医院评审pdca案例准备.ppt

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1、医院评审PDCA案例准备,二甲办 刘阿仲 二0一六年八月,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,内容提要,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA来源,美国质量管理专家戴明博士首先提出，所以又称为“戴明环”。|它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转 的。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,戴明和他对品质管理所做的贡献,威廉.爱德华.戴明，1900年10月14日出生于美国依阿华州的苏市.1921年，他从怀俄明州立大学毕业，并取得电气工程学士学位.1925年,他从科罗拉

2、多大学获得硕士学位,1928年,又获得耶鲁大学的博士学位.这两个学位都是关于数学和数学物理学的。1950年，日本科工联合会设立了戴明奖，并且每年都在日本颁发，以奖励那些为统计理论做出突出贡献的人.,背景知识,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA的含义,PDCA的含义如下：P（Plan）-计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划；D（Do)-执行，实施计划；C（Check)-检查，检查计划实施的结果与目标是否一致；A（Action)反馈，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。,西安交通大学第二

3、临床医学院附属济仁医院,2023/5/22,6,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,戴明博士最早提出了PDCA循环的概念；PDCA循环能适用于任何一项活动；PDCA循环是一种合乎逻辑的工作程序；,戴明环（PDCA）,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA含义,PLAN 计划方针、目标的确定和活动计划的制订；凡事均有计划而为之，谋定而后 动，则在战略上已处于先赢；计划前的调研:可行性、可 操作性、利润回报等；计划的周密程度决定 成果。,DO 执行 具体运作，实施计划的内容；按计划做事，心中有数；分工合作，共同达成目标。,ACTION 行动或处置 总结检查的结果进行处理，成功的经验加

4、以肯定；失败的教训也要总结，以免 重现。没有解决的问题，应提给下一个PDCA 循环中去解决。,CHECK 检查 依据目标规划每个环节的指 标要求；按要求检查，检讨行动得失；对于不足，提出改善的规划或建 议。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA循环的基本特点,阶梯式上升,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA循环的基本特点,大环带小环,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,11,PDCA的内涵及实质,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,12,PDCA蕴含的最重要、最本质的内涵-,80%的不足归诸于20%的原因，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本

5、原因及找出解决根本原因的方案,PDCA要做的就是-找到原因、找到最佳改进方案并验证其效果,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,13,医院开展PDCA的意义,不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于,医院各处、科室、个人等各项工作的持续改进；,通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此,协同，互相促进。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA循环的基本特点,统计的工具,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA循环的基本特点,P,A,C,D,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,5W1H工作方法,WHEN,why,WHO,WHERE,HOW,WHAT,西安交通大学第二临床

6、医学院附属济仁医院,5W1H工作方法是什么,5W1H,定律,流程,原理,工具,是什么？,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,5/22/2023,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,5/22/2023,第一章 坚持医院公益性,第二章 医院服务,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,第七章 监测统计指标,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,主要内容,共7章69节357条 标准与监测指标第1至第6章63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质

7、量与安全指标的监测与评审后的追踪评价,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,第一章至第六章各章节的条款分布,5/22/2023,新一轮等级医院评审工作的特点,指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理工具,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,评审方式的转变,原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，为每条标准执行力分为“A档，优秀”、“B档，良好”、“C档，合格”、“D档，不合格”“E档，不适用”五档，保持了标准条款之间的公平性。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,评审结果表达

8、方式,评审结果采用“五档表达方式”,E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设立的项目,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,标准条款的性质结果,标准条款的性质结果,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,第一章至第六章评审结果,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,三、常用质量管理方法及工具,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,质量管理方法之-PDCA-CQI,质量持续改进（continuous quality improvement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规

9、范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项，利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,F-发现问题,O-成立改进小组,C-明确现行流程和规范,U-出现问题的根本原因分析,S-选择可改进的流程,P计划,D实施,C检查,A处理,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“F”阶段 发现问题Find a process to improve,选择有待改进的问题高风险、高频率、易出问题确定CQI是解决该问题的最佳途径定义问题的范畴,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,领导层指定的重要领域 XX年医院改进目标：降低门诊病

10、人均次费用内/外部顾客的抱怨“CT预约排队时间太长了！”不良事件或近似错误 严重不良事件,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“O”阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the process,确定CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标 610人,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,CQI小组是临时性组织,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“C”阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识

11、和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process,画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息找出关键质量特性（KQC,Key Quality Characteristics）建立流程监控指标并收集数据,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“U”阶段 问题的根本原因分析Understand the causes of process variation,使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“S”阶段 选择流程改进的方案Select

12、the process improvement,运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,方案1,方案2,方案3,方案4,关键问题,“P”阶段 计划阶段Plan the improvement and continued data collection,制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“D”阶段 实施阶段D

13、o the improvement,data collection,and analysis,实施改进措施收集数据,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“C”阶段 检查阶段Check and study the results,检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别得出结论保持对流程的改变放弃改变进一步研究后定论,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“A”阶段 处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,计划（P）是写你要做的 执行（D）是做你所写的 检查（

14、C）是看你所做的 处理（A）是指导你下一步该怎么做使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,质量管理方法之-头脑风暴法,采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。注意事项：会场适合发言讨论（圆桌），时间最好1小时内明确会议议题和目的 准备必要用具，如白板依次发言，所有人参与，且地位平等畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确鼓励奔放无羁的创意思维结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价

15、、论证、归纳,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,头脑风暴法要点,禁止批评,自由畅谈,延迟评判,成功要点,追求数量,-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同,-绝对禁止批评,-尽可能多地获得设想，是它的首要任务,-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,质量管理工具 1、鱼骨图,是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图“风暴”结束之后，按照“人员、机器、方法、材料、环境”五类，对“风暴”的原因组织归类和评估，分出可控

