或过多均会导致缺陷。维生素：维生素A过量（15000/d）可致胎儿骨骼发育异常或先天性白内障；维生素D过量可使胎儿或新生儿血钙过高，智力发育障碍。叶酸缺乏可致神经管畸形。食品污染：霉菌毒素、N-亚硝基化合物。咖啡因：可致动物脑发育异常。,（五）微生物感染与出生缺陷,原虫感染TOX感染病毒感染 RV感染感染流感病毒感染19病毒感染的感染CMV感染HSV感染水痘和带状疱疹感染柯萨奇病毒感染其他:衣原体与支原体,二、几种常见的畸形,天性心脏病 是胚胎期心脏血管发育异常而造成的一组出生缺陷病,它是人类发病率最高的一组出生缺陷，我国每年有10万名先心病儿出生。高原，病毒感染,环境污染

15、(塑料厂、化工厂、电镀厂)、服药史、先兆流产、家族遗传病史、存在心外畸形等为先心病的危险因素。室间隔缺损().2 8.26,房间隔缺损()19.57,动脉导管未闭()10.87。神经管畸形多指（趾）占外表畸型的很大比例有很高的家族性。,二、几种常见的畸形,唇腭裂是一种较为常见的先天性发育畸形，它影响了患者的吞咽、语音功能及日后牙齿的萌出和排列。唇腭裂的发病原因较为复杂，包括多种多样的基因因素及环境因素。在少数情况下，唇腭裂的发生是作为孟 综合征或其他发育畸形综合征的一种伴随症状。但是在临床更多见的是单独出现的唇腭裂。这种畸形的发生多倾向于继发的基因环境的相互作用造。有酒精、烟草及农药(TCDD

16、）等因素。外源性糖皮质激素、维甲酸、长期使用苯妥英类、丙戊酸和镇静剂类药物,三、干预与监测,出生缺陷监测是指连续地、系统地对人群中所发生的出生缺陷有关资料进行收集、整理、分析和利用的过程。1986年卫生部在全国范围内进行了1年的出生缺陷监测。1989年卫生部在华西医科大学成立了“中国出生缺陷监测中心”，组织进行全国出生缺陷的动态监测。出生缺陷监测国际上通用的有两大类，一类是以人群为基础，另一类是以医院为基础。我国现行的监测采用以医院为基础的监测。资料收集方法采用一表一卡，即围产儿季报表、出生缺陷儿登记卡由经培训的妇产科医生根据临床和实验室结果填写上报。监测对象为在监测医院内住院分娩的孕满 28

17、周到产后7天内的围产儿（包括活产、死胎、死产。不包括孕28周计划外引产）。,行动计划,卫生部和中国残联于近期共同制定颁布了中国提高出生人口素质、减少出生缺陷和残疾行动计划（2000 2010年）（以下简称“行动计划）。通过“行动计划”的实施，到 2010年，一级预防措施人群覆盖率达 40以上，神经管畸形的发生率降低 30以上，重大体表畸形出生降低 70以上，使我国出生缺陷和残疾的高发状况初步得到控制，达到发展中国家的先进水平。,一级预防（预防出生缺陷）,防止出生缺陷儿的发生 又称初级预防或病因预防。是针对各种可能导致出生缺陷的原因，在孕前采取各种有效措施，防止出生缺陷的发生。,二级预防（减少缺

18、陷儿出生）,减少缺陷儿的出生。早发现、早诊断、早处理。主要是通过遗传咨询、产前诊断和选择性终止妊娠及药物治疗来达到减少出生缺陷发生率的目的，目前绝大部分可预防的出生缺陷均是通过这种途径进行预防。可实施的项目以诊断性干预为主，包括生物学诊断和物理学诊断。产前诊断孕期处理,孕期处理,宫内治疗终止妊娠,三级预防（出生后干预）,出生缺陷儿的治疗和康复 出生缺陷患儿出生后，通过适宜干预技术可以早发现，早防治，改善预后。,谢谢光临！,谢谢光临！,表1 有无重度吸烟新生儿畸形情况的比较,表1 有无重度吸烟新生儿畸形情况的比较,表2 各组女工妊娠结局分析,（接触混苯 自然流产，死产，出生缺陷率高）,表2 各组

