卒中预防中的分层策略.ppt

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1、卒中预防中的分层策略 The Stratification Strategies of Stroke Prevention,王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心,0,5,10,脑血管病：全球第二位死因（1990）,总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比,病因,缺血性心脏病,脑血管病,下呼吸道感染,腹泻性疾病,新生儿期疾病,慢性阻塞性肺部疾病,结核,麻疹,交通事故,气管、支气管和肺部肿瘤,疟疾,先天性疾病,寿命损失年,死亡,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/

2、TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,小血管疾病,颅内出血,卒中常见病因,心源性栓子,大动脉疾病,你的危险程度有多高？,中危,高危,极高危,危险分层概念：Framingham研究的贡献,Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究最初入选5209人，此后人数逐渐增加每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价,1,2,3,4,5

3、,6,7,8,9,10,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,累计卒中风险,随访时间（年）,DAgostino RB et al.Stroke.1994;25:40-43,个体卒中风险（10年后）,Framingham 卒中风险评估(FSP),注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米,ASA缺血性卒中一级预防指南（2006）,应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class I,Level of Evidence A)应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(Class IIa,Level of E

4、vidence B),Circulation.2006;113:e873-e923,近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中/TIA Stroke,房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF),Gage et al.JAMA,2001,285:28642870,11112,危险因素 记分,CHADS 2 计分,年卒中率(%),CHADS2 1 华法令,AFI:卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7,年龄 危险因素 建议 75岁 所有病人 华法令,低危个体如患者本人更担心卒中并发

5、症，也可选用华法令,Chest 2004;126;429-456,一言以蔽之：65岁以下无危险因素者不用，其余均用,房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001版2006更新,华法令抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤）华法令 卒中史、TIA、全身栓塞 2个以下因素（75岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病）阿司匹林 325mg 或华法令 以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据

6、,中危年龄65岁，无高危因素年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5(2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,1,2,ATP III更新,NCEP指南的发展史,FraminghamMRFITLRC-CPPTCoronary Drug ProjectHelsinki Heart StudyCLAS(angio),1993,2001,HPSALLHAT-LLTASCOT-LLAPR

7、OSPERPROVE IT,1988,NCEP ATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEP ATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEP ATPIII,Circulation.2004;110:227-239,2004,ATPIII：风险评估是风险处理的第一步,NCEP ATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497,危险因素：吸烟高血压（BP140/90mmHg或正在使用抗高血压药物）低HDL-C（40mg/dL)早发冠心病家族史（男性首发55岁，女性65岁）年龄（男性 45岁，女性55岁）,危险因素 10年冠心病危险评估冠心病及

8、/或冠心病等危症 20%2个以上危险因素 10%-20%0-1个危险因素 10%,不同风险分层，给与不同强度干预,危险性分层 LDL-C目标(mg/dL)冠心病和冠心病等危症 100多重(2+)危险因素 1300-1个危险因素 160,NCEP ATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497,NCEP ATP III后的5个研究,HPS（辛伐他汀）Heart Protection StudyPROSPER（普伐他汀）Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at RiskALLHAT-LLT（普伐他汀）Antihyperten

9、sive and Lipid-Lowering treatment to Prevent Heart Attack Trial-Lipid-Lowering TrialASCOT-LLA（阿托伐他汀）Angio-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowing ArmPROVE IT(TIMI-22)（普伐他汀、阿托伐他汀）Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22,Heart Prote

10、ction Study Collaborative Group.Lancet 2002;360:7-22.|ALLHAT-LLT.JAMA 2002;288:2998-3007.|ASCOT Investigators.Lancet.2003;361:1149-58.|PROSPER Study Group.Lancet 2002;360:1623-30.|PROVE-IT Study Group.N Engl J Med 2004;350,ATPIII.5进一步强调分层,*极高危病人心血管疾病+1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综

11、合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL+非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人,ATPIII.5：不同危险层的干预强度,中国血脂异常防治指南的危险分层,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征2)糖尿病,全人群动脉粥样硬化筛查 50,000,000美国人 男性年龄45-75岁 存在风险且无临床症状 女性年龄55-75岁,低危,中危,中等高危,高危,极高危,每年有500,000例首发心脏事件,接受筛查的易损人群,有危险因素的健康人群,动脉粥样硬化评分,Step 1确定疾病,阴性,阳性,无危险因素,有危险因素,7

12、5th百分位,75th90th百分位,90th百分位,Step 2根据疾病严重程度和危险因素进行分层,低危,中危,中等高危,高危,极高危,Step 3根据危险分层进行治疗,第一个指南Towards the National Screening for Heart Attack Prevention and Education(SHAPE)Program,危险分层流程图,多种危险因素LDL升高低HDL高血压糖尿病吸烟CRP代谢综合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏运动肥胖压力？已报道200余项危险因素,动脉粥样硬化筛查危险因素 vs 疾病,动脉结构检查

