哮喘诊断严重程度分级和治疗.ppt

《哮喘诊断严重程度分级和治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《哮喘诊断严重程度分级和治疗.ppt（44页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、,哮喘的诊断、严重程度分级和治疗,定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,正常人,哮喘病人,气道炎症,哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,I

2、L-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LT

3、D-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I,II,V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,IC

4、AM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF

5、-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞

6、,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,哮喘定义的内在机制,炎症,气道高反应性,危险因素(造成哮喘急性发作),气流受限,危险因素(造成哮喘发生),症状,气道炎症：与哮喘症状发展的关系,哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammation,诊断标准 分期 严重程度分级,诊 断,肺功能检查 FEV1 FVC PEFR 激发试验 血气分析,哮喘的诊断,家族史及症状特征 体格检查 过敏状况检查:,发现过敏原,支气管哮喘诊断流程图,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、

7、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。,符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,诊断标准,如何选择肺功能检查项目,激发试验通气功能正常 舒张试验通气功能下降 PEF日变率以上二者

8、均阴性,分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 急性发作期（重度）严重程度分级,A 急性发作期和非急性发作期B 急性发作期和缓解期C 急性发作期、慢性持续期和缓解期 D 急性发作期、迁延期、缓解期,我国支气管哮喘防治指南在哮喘分期上是如何规定的：,急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)缓解期,2003年中国支气管哮喘防治指南分期,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频 度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,

9、支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,树立医患战胜疾病的信心 在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”；“临床治愈”,确立缓解期概念的意义,在临床上可与严重程度分

10、级和分级治疗完全对应起来，便于理解和掌握 即急性发作期和慢性持续期均有相应的严重程度分级标准，并且急性发作期和慢性持续期也均有相应的治疗或处理方案,分期的意义,A 治疗前和治疗后 B 急性发作和非急性发作 C 急性发作和缓期期 D 治疗前、规范化分级治疗期间和急性发作时,GINA和我国新修订的支气管哮喘防治指南在病情严重程度分级上，分为哪几个部分？,病情严重程度分级可分为：治疗前分级 治疗期间分级 急性发作分级,理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和开展临床研究非常有益,病情严重程度分级是GINA和我国“指南”修订的“重头戏”,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132

11、-138,新发生的哮喘患者 既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者,治疗前哮喘病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,A 每周1次 B 每天1次C 每天1次而 每周1次 D 每月1次,所谓“持续哮喘”是指哮喘症状,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,分级中以最重一项为准,症状,夜间症状,FEV1 or PEF,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,持续 限制日常活动,每天发作时影响日常活动,1次周 1次天,1次周发作间歇无症状，PEF正常,频繁,1次周,2 次月,2次月,60%预计值变异率

12、30%,60-80%预计值 变异率 30%,80%预计值变异率 20-30%,80%预计值变异率 20%,治疗前严重程度分级,A 轻度持续 B 中度持续C 重度持续 D 中重度持续,如果哮喘患者在规范化分级治疗期间,原设立治疗级别为轻度持续,经过3个月治疗后,目前根据症状和肺功能判断仍为轻度持续，实际上病情严重程度判断应为：,避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估 指导正确使用升降级治疗,区别治疗前与规范化分级治疗期间病情严重程度分级的意义,Liard,ERJ,2000,因未考虑用药因素许多患者的病情被低估(n=4362),分级正确,65%,低估,35%,Liard,ERJ,2000,35%以上

13、病人的病情被低估,未将用药情况考虑在内许多轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低,临床哮喘严重度被低估的原因,用药后的临床症状和肺功能一级 间歇发作白天症状1次/周夜间症状2次/月发作间歇，肺功能正常二级 轻度持续白天症状1次/周但1次/日夜间症状2次/月但1次/周发作间歇肺功能正常三级 中度持续每日有症状;夜间发作1次/周发作时影响活动和睡眠80%肺功能60%预计值四级 重度持续每日有症状;夜间症状影响症状持续加重,日常功能60%预计值,目前治疗用药级别间歇发作用药轻度持续用药中度持续实际严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续重度持续

14、重度持续重度持续重度持续重度持续,经规范化治疗后分级,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,治疗期间病情严重程度的分级,白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂次数有助于正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要,临床哮喘严重度分级的注意事项,GINA的哮喘管理方案（成人）,GINA Guidelines 1998,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素吸入长

15、效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法,快速缓解用药,长期控制用药,哮喘的药物治疗,推荐的每日控制用药,吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP),吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol),中华结核呼吸杂志 2003,中国哮喘治疗指南（成人）,速效,长效,短效,慢效,非诺特罗吡布特罗丙卡特罗沙丁胺醇特布他林,福莫特罗,班布特罗沙美特罗,(GINA Workshop Report,2003),GINA更新的2受体激动剂分类,最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的

16、)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用 2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率20%(接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),哮喘控制的定义,100,Woolcock,ERS 2000,年,月,日,周,无夜间症状,PEF am,FEV1,AHR,不使用短效2激动剂,获得哮喘控制的时间,ICS+LABA,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用速效2受体激动剂,吸入激素,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),GINA方案持续性哮喘的治疗,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素,哮喘治疗原则,谢谢!,