19、女工妊娠结局分析,表3 有出生缺陷的产妇与健康对照组产妇血液微量元素含量的比较（g/ml）,（高Cu,Mn;低Ni）,表3 有出生缺陷的产妇与健康对照组产妇血液微量元素含量的比较（g/ml）,表4 单因素分析结果,表4 单因素分析结果,表5 UU孕妇出生缺陷儿情况比较,医原体和支原体感染可致流产、早产、畸形、死胎和死产。,表7 两组妇女血清TORCH系列IgG阳性结果比较9,表7 两组妇女血清TORCH系列IgG阳性结果比较,表8 两组妇女血清TORCH系列IgG、IgM同时阳性比较9,表8 两组妇女血清TORCH系列IgG、IgM同时阳性比较,表9 两组妇女血清TORCH系列IgM阳性结果比

20、较9,表9 两组妇女血清TORCH系列IgM阳性结果比较,药物 的分类,A级药物：在人类临床对照研究中，未能显示对孕早、中、晚期胎儿有任何受损的证据，.如维生素类。B级药物：在人类临床对照研究中，药物对胚胎、胎儿的危害证据不足或不能证实，如青霉素头孢类，红霉素，甲硝唑，磺胺类，克霉唑，制霉菌素，乙胺丁醇，胰岛素，洋地黄；扑热息痛，抗酸剂：铝碳酸镁、氢氧化铝、碳酸钙、氢氧化镁等，西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁；粘膜保护剂有硫糖铝；促动力剂吗丁啉，治疗妊娠呕吐的枢复宁均为B类。C级药物：仅在动物实验研究中证实对胎儿致畸或可杀死胚胎，但未在人类临床对照研究中证实，确认利大于弊时方可应用，如抗结核，氨基

21、糖甙类，异丙嗪，喹诺酮，抗病毒类。D级药物：对胚胎、胎儿的危害有确切证据，除非对孕产妇有绝对疗效，方可使用；如可的松，四还素，链霉素，大剂量磺胺。X级药物：对胚胎、胎儿有明显致畸作用，妊娠期不可用，如病毒唑。,致出生缺陷的药物,抗癫痫药物1只要按时服用（抗癫痫药物）,83%的大发作患者可以不出现发作频率变化,小发作患者无发作频率变化者亦可达76%。一般人群中,大大小小的各种畸形的发现率可以达到4.8%,可以通过胎盘,如投予半衰期较长的,将会给胎儿以不良影响.服用后可增加至7.9%,应用两种药物时为9.2%,三种时为10.1%,四种时10.5%,五种时可高达16.7%。各种药物所引起畸形的发现率

22、依次为:扑癫酮()16 7%,丙戊酸()3 8%,苯妥英()8.7%,酰胺咪嗪()5.0%,苯巴比妥().0%.与,可剂量依赖性地增加畸形的发现率。妊娠期应禁用CBZ哺乳妇可选用。,抗癫痫药物2,畸形的发现率高:400/日、1000/日、400/日、200/日以上时。因+、+并用时畸形发现高,妊娠前改变这种组合。使用时以缓释剂为宜。能以不同比例移行至母乳:为19%,35%,72%,43%,4%,唑尼沙胺()大约在93%左右。母体服用巴比土类、苯二氮杂和后,宜于生后1周之内联合应用人工营养.,抗癫痫药物3,叶酸浓度在5/以下时,每天服用12。应用过和的病例,要做有关脊柱裂等项目的检查,(妊娠16

23、周时测定甲胎蛋白,妊娠18周时做型超声)。出生后必须给新生儿肌肉注射维生素1。需要注意,分娩过程中勿忘服药,否则有导致癫痫恶化之可能;而那些血中浓度增高病例,产后宜调整剂量。,抗躁狂药,孕期使用锂盐有关的新生儿先天性畸型:包括主动脉瓣狭窄、右位心,室间隔缺损、二尖瓣闭锁、三尖瓣闭锁、动脉导管未闭、三尖瓣回流、心房扑动及先天性心衰,吮乳不良、反射亢进、反射减退、呼吸减弱、心律失常、肌无力、昏睡及类似“灰婴综合征”的紫绀,早产、巨体畸型和围产期高死亡率,预防措施,抓好婚前教育宣传做好婚前健康检查利用生物检测技术开展群体筛查强化服用安全可靠有效的保健品或营养素 妇女孕期应禁忌接触有害物质合理膳食胎教