13、举例,动脉功能检查举例,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,踝臂指数,超声检测肱动脉血管反应性,指端张力测量法检测微血管反应性,桡动脉压力测定仪检测血管顺应性,第一个指南Towards the National Screening for Heart Attack Prevention and Education(SHAPE)Program,健康人群：男性45岁、女性55岁,低危,所有75岁者均接受治疗,冠脉钙化评分or CIMT&颈动脉斑块,阴性结果 CCS=0CIMT50th百分位,阳性结果 CCS1CIMT50th百分位 or 有颈动脉斑块,无

14、危险因素,有危险因素,CCS100&75th%CIMT1mm&75th%&无颈动脉斑块,CCS 100-399 or 75th%CIMT1mm&75th%&50%狭窄斑块,CCS100&90th%or CCS40050%狭窄斑块,ABI 4mg,可选,LDL靶值,重新评估的间隔时间,Step 1,Step 2,Step 3,心梗评分,是,否,冠脉造影,遵照相应指南,退出,退出,动脉粥样硬化检查,低危,中危,中等高危,高危,极高危,*排除低危人群,冠脉钙化评分 CIMT,结果(-),结果(+),CCS=0未检测到CIMT增厚,CCS0检测到CIMT增厚,2个RF,+1 RF,无需治疗EHAC教育

15、5年内再评价,生活方式改变减少RFEHAC教育5年内重新评价,CCS75th%&100th%CIMT75th%&1mm 且无斑块,CCS75th%&100th%CIMT75th%&1mm or 有斑块,CRP4mg,积极生活方式改变LDL-C130mg/dL强化EHAC教育5年内重新评价,积极生活方式改变LDL-C100mg/dL强化EHAC教育5年内重新评价,CCS400 且 CCS100th%&90th%CIMT1.1mm or 有斑块,缺血评分,（-),（+),极高危,冠脉造影,LDL-C70mg/dL强化EHAC教育依照相应指南,LDL-C70mg/dL其余依照高危组,CVD：冠心病、

16、心梗、卒中、外周动脉粥样硬化性疾病RF：危险因素（高胆固醇、高血压、糖尿病、吸烟、家族史、代谢综合征）CCS：冠脉钙化评分CIMT：颈动脉内膜中膜厚度斑块阳性：斑块突出1.5mmCRP：C反应蛋白EHAC：early heart attack care 早期心梗护理,*胆固醇200mg/dl血压120/80mmHg无糖尿病无吸烟无家族史无代谢综合征,所有无症状、无CVD病史的人群：男性45岁、女性55岁,动脉粥样硬化检查,低危,中危,中等高危,高危,极高危,第一个指南Towards the National Screening for Heart Attack Prevention and E

17、ducation(SHAPE)Program,ASA 缺血性卒中/TIA二级预防指南（2006）,伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA，胆固醇升高时应该按照ATP III 指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗(Class I,Level of Evidence A)推荐使用他汀类药物有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者，LDL-C 100 mg/dL有多种危险因素的极高危患者LDL-C70mg/dL对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中/TIA，预先没有使用他汀的指征（胆固醇正常，不伴冠心病，无动脉粥样硬化证据），也应该使用他汀治疗以减少血管事件的风险(Class

18、IIa,Level of Evidence B)对于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗(Class IIb,Level of Evidence B),Stroke 2006;37;577-617,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危

19、,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.,发生严重血管事件的风险,危险因素,动脉硬化血栓形成的危险（每年%）,有症状患者（“二级”预防）,无症状患者（“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,高危（4%每年）,中危（2-4%每年）,低危（2%每年）,仅改变生活方式的临界线,2%,4%,哪种抗血小板治疗？,2%,4%,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT,2002）

20、无症状高危（ATT,2002）,有症状患者（“二级”预防）,无症状患者（“一级”预防）,危险因素,动脉硬化血栓形成的危险（每年%）,2%,4%,氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT）无症状高危（ATT）,哪种抗血小板治疗？,有症状患者（“二级”预防）,无症状患者（“一级”预防）,危险因素,动脉硬化血栓形成的危险（每年%）,2%,4%,氯吡格雷+阿司匹林 ACS、支架（CURE,CLARITY,COMMIT）,氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE,MATCH）,阿司匹林 卒中、MI、PAD、AF（ATT）无症状高危（ATT）,有症状患者（“二级”预

21、防）,无症状患者（“一级”预防）,危险因素,动脉硬化血栓形成的危险（每年%）,哪种抗血小板治疗？,其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压CCBACEI/ARB,CCBACEI/ARB,ACEI/ARBCCB,卒中二级预防中降压药物分层选择,TIA合并高血压的治疗决策,TIA患者发现有高血压,心源性TIA,动脉源性TIA,降压治疗,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降压药扩容剂/升压药,积极控制血压,“盾牌”中国卒中二级预防干预项目STOP Stroke Secondary Prevention Program,