压疮之概念-案例介绍.ppt
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1、,压疮定义、分期处理 案例介绍,赣南医学院第一附属医院神经外科二区-周爱华 2015-01-27,一、今天共同学习的内容,远 离 压 疮 痛 苦 拥 有 完 整 肌 肤,二、压疮的定义,由于压力、剪切力和/或摩擦力,one,而导致的皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤,,TWO,常发生在骨隆突处。,three,分析压疮的定义-对我们的帮助,首先明确了压疮发生的主要原因为压力、剪切力或摩擦力 的单独或联合作用有助于临床护士采取压疮预防的措施-,减少压力,避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤,其次明确了压疮的好发部位,即“骨隆突处皮肤和皮下组织”有助于临床护士-,对压疮好发部位重点预防和观察,第三
2、明确了损伤的性质为局限性损伤有助于临床护士-,与弥漫性蜂窝组织炎散在性的胶带撕脱伤失禁相关性皮炎等鉴别,第四,指出有很多相关因素与压疮的发生有关,是一个多因素综合作用的结果,提示护士-尚有未明确的问题有待探讨,有助于-,综合考虑压疮发生的因素;扩展临床护士的科研思维开展持续性研究,三、压疮分期,熟练掌握,正确诊断与处理,期压疮,1,期压疮,2,期压疮,3,期压疮,4,难以分期的压疮,6,可疑深度组织损伤,5,通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑,但皮肤完整。色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红,但其皮肤温度(发热或凉爽),发红部位有疼痛、硬肿或松软。,期压疮,Braden评分并上报,卧
3、气垫床减压或局部减压,班班交接,预防其他部位压疮,动态观察效果,根据结果调整措施。具体方法:防止局部继续受压;增加翻身次数;局部皮肤用透明贴、溃疡贴、安普贴、美皮康或者减压贴保护。,期压疮处理原则,四、压疮的分期与处理原则,部分表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。,期压疮,Braden评分并上报,查找高危因素和影响愈合的因素,采取减压措施和班班交接,生理盐水清洗伤口,红色伤口选择水胶体敷料或泡沫敷料,黄色伤口需要清创,转红色后用水胶体敷料或泡沫敷料。具体方法:创面渗液少:水胶体敷料(透明贴、溃疡贴、安普贴薄膜)覆盖;有水泡者,用无菌注射器抽出
4、水泡内的液体,再用无菌敷料包扎。创面渗液多:藻酸盐+泡沫敷料外贴,根据渗液情况实时换药,避免局部继续受压,促进上皮组织修复。,期压疮的处理原则,四、压疮的分期与处理原则,全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏,表面可出现腐肉,可能有潜行和窦道。,期压疮,Braden评分并上报,查找高危因素和影响愈合的因素,采取减压措施和班班交接,专业人员处理伤口,评估测量,自溶与保守性利器清创相结合,根据渗液量与伤口颜色选择敷料,动态调整至愈合。,期压疮的处理原则:,四、压疮的分期与处理原则,全层伤口,失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外
5、露。局部可现坏死组织脱落或部分覆盖腐肉、焦痂,通常有潜行和窦道。,期压疮:,Braden评分并上报,查找高危因素和影响愈合的因素,采取减压措施和班班交接,专业人员处理伤口,评估测量:面积、深度、渗液量、颜色、气味,根据伤口不同的颜色选择清洗溶液和方法,选择清创方法,正确选择和使用敷料,评价调整,监测营养指标、抗感染、感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验,保护暴露组织,增进营养,促进伤口生长。,期压疮的处理原则:,四、压疮的分期与处理原则,皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部组织完整;但可以出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水泡瘀伤,局部可有疼痛、硬结、糜烂、松软或黏糊状的渗出、潮
6、湿、发热或冰冷。即使辅以最适合的治疗,病变仍会迅速发展,可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。,可疑深度组织损伤,Braden评分并上报,查找高危因素和影响愈合的因素,采取减压措施和班班交接,避免再受压;评估测量:面积、深度、伤口边缘及周围皮肤、颜色、温度等必要专业人员处理:可先软化伤口,根据情况择期清创:选择清创方法,及清洗溶液和方法,正确选择和使用敷料,评价调整,监测营养指标。,可疑深度组织损伤的处理,四、压疮的分期与处理原则,全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡完全被创面的腐肉(黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色)和(或)焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除,才能确定真正
7、的深度和分期。清创前渗液常较少甚至干燥,痂下感染时可出现溢脓、恶臭。,难以分期的压疮,Braden评分并上报,查找高危因素和影响愈合的因素,采取减压措施和班班交接,专业人员处理伤口,评估测量:面积、深度、渗液量、颜色、气味、波动感选择清洗溶液和方法,选择清创方法,或无菌的器械进行外科清创去除坏死组织+负压引流+抗感染正确选择和使用敷料,评价调整,监测营养指标,促进肉芽生长,早日植皮(踝部或足跟部稳定的焦痂(干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动,不应去除,保存集体的自然屏障)。,难以分期的压疮的处理原则,四、压疮的分期与处理原则,红色期,水胶体(溃疡贴、泡沫敷料);清创胶或优拓,3-5天换药1次。