24、,合理膳食,孕妇应保持饮食均衡，不挑食：每日进主食300g400g，鸡蛋12个，奶250g500g，瘦肉、豆制品、鱼100g，蔬菜及水果500g每日增补钙1000g左右，孕妇补钙可减少铅肠道吸收、骨钙的动员、骨铅的释放；补元素铁30mg(硫酸亚铁150mg)每周进食适量动物肝脏、海产品(DHA 过量汞中毒)、干果，豆类。禁饮含咖啡因的饮料（如可口可乐）及浓茶提倡食用新鲜食品，少食用咸菜、酸菜，禁食发芽马铃薯。,妇女孕期应禁忌接触空气中浓度经常超过卫生标准的铅、汞、甲苯、二甲苯、二硫化碳、氯乙烯、己内酰胺、氯丁二烯、苯乙烯、环氧乙烷、苯胺、甲醛等物质；应禁忌接触抗癌药和己烯雌酚。妊娠12周内最好

25、不用C、D、X类药物。长效避孕药停半年后妊娠。有病忌乱投医或不投医。孕妇用药原则为对症，剂量恰当，用法合理。注射活疫苗3个月后妊娠。避免烟酒体重指数20-24妇女孕期应禁忌接触90dB（A）以上的强烈噪声和强烈的全身振动；孕期暴露X线不超过两次，每次不超过1rad的放射量。孕期禁用131I、32P，停用131I、32P半年以后方可妊娠。禁忌参加超过卫生防护要求的剂量当量限值的放射性作业，接触时间每周不能超过20小时的视屏作业。孕期禁忌有发生中暑而导致体温升高危险的高温作业、桑拿、热水浴（水温40-45C）、电热毯、剧烈运动，孕妇孕12周内体温达38.9应终止妊娠。妇女孕期应禁忌参加间断负重每次

26、负重量超过10Kg或连续每次负重量超过5Kg的负重作业。,产前诊断,产前诊断的对象：孕妇年龄=35岁，本人有遗传病或染色体异常、有遗传病家族史，有不良孕产史，夫妇一方接触过致畸因子物理学诊断方法：B超检查、胎儿镜、胎儿超声心动、心电图生化检查：检测各类标本中酶、蛋白、代谢产物、微量元素等基因诊断法：PCR技术、基因技术遗传代谢病的筛查（遗传咨询及相关实验室检查）感染性疾病的诊断：病毒学及血清免疫学检查,B超检查,孕 11 14 W、孕 18 24 W将 B超筛选胎儿异常列为常规，对于可疑病例及时转诊到有诊断条件和资格的产前诊断中心确诊，以期尽可能在孕28 W前阻断异常胎儿，降低围产儿死亡率和出

27、生缺陷率。神经系统畸形的B超检出有较高的准确性为80.00，,可早到孕12w-13w,开放性脊柱裂较难.浆膜腔积液、多囊肾、臀部肿瘤、内脏外翻的检出率为100.00。先心病、唇胯裂和消化道畸形的B超检出率分别为33.33、40.00和27.27。,围产儿肾盂积水的超声诊断,肾盂扩张前后径8作为诊断肾盂积水的标准.186例围产儿单纯性肾盂积水175例恢复正常,占94.09%。单纯围产儿肾盂积水,如不伴有其他泌尿系统异常,可能与膀胱储尿有关,是可逆的。对诊断为肾盂积水的每例围产儿,每2-4周复查一次,如果膀胱处于储尿期,可等待30左右,膀胱持续储尿不排空者留待下次检查。围产儿肾盂积水仍8的于计划分

