PICC置管在临床中的应用.ppt

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1、PICC置管在临床中的应用,中心静脉置管的概述,1、定义中心静脉插管（CVC）是应用Seldinger(导丝技术)插管技术，经皮穿刺中心静脉。,六种最常用的中心静脉导管置管途径是：颈内静脉 锁骨下静脉 贵要静脉 颈外静脉 头臂静脉 股静脉,局部解剖,中心静脉管径大 如上腔静脉：长68cm，直径2cm。所以血流丰富，循环快，达到右心房血流量为5升/分。无论用于输入 高浓度营养液 刺激性大的化疗药 以及休克病人血容量的补充 都能迅速被稀释，到达重要组织器官，发挥药效。,2、中心静脉置管技术的发展,19世纪后叶，人们已经通过动物实验认识到右心房测压的重要性。直到20世纪50、60年代，中心静脉插管（

2、锁骨下静脉）在美国率先应用于临床,进行血流动力学监测、全胃肠外营养（TPN）、中心静脉测压、抢救药品注入、恶性肿瘤化疗、骨髓移植、输液等诊断或治疗。,20世纪90年代中心静脉插管引入中国，天津肿瘤医院首先开展此项技术，主要是锁骨下静脉穿刺。由于锁骨下静脉穿刺风险大，并发症多，技术要求高，在临床上普及受到一定阻碍。2001年我科借鉴其他医院经验，在操作方法上进行改进。主要选择肘正中静脉、贵要静脉、头静脉或股静脉等行中心插管，迅速在临床开展。,决定穿刺部位的重要因素包括：术者的经验 患者的情况，特别是静脉系统的压力情况 最终应用哪条中心静脉通路 导管穿刺时的环境（例如是否具备铺巾及插入导管时的消毒

3、材料）,下面的树型表 提示如何根据具体条件选择穿刺点的位置？,颈、内外静脉 锁骨下静脉 贵要静脉 头臂静脉 股静脉 有操作经验 无贵要静脉 血压正常无（复苏或休克状态）锁骨下静脉 头臂静脉 股静脉 头部外伤或颈脊髓综合征无六部位之一均可 锁骨下静脉股静脉,颈内、外静脉 肘部静脉：初学者或有经验者均可作锁骨下静脉、头臂静脉、股静脉：必须是有经验者可作,PICC的定义：全称为peripheral insterteal central central catheter 即经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,PICC适应症 1、须长期输液且静脉条件较差的病人。2、用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人

4、。如用胃肠外营养药、化疗药等。3、需要家庭病床中长期输液的病人。,PICC禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,PICC穿刺的部位：肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。,PICC导管图,PICC操作步骤及注意事项,（一）物品准备 穿刺导管 正压接头或肝素帽 消毒包 无菌 手套 口罩 透明敷料 医用胶布 消毒液 注射器 肝素液 生理盐水

5、2%的利多卡因 止血带等,（二）、操作步骤：,1、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（4555cm）。股静脉：放置深度为2030cm。右侧锁骨下静脉或颈静脉：放置深度为1316 cm。左侧锁骨下静脉或颈静脉：放置深度为1520 cm)4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。,（三）、穿刺注意事项,1、帮助病人放松，因为静脉中层是几层，紧张和激动会使血管收缩。（1）将任何物品带到病人床单位前，应先探视病人并为之解释整个程序，必要时遵医嘱给予镇静剂。（2）绝对不可在病人面前准

6、备所需要的物品，最好是在一单独干净的房间准备所需的物品和药物，而且最好是在无菌隔离室中准备。,（3）当你预备为病人作静脉穿刺而当时又有访客在场时，则应指示访客请其暂时离开病房。（4）如果病人拒绝接受治疗时，不要和他争辩，只要通知病人的医师即可。（5）在任何情况下，每位护士只能为病人打两针。当尝试两次后仍未打上时即应休息或由别人来注射。,2、穿刺部位会有少许渗血，需用纱布加压止血，有出血倾向的病人，加压止血时间要延长。3、穿刺前应了解静脉走向及静脉的情况，有无切开或疤痕。4、免疫低下的病人较易感染，应加强观察。,5、穿刺时进针角度约为20度，见回血后，降低角度再进针少许，压迫导管尖端上1cm处的

7、血管（避免污染针眼及针尖损伤血管），退出针芯送管。6、严格的无菌操作。7、拔出引入导丝时注意预防空气进入导管，因为中心静脉压低于大气压力。,（四）、穿刺时可能发生的并发症，并发症发生的原因及处理方式。,进入组织中 原因：穿刺不当 发生时间：即刻 观察指标：无血液返流，未见其他损伤 处理方法：在同一部位再次穿刺（最多3次）或选一个新部位,渗血、血肿 原因：穿刺不当穿透血管 发生时间：即刻 观察指标：起始没有血液返流，在退针时有血液返流 处理方法：另选穿刺部位或压迫止血，更换敷料。,穿刺到动脉 原因：穿刺不当动脉壁损伤 发生时间：即刻 观察指标：血液返流与脉搏一致，血色鲜红。处理方法：应立即拔出，

8、加压包扎。,送入导管时遇到阻力 原因：静脉瓣阻挡，导管打结。处理方式：先退出导管少许，再重新置入。,心律失常 原因：与导管尖端刺激窦房结（插入右心房过深）所致。发生时间：即刻，穿刺当天，一周内。观察指标：心律失常，期前收缩 处理方法：退出导管23cm即缓解。,空气栓塞 发生时间：即刻，最初的15分钟内 观察指标：缺氧，喘息样呼吸，循环停止 预防：拔导丝后注意抽回血。处理方法：左侧卧位，让空气集中在右心室。,PICC病人的护理及穿刺后并发症的防治,（一）、PICC病人的护理 1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。3、封管：生理盐水510ml正压

9、冲洗，防止血液倒流。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。,（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。,1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。,2、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：口服抗生素，做培养。护士应加强换药。消毒范围88cm。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。,3、导管相关感染发生脓毒血症发生时间：一周内观察指标：发热或寒战，血培养发现细菌，低血压，少尿处理方法：广谱抗生素治疗，拔出导管。,4、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。处理方法：在静脉远处

10、用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。,5、导管飘移（位于其他静脉内）原因：留置期间病人的活动所致。发生时间：穿刺当天多见。观察指标：病人表现为手臂肿胀、严重的呕吐，并且抽不到回血，也应考虑导管飘移。通常胸片有发现。处理：如果可能，将导管复位。如果不能，将导管拔出，重新穿刺。,6、血栓形成 发生时间：穿刺当天，一周内。观察指标：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静 脉充盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。,7、导管堵塞 原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。血液返流。逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。,（三）、拔出PICC注意事项 PICC导管留置的时间应由医生来决定，在没有出现并发指征时PICC导管一直可用作静脉复合治疗。,拔导管的步骤如下：1、揭去敷料。2、消毒穿刺点。3、轻柔缓慢地拉出导管 4、注意不能过于用力 5、拔管后24小时用封闭式敷料覆盖伤口。,PICC病人健康教育的难点：活动情况的宣教。自我观察内容的宣教。,THANK YOU,