8、,干痂使用水凝胶(清创胶);或生理盐水纱布+3M透明敷料;或4层油纱布+3M透明敷料;或水胶体(透明贴、溃疡贴),1-2天换药1次。,生理盐水涡流式冲洗,感染伤口双氧水冲洗,再用NS冲洗,使用灭菌纱布(百克瑞),或银离子敷料(爱康肤银);渗液多者用藻酸盐敷料填充条或高吸收性敷料(美盐敷料);渗液少者用水胶体。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验,根据医嘱选用药物治疗。对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织。增加营养摄入,促进创面愈合。,水胶体或藻酸盐(优赛)+高吸收性敷料外敷,2-3天换药1次;或灭菌纱布(百克瑞水胶体)1-2天换药1次,渗液少至中量用水胶体(溃疡贴、泡沫敷料)。
9、,黄色期,黑色期,窦道(潜行),期压疮处理具体方法:,氧气导管,尿管受压处,五、不可忽视的压疮发生部位,人工气道固定处,耳廓,尤脑外术后,骨骼牵引、支架等,手术体位限制受压处,不可忽视的压疮发生部位,绷带、头套、颈托石膏等,留置针、CVC置管受压处,压疮预防 之,皮肤评估,入院24小时应进行系统的全身皮肤评估,根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定评估频次不可侥幸术后、病情变化、肢体活动改变、患者及家属不重视时交接班、转科、手术前后例行评估(尤其带管道的清醒病人直至拔管后),骨隆突处,特别是腰部以下的骨突部位;如:骶骨、足跟、大转子尤注意医疗器械与皮肤接触的相关部位:梯度压力袜、护颈圈(颈托)
10、、吸氧导管、经鼻导管、(输液、测压)留置导管、气管插管及切开套管固定处的皮肤、血氧饱和度夹、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、各种留置管道等。,指压不褪色、局部过热、水肿、硬结、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量多等,细心做好入院评估,用心持续住院评估,特别注意好发部位,及时关注皮肤异常,六、案例分享,病 史 介 绍,患者女性,58岁,动脉瘤术后2月余,于2014-6-4行动脉瘤夹闭术,术后患者意识昏迷,气管切开,鼻饲饮食,留置尿管,带管出院,全身皮肤完整。8-11-15:00媳妇发现全身压疮而送入院:神志昏迷,刺痛能睁眼,四肢刺痛无反应,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,气管切
11、开,颈抵抗,双肺可闻及少量干湿啰音,四肢、身体低垂部位呈凹陷性水肿;全身皮肤脏、异味重;头胸部CT:右侧额颞颅骨缺损,左侧额叶,右侧额颞顶枕叶,桥脑及双侧基底节区,丘脑多发陈旧性脑梗死,轻度脑积水,间质性脑水肿,枕骨右份骨瘤,双下肺感染,双侧胸膜轻度增厚。白蛋白27.3g/L;血红蛋白93g/L;白细胞:16.55 109 L 中性粒14.5109 L目前诊断:1.动脉瘤术后;2.右侧额颞颅骨缺损,3.左侧额叶,右侧额颞顶枕叶,桥脑及双侧基底节区,丘脑多发陈旧性脑梗死,4.轻度脑积水,5.间质性脑水肿,6.枕骨右份骨瘤,7.双下肺感染,8.双侧胸膜轻度增厚。9.褥疮,全身多处皮肤溃烂。,六、案
12、例分享,病 史 介 绍,压疮分布:左后臂外侧见8*4cm2-;左肘部见5*5cm2-,表面呈黑色焦痂;左手掌见5*8cm2-;左手掌见7*7cm2巨大水泡,表面呈紫红色,边缘互相融合;左无名指、小指见3*4 cm2-,左手掌严重肿胀;左髋部外侧见4*8cm2的水泡,左大腿外侧见4*4 cm2-;左膝部见3*3cm2-;左胫前见1*4cm2的陈旧性伤口,已结痂;左外踝见1*1 cm2-;左足跟见4*3 cm2-;左后臂腋下见1*1 cm2-;右耳廓1*1cm2的压疮,已结痂;右后背腋后线处见一2*1.5cm2-,表面破溃;右后臂外侧见3*4 cm2硬结;右髋外侧11*8cm2难以分期,表面为黑色
13、焦痂;难以分期右大腿外侧3*4 cm2-,右膝内侧3*7 cm2-;右膝外侧分别有3*2.5cm2;1.5*2cm2-;右外踝2.5*2.5cm2-;右足跟外侧6*4 cm2,紫黑色水泡,可疑深部组织损伤;右小腿外侧1.5*2cm2的硬结;脊柱6*1.5 cm2-;骶尾部见10*20cm2的黑色焦痂不可分期。向家属交代病情,1.患者并非转入我科一切情况均会好转,也可能长期处于昏迷状态、甚至死亡;2.大面积脑梗的神经功能障碍可能不会恢复;3.长期昏迷的患者并发症多:如营养不良致全身衰竭、肺部感染痰多、褥疮产生的伤口难以愈合等。目前主要行加强褥疮护理,抗炎,皮肤溃烂予以清创缝合,营养神经,高压氧,
14、促醒等治疗。,左手掌、左手背、左手指、左髋部外侧期压疮,右髋部及骶尾部难以分期压疮,足跟部可疑深部组织损伤,今天分享的压疮部位及分期,部位多、程度深、面积宽、难度大。,该患者入院时皮肤压疮评估,1.不要猜测,一定要用厘米尺 和同一种方法实际测量;2.以患者身体的头至脚为纵轴;3.长=以伤口与身体纵轴平行的 测量长度最长值4.宽=以伤口与身体纵轴垂直 的测量长度 最长值5.面积=长*宽,(或深度),第一天评估,左手掌长*宽=5*8cm2-,PUSH评分25分:紫红、淡红、苍白,左无名及小指各长*宽=5*8cm2-,PUSH评分11分:苍白,左手背长*宽=7*7cm2-,PUSH评分25分:紫红、
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