28、娩前1-3天或潜伏期进行第二次追踪,产后1-4周及产后3个月复查。,胎教,胎儿从4月起接受外界声音，6月时完善。声强应80-85分贝，100分贝胎儿躁动。胎儿对音乐反应良好，胎教音乐轻松优美，音量适中，提畅室内音乐。,孕期处理-TORCH感染,对新近感染TORCH病原体的早、中期孕妇，因胎儿感染的机会大，应劝其及时终止妊娠。对部分中、晚期孕妇或不愿终止妊娠者予以积极治疗，行超声、羊膜腔穿刺或脐带穿刺，在产前诊断胎儿有无 TORCH感染。发现胎儿有畸形者必须及时终止妊娠。,HCMV感染,金叶败毒颗粒治疗HCMV，2w后转阴率为71.43，对照组为 42.64，P0.05。观察组追踪到妊娠结束宫内

29、传播率为 20.00；而对照组为47.50P0.05。转移因子针剂，优生芪参丸（内含黄芪、人参、板蓝根、甘草等）。对症治疗。,TOX感染和风疹病毒感染,TOX感染：用螺旋霉素治疗，2 W后转阴率 72.52；对照组35.25，P0.05。追踪发现，观察组与对照组的宫内传播率分别为 7.35和24.24，P0.05。乙酰螺旋霉素用法：每次0.2,每日4 次，3 周 1 疗程，停用 1周后，可重复应用。风疹病毒感染：休息，对症，抗体阴性注射风疹免疫球蛋白，每月一次，至孕4个月。,妊娠合并单纯疱疹病毒感染,在早孕期，一般不主张使用阿昔洛韦，除非发生了全身弥漫性疱疹病毒感染。而在晚孕期口服阿昔洛韦来预

30、防新生儿发生疱疹病毒感染较采用剖宫产更为经济。阿昔洛韦的用法：每次0.2，每日5 次，连续2-4 周。未破膜或破膜4小时内剖宫产。,沙眼衣原体感染,阿奇霉素和红霉素为大环内酯类抗生素,B类药物,对胎儿安全。阿奇霉素抗菌活性、组织亲合力均较红霉素强,又具有排泄慢,半衰期长的特点,1次服药血中药物浓度维持在有效治疗水平5-7d,且不良反应发生率低、反应轻,阿奇霉素1g顿服。,感染,妊娠期:对于感染妇女应劝其避孕 对决定继续妊娠者,应加强产前保健、监测胎儿生长发育及免疫功能状态 抗病毒治疗-多夫定(叠氮胸苷,)用法为100,每日5次。临产后,改为静脉点滴直至分娩。新生儿出生后8-12开始口服治疗。如

31、果孕妇血液中病毒负荷大或4低下(0 5109/),应联合用药。一般选用与其他两种抗病毒的药物，孕38周 剖宫产（在未临产及胎膜未破前），产后禁止哺乳。加强产时和产后严格的隔离制度。,水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、流感病毒 的处理,水痘-带状疱疹病毒：隔离，免疫球蛋白:肌注,剂量:12 5/,最大剂量为625U，对症治疗。腮腺炎病毒：患者呼吸道隔离治疗7-10,或至腮腺肿大基本消退为止；丙种球蛋白肌肉注射；局部金黄散或青黛散调醋外敷；糖皮质激素,症状严重或并发脑膜炎可考虑使用；对症治疗。柯萨奇病毒：休息；对症治疗；重症患者可以考虑应用肾上腺皮质激素；搞好粪便管理，严格病房管理,防止

32、交叉感染；禁止携带和感染者进入产房。流行性感冒病毒：患者注意休息,多饮水,注意鼻、咽、口腔卫生；对症处理:高热、头痛用解热镇痛药,高热或剧吐至脱水者需补液,剧咳者给予止咳药；一般单纯型流感不需使用抗菌药物；呼吸道隔离，公共场所注意通风换气。,多种维生素增补,从孕前3个月到孕后3个月，育龄妇女每天小剂量服用0.40.8 mg叶酸大约4周后可以基本矫正体内叶酸缺乏的状况，人体不能合成叶酸,必须完全依赖外源性。多数天然叶酸都是多谷氨酸形式,但参与代谢的叶酸需是单谷氨酸形式。食物中的多谷氨酸必须在小肠上段转化为单谷氨酸才能被吸收。因此,人工合成的叶酸制剂较天然叶酸的生物利用度更佳。血浆和血清测定只能反

