儿科病史采集和体格检查.ppt

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1、儿科病历书写：特点和规范,重庆医科大学附属儿童医院内科教研室,概述,准确的病史采集和体格检查 正确诊断疾病的重要基础 基本功病史记录最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）病人病情发生、发展，诊疗过程和转归医生诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料,病史采集和记录,病史采集 准确（认真听、重点问）-患儿和家长 人文关怀（关心、尊重）不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导,病史采集和记录,病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位“手心烫、大便结燥”？病人叙述的诊断、药品名称应加引号 按规定格式要求书写,入院病历格式和要求,入 院 病

2、 历姓名 入院日期性别 采史日期年龄*供史者及其可靠性民族 联系人及地址电话*籍贯 病史完成时间,入院病历格式和要求,主诉(20字以内）主要症状/体征+持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎？”多项主诉应按发生顺序分别列出现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天”起病情况起病时间 缓急 有无诱因 主要症状的发生、发展情况时间先后 详细 伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过何时何地就诊 检查？诊断？治疗？一般状况-神纳 二便情况,入院病历格式和要求,个人史 生产史 G1P1 G2P1 G1P2 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育 7d 生产史及其他个人史归入现病史

3、预防接种史：常规/非常规接种 按卡接种？漏种,入院病历格式和要求,过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史家庭及生活环境史（遗传、传染病史）家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史,体格检查,注意事项 建立良好的关系 增加患儿安全感（尽量让孩子与亲人在一起）检查顺序灵活掌握（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）人文关怀 防止交叉感染（洗手）,熟悉有序的全身体检：模拟操作，相互练习。儿科特点：安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊；哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系统检查。不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点。,体格检查,入院病历格式和要

4、求,体 格 检 查一般测量：T R P W Bp*头围*胸围 腹围 身长一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区,入院病历格式和要求,头部及其器官头颅：外观/囟门/骨缝眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔耳 外耳道 鼻 鼻扇口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体,入院病历格式和要求,颈部:强直/气管/甲状腺/血管胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙肺部 望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触诊：语颤/哭颤 叩诊：清音/浊音/鼓音 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音,入院病历格式和要求,心脏 望诊：心

5、前区是否隆起/心尖搏动 触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小 听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音,入院病历格式和要求,左锁骨中线,cm,心 界 图,前正中线,入院病历格式和要求,腹部 望诊：肠型/肠蠕动波/脐部 触诊：肝脏/脾脏/包块 叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛 听诊：肠鸣音/血管杂音,入院病历格式和要求,脊柱和四肢肛门和外生殖器神经系统 浅反射/深反射 肌力/肌张力 新生儿/小婴儿原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱反射）脑膜刺激征、病理征,入院病历格式和要求,辅 助 检 查摘 要 内容齐全、重点突出 讨 论 切忌抄书、与病情密切结合起来、层次分明、逻辑性强诊

6、疗计划 入院诊断拟作主要检查 治疗原则 主要疾病 并发疾病 伴发疾病 签名：/XXX,其 他 要 求,入院24小时内完成入院记录。危重病人记录6小时内完成，24小时内查房。,病 程 记 录,重点突出而及时、准确。反映病情变化、治疗效果。对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。是否禁食，何时检查；如抗生素使用、停用、更换诊疗水平的体现，也是循证医学的要求。鉴别诊断；辅助检查的选择,再 入 院 记 录,主诉：本次住院的主诉，宜注明第几次入院。第一次住院经过：出入院日期、主诉、主要病情、重要检查结果，治疗及效果，出院诊断及医嘱。第一次出院后情况：前次出院后至此次入院前的情况。现病史：本次患病经过，同住

7、院病历。个人史、过去史、家族史及生活环境：可省略，与上次住院时不同者应补充。二次以上住院者，分别记录每次住院及出院期间情况，其他各项要求同上。,病 程 记 录（一）,个体化：应结合病人具体情况有分析、有判断、有总结地记录；不能成为“流水账”、“千篇一律”。危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次慢性病人不必每天记录（新入院后连续3天，每天记录，以后根据病情2-3天记录1次）病情有变化时随时记录。阶段小结：住院达4-5周应完成。,记录日期、时间。病人一般情况，新症状的出现，体征的变化，并发症的发生。医生对以上情况的分析、处理。有无修正诊断。上级医师查房：每周至少2次；疑难、危重病人，需要时应查房。记录上级医师意见应提行，以示醒目。特殊检查及治疗：告知情况，开始、结束时间，反应。与患儿家属沟通情况，一般每周1-2次医患沟通记录。诊疗操作记录（如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）。,病 程 记 录（二）,其 他 记 录,出院记录：一般信息入院诊断和出院诊断入院主诉、简要体征、辅助检查住院诊疗经过，出院时情况，对抗生素、激素、化疗等主要药物及治疗应写明用法、疗程、效果出院医嘱：继续诊疗计划和随访建议。转科（转院）记录死亡记录,为您插上梦想的翅膀！从现在做起，从第一次诊疗活动开始！,