33、映吸收和利用或储存时暂时的浓度,不能准确反映真实的叶酸水平。红细胞中叶酸浓度相对稳定,可反映机体三个月中叶酸的平均水平。补充叶酸可以降低70以上神经管畸形的发生，此成果被列入“十年百项成果推广计划”。,多种维生素增补,多种维生素增补剂 含12种维生素，每片含维生素 A4000 6000IU，BI 26 mg，BZ IB mg，烟酞胺19mg，B6 26mg，泛酸钙10mg，生物素（维生素 H）0.2mg，B12 4g，C100mg，D500IU，E15mg，叶酸0.8mg；含4种矿物质为钙锰 1mg，锌 7.5 mg。微量元素增补剂含有铜1mg，锰 1mg，锌7.5 mg和维生素 C 7.5

34、mg。在围受孕期，最迟在妊娠后第1个月开始增补含叶酸在内的多种维生素确可提供比单独补充叶酸更大的益处。联合使用肌醇,可提高蛋白激酶C的活性.善存，福施福为复合制剂。补充叶酸则能降低唇腭裂的发生率。另有报道维生素B6，VitE，VitC，钙也在维持颌面部正常发育及防止唇腭裂的发生中起重要的作用。必须服用苯妥英纳时,应多服含叶酸食物,如西红柿、胡罗卜、绿色蔬菜及动物肝肾。,TORCH宫内感染 TORCH感染可累及到胎儿多个脏器，如脑、心、骨骼、肝脏、脾脏等，因感染病原体的种类不同而有不同表现。绝大部分患儿表现为隐匿性，新生儿出生时大多无症状，外表健康，不易发现。在以后的320年中存在中枢神经系统及

35、有关脏器的渐进性损害。,神经管缺陷,神经管缺陷是一种最常见的严重中枢神经系统先天性畸形,属多基因遗传病。是在胚胎生长的前4周内神经管闭合发生障碍,产生神经系统的各种畸形,包括:隐性脊柱裂;脑膜膨出;脊膜脊髓膨出;脑膨出;无脑儿;脊髓积水空洞症。母亲既往出生缺陷史,抗癫痫药物,早期有吸烟或暴露史,自发性流产后,硒状态,病毒感染,孕妇体内微量元素（如锌）缺乏,孕期多食干、腌菜,饮水中硝酸盐含量偏高(含氮量10mg/L),少食肉、蛋、豆类是促进神经管缺陷发生的危险因素。肥胖妇女孕育NTD胎儿的危险性高,尤以孕育脊柱裂、颅脊柱裂和露脑畸形.与体重为50的妇女相比,80以及80以上妇女的胎婴儿神经管缺陷

36、危险明显增加,80-89妇女的相对危险为1 9,而110妇女的则4 0。高温可导致神经上皮及其周围组织细胞表面某些糖基发生改变,破坏了细胞之间的正常粘着,致神经管畸形。,致出生缺陷的药物,抗生素：氨基糖甙类、四环素（D）、氯霉素、咪康唑、阿昔洛伟、异烟肼、利福平，喹诺酮（C）、病毒唑（X）。大剂量磺胺类（D）仅在动物实验证实对胎鼠有致畸或杀胚胎作用，但临床研究未能证实。激素类：女性激素(己烯雌酚)可导致心脏出生缺陷率增加，类固醇性激素（醋酸可的松）还可引起神经管畸形、大血管易位及泌尿生殖器官畸形。醋酸氟轻松外用（50mg）可致海豹畸形 镇静药：苯巴比妥可导致骨骼、心脏、肾、神经及泌尿生殖系统缺

37、陷；孕妇服用鲁米那900-20250mg/d 可降低孩子智力，异丙嗪（C），地西泮（C）。解热镇痛药：大剂量的阿斯匹林具有致畸作用，小剂量可引起子代行为功能缺陷，消炎痛（量大，时间长）中药：长期接触中药可致流产，畸形。孕期不易服用的中药麝香、斑蝥、水蛭、虻虫、商陆、巴豆、牵牛、蜈蚣、牙皂、三棱、莪术等,这些药毒性很强,可能有致畸形、坠胎作用,禁止使用。中成药禁用的有保胎丸、牛黄解毒丸、大活络丸、小活络丸、牛黄消心丸、复方当归注射液、开胸顺气丸、黑锡丹、十滴水、失笑散、苏合香丸;慎用的有上清丸、防风通圣丸、藿香正气丸，感冒胶囊。,致出生缺陷的药物,抗癫痫药物（）一般人群中,大大小小的各种畸形的发

38、现率可以达到4.8%,可以通过胎盘,如投予半衰期较长的,将会给胎儿以不良影响.服用后可增加至7.9%,应用两种药物时为9.2%,三种时为10.1%,四种时10.5%,五种时可高达16.7%。各种药物所引起畸形的发现率依次为:扑癫酮()16 7%,丙戊酸()3 8%,苯妥英()8.7%,酰胺咪嗪()5.0%,苯巴比妥()5.1%.苯妥英与丙戊酸,可剂量依赖性地增加畸形的发现率。妊娠期应禁用酰胺咪嗪哺乳妇可选用。畸形的发现率高:扑癫酮400/日、丙戊酸1000/日、酰胺咪嗪400/日、苯妥英200/日以上时。因丙戊酸+酰胺咪嗪、苯妥英+扑癫酮并用时畸形发现高,妊娠前改变这种组合。使用丙戊酸时以缓释

39、剂为宜。抗癫痫药物能以不同比例移行至母乳:苯妥英为19%,苯巴比妥35%,扑癫酮72%,酰胺咪嗪43%,丙戊酸4%,唑尼沙胺()大约在93%左右。母体服用巴比妥类、苯二氮卓、尼沙胺后,宜于生后1周之内联合应用人工喂养,致出生缺陷的药物,应用过酰胺咪嗪和丙戊酸的病例,要做有关脊柱裂等项目的检查,(妊娠16周时测定甲胎蛋白,妊娠18周时做型超声)。出生后必须给新生儿肌肉注射维生素1。需要注意,分娩过程中勿忘服药,否则有导致癫痫恶化之可能;而那些血中浓度增高病例,产后宜调整剂量。叶酸浓度在5/以下时,每天服用1-2。,致出生缺陷的药物,抗燥狂药孕期使用锂盐有关的新生儿先天性畸型:包括主动脉瓣狭窄、右

40、位心,室间隔缺损、二尖瓣闭锁、三尖瓣闭锁、动脉导管未闭、三尖瓣回流、心房扑动及先天性心衰,吮乳不良、反射亢进、反射减退、呼吸减弱、心律失常、肌无力、昏睡及类似“灰婴综合征”的紫绀,早产、巨体畸型和围产期高死亡率。,致出生缺陷的药物,分娩前快速静脉注射5%葡萄糖液可引起孕妇和胎儿的高血糖，胎儿酸中毒,新生儿高胰岛素血症,低血压和高胆红素血症,分娩前注入葡萄糖以不超过每小时6为宜。,致出生缺陷的药物,毒品 目前,全世界至少有5000万人注射海洛因，“海洛因婴儿”首先是美国人提出的名词,它是指母体滥用海洛因成瘾后,再受孕、妊娠、分娩而得到的婴儿。认为他是一种低智商的残疾废人，左、右手细动作发展不协调

41、,左手发展较差、伊呀学语（即听家长发声后会模仿发出语音）差，智能发育均属正常水平、且偏上。,TOX宫内感染,TOX宫内感染可致胎儿广泛性病变，引起死胎、早产，或出生具有严重损害的胎儿，如脑积水、无脑儿、脊椎裂、小眼球、脑钙化、小头畸形、白内障等.（3个月内15，4-6个月25，7-9个月60）。,RV宫内感染,RV宫内感染患儿主要出现先天性风疹综合征（CRS），表现为先天性白内障、耳聋、心脏缺损等。其它表现有低体重、小头症、脾大、紫癜、智力低下等。脏器的渐进性损害。,感染,孕妇感染可加速感染从无症状状态发展为典型的症状期及生殖道的其他条件致病菌感染，但多无症状。可经胎盘,分娩时经产道及产后经乳

42、汁传给胎婴儿且与孕妇是否吸烟密切相关。如果者孕期不接受抗病毒等治疗,15%-25%的胎儿将被感染。产后进行哺乳,另有12%-14%的新生儿被感染。感染孕妇流产、早产、低体重儿及小于胎龄儿 发生率高。,流感病毒感染,孕妇是受流感感染的高危人群,特别是妊娠早期受感染者容易出现不良的妊娠结局,50例受到流感病毒感染的孕妇中感染时间在妊娠期1-3月中发生胚胎停育9例,先兆流产6例,胎儿畸型1例。也有神经管畸形,成年后可能有发生精神分裂症倾向。,的感染,妊娠期妇女较非妊娠期妇女尤其是-16、18型感染多见，妊娠末期孕妇有较高的感染率,且主要以-11型感染为主。可通过孕妇血液,经胎盘、羊水感染胎儿,可使胎

43、儿畸变。新生儿感染主要局限于皮肤及粘膜。在新生儿期可引起先天性肛周多发性尖锐湿疣,在婴儿期可引起喉乳头状瘤。妊娠期感染普遍,母婴传播率不低,但临床上先天性尖锐湿疣和青少年喉乳头状瘤发病率甚低。,CMV感染,我国育龄妇女属于CMV高感染人群,推测可能首先存在CMV感染,而原发性或复发性CMV感染对弓形虫的二重感染具有明显的促进作用,并使隐性弓形虫感染活化。一旦孕妇在妊娠期间并发活动性CMV感染,可诱发弓形虫血症的产生或加重,引起两者病原体的相互作用,从而加重了对致畸、早产、流产及死产的影响作用。CMV宫内感染多致小头畸形、脑钙化、脾大、黄疽、血小板减少性紫癜、视网膜脉络膜炎和传导性耳聋等，婴幼儿

44、的脑发育障碍,表 6 巨细胞感染出生缺陷组和正常组对照表,表 6 巨细胞感染出生缺陷组和正常组对照表,HSV感染,妊娠晚期妇女HSV-Igm抗体总检出率为24.0%(25/104)。妊娠早期HSV感染引起早产及小于胎龄儿.母婴之间传播途径主要是在分娩时受到带有HSV的生殖道分泌物污染所致。经胎盘传播的宫内感染较少见,在妊娠晚期发生HSV子宫内感染的可能性很小。HSV宫内感染引起的胎儿损害基本同CMV,水痘和带状疱疹感染,水痘和带状疱疹是由同一种病毒即水痘-带状疱疹病毒(-)引起,患者初次感染为水痘(varicella),表现:发热,成批出现斑疹、丘疹、水疱、结痂及向心性分布、粘膜可受累。病毒可

45、持久潜伏在脊髓后根神经,当免疫状况低下时,可以复发,表现为带状疱疹(herpeszoster):成簇的疱疹,沿身体一侧周围神经分布.孕妇感染症状较普通人群为重。对胎儿影响:在病毒血症或胎盘结构发育不完整情况下,病毒可发生穿胎盘感染,造成先天性畸形。如脉络视网膜炎、脑皮质萎缩、肾积水和下肢缺陷等，胎儿受累机会与孕周有关系。,19病毒感染,欧美及我国近期报道,在19病毒感染的流行期,有3-8%的孕妇急性感染,胎盘垂直传播率为25-33%,5-16%的孕妇19感染引起的严重胎儿发病和死亡。孕妇感染19病毒非特异症状：发热、流感样症状，咽喉炎，面部及躯体出现丘疹样红斑、关节痛,平素健康状况较差及贫血者

46、更易感染等。在19病毒感染的人群中,无症状感染率为20-60%。微小病毒感染可以导致自然流产死胎的发生率为4%-16%，可引起红细胞再生障碍,胎儿贫血及心功能衰竭是导致非免疫性水肿特殊的畸形:眼畸形、胎儿的复合性结构畸形、新生儿心肌梗死、脾钙化和中枢神经系统疤痕化的中度脑积水。出生后新生儿也有输血依赖性贫血、新生儿肝炎、中枢神经系统异常、发育迟缓以及脑瘫等疾病。无脑儿、先天性心脏畸形。,柯萨奇病毒感染,绝大多数感染者可无症状,可为:疱疹性咽峡炎、口腔溃疡伴有手或足部皮疹、流行性肌痛、急性心肌炎、无菌性脑膜炎等。C感染可导致胎儿发生唇裂,腭裂,幽门狭窄;尿道下裂、隐睾及其他泌尿生殖系统畸形,各种

47、心脏畸形:-导管未闭、室间隔和房间隔缺损等,神经系统发育迟缓。胎儿经阴道分娩或生后母婴接触,可发生感染,并在生后1周内发病。轻度者可出现消化道症状。重度者可呈心肌炎、肝炎或脑膜炎等,甚至在短时间内死亡。,5种先天性畸形患儿母亲妊娠早期患病及服药情况调查,其中妊娠3个月内孕母患流感者36例(16例同时加服保胎丸),单纯服保胎丸19例,风疹感染者10例,家族遗传史3例,占本组病例的79%;原因不明者18例,占本组病例的21%。5种畸形分别为:血管瘤41例,其中因母体患流感19例(7例已服保胎丸),单纯服用保胎丸 者6例,感染风疹6例,共占血管瘤组发病率75.6%。先天性尿道下裂18例,其母有流感史

48、6例,风疹史3例,流感同时服保胎丸3例,单纯服保胎丸5例,占本病78%。手足多指(趾)畸形13例,其母有流感史4例,服保胎丸3例,家族遗传史3例。占本病70%。肛门直肠畸形9例,其母有流感史4例,风疹史1例,服保胎丸2例,占本病78%。脊膜膨出9例,其母有流感史6例(同时服保胎丸3例),单纯服保胎丸3例,占本病100%。,沙眼衣原体感染,女性生殖道CT感染,宫颈粘膜最先受到侵犯,通常无临床表现,症状隐匿,不易获得及时诊治,更易传播和蔓延。孕妇感染CT不仅引起自身生殖道病变,更重要的是通过宫内感染的方式,直接损害发育中的胎儿,导致自然流产、早产、胎膜早破、死胎等严重后果,还可以引起新生儿结膜炎、

49、肺炎。,遗传代谢,每一个孕妇都应在-周之间,采血测定含量，孕妇血清AFP是由胎儿肝脏产生的一种特殊蛋白,约90%的无脑儿,78%-88%的开放性脊柱裂胎儿的母血AFP升高,孕中期AFP2.5mmol/L为阳性。对于血中含量高于临界的孕妇应再次采血重作一次,排除由于技术错误造成的假阳性升高；两次测定结果都高于临界值时,应用超声波检查孕周,同时可确诊无脑儿和较严重的开放性脊柱裂及双胎等；对含量高的孕妇,排除上述可能情况以后进行羊膜穿刺,采取羊水测含量,再在超声波荧光屏下细致观察是否存在轻度的开放性脊柱，确诊后建议孕妇接受引产手术而终止妊娠,防止畸形儿出生。,遗传代谢,测定含量时须注意:孕妇的孕周必

50、须准确；血样一定要在羊膜穿刺前采集,以避免母血被胎血或羊水污染；除神经管缺陷外,胎儿的腹壁缺损、消化道闭锁、先天性肾病以及胎死宫内、难免流产亦可使升高，多胎妊娠的母血含量比单胎正常妊娠者高。除上述原因外,尚有%左右的正常妊娠妇女血中,含量高出临界值以上，可用测定羊水中含量加以纠正。当孕妇患有糖尿病、血型不合妊娠、肝炎、肝硬化,尤其是肝癌时,也增高。氏综合征胎儿、成人畸胎瘤、妊娠中毒症,均可导致母血增高。检测时间最好在-周。,2孕妇血清甲胎蛋白、人绒毛膜促性激素亚基、游离雌三醇、妊娠相关血浆蛋白 一般认为-HCG、血UE3在中孕0.7mmol/L为异常,妊娠相关血浆蛋白(PAPPA)在妊娠早、中