16、因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,结构,1.结果（问题或特性）放在鱼头位置。2.原因，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。3.鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,影响因素（原因）,质量（结果）,特性,大原因,中原因,小原因,鱼刺图（形如鱼刺）石川图（石川罄发明）,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,静脉输注液浪费原因及患者安全因素鱼骨图,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,环境,事项,设备,人员,患者安全,规定,药材,业务人员素质,手术,麻醉,患

17、者人数,患者病情,人员责任心,患者年龄,血液制品,业务人员数量,危急值,信息设备,治疗设备,检查设备,医疗耗材,病房,病床,相关药物,鱼骨图,安全教育,操作常规,规章制度,安全流程,安全计划,安全目标,等候区,监护人、陪人,身份,沟通,手卫生,管理人员,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,整理问题型,（二）鱼骨图的三种类型、基本结构,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,原因型,（二）鱼骨图的三种类型、基本结构,产品问题,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何

18、提高/改善”来写。,（二）鱼骨图的三种类型、基本结构,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。什么是6M？,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,（三）鱼骨图分析法的步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,决定问题的特性 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,（三）鱼骨图分析法的步骤,特 性,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,特性和主骨

19、。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。,特 性,主 骨,（三）鱼骨图分析法的步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,大骨和要因。大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。,（三）鱼骨图分析法的步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,6M方法常规图：,Measurement,（三）鱼骨图分析法的步骤,Cause6,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手

20、分析。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,（三）鱼骨图分析法的步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,中骨、小骨、孙骨中骨事实。小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,（三）鱼骨图分析法的步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,深究要因考虑对特性影响的大小和对策的可能

21、性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为主要因，用标记。主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。,（三）鱼骨图分析法的步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,记入关联事项在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。,（三）鱼骨图分析法的步骤,名称,的特性要因图,2012年4月19日乔峰、*,制图日期及制图人,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,2.直方图,直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一系列矩形（直方柱）组成。通过可以观测并研究

22、这批数据的取值范围、集中及分散等分布情况。直方图的绘制，是将一批数据按取值大小划分为若干组，在横坐标上将各组为底作矩形，以落入该组的数据的频数或频率为矩形的高。直方图与公差比较，反映质量情况。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,直方图的作图步骤,1.收集数据。不应少于50个数据。2.找出数据中的最大值Xmax和最小值Xmin3.计算极差R=XmaxXmin 4.确定组数K；5.计算组距H=R/K6.确定组界;第一组下界:Xmin-h/2,上界Xmin+h/27.计算各组中心值Xi;X1=-38.计算频数fi，整理频数分布表9.画直方图,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,标准型,是大

23、量连续型数据的理想分布,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,3.排列图（柏拉图）,概念排列图又称主次因素分析图或帕累托图（Pareto）。由两个纵坐标、一个横坐标、几个直方块和一条折线所构成 累计百分比将影响因素分成A、B、C三类 080%为A类因素，主要因素；80%90%为B类因素，次要因素；90%100%为C类因素，一般因素。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,排列图又叫帕累托(柏拉)图（pareto diagram）,其原理是意大利经济学家帕累托在分析社会财富分布状况时得到的“关键的少数和次要的多数”的结论。,20%人占有80%的财富,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,排

24、列图的绘制步骤：,利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关数据；将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）；以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。找出主要因素。按累计百分比将影响因素分为三类。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,柏拉图制作,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,建立数据表,打开一个EXCEL文档，建立数据统计表,选择缺陷项目、缺陷数和累计百分比,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,选择“插入”，创建一个柱状图,创建一个柱状图,选择累计

25、比图形，右键选择“更改系列图表类型”,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,选择“XY（散点图）”，选择“带平滑线和数据标记的散点图”，点击确定,选择图表上方的“次坐标水平轴”，按右键选择“设置坐标轴格式”,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,在“坐标轴选项”中将最小值固定为“0.0”，最大值固定为需要的数值，再将“坐标轴标签”改为“无”后点击关闭,选择图表右方的“次坐标垂直轴”，按右键选择“设置坐标轴格式”,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,在“坐标轴选项”中将最小值固定为“0.0”，最大值固定为“1.0”,在“设置坐标轴格式”中的“数字”中，点击数字类别为“百分比”，点击关闭,

26、西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,选择图表左方的“垂直轴”，按右键选择“设置坐标轴格式”,选择“坐标轴选项”，将最小值固定为“0.0”，将最大值固定为“136”,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,左键点击柱状图，再点击右键，选择“设置数据系列格式”,在“系列选项”中分类间距设置为“无间距”，百分比为“0”,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,删除图表右侧的图例,添加数据标签：选择柱状图，按右键选择添加数据标签,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,左键选择柱状图，按右键选择“设置数据标签格式”，在标签位置中随意选择,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,同理设置曲线的数据,

27、西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,余同柏拉图“一”，根据需要设置自己喜欢的格式和样式,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,4.控制图,控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。,抢救成功率85%,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,控制图原理过程处于统计控制状态时（也即受控状态），事物总体的质量特性数据的分布一般服从正态分布，即XN(X，2)（注：是指过程均值；是指过程标准差）。质量特性值落在X3范围内概率约为99.73%，落在X3以外的概离只有0.27%，因此可用X3作为上下控制界限，以质量特性数据是否超越这一上、下界限以

28、及数据的排列情况来判断过程是否处于受控状态。或计中心线为UL，上控制限为UCL，下控制线为LCL，则有：控制图的基本形式如下图示（图11）：（1）UL=X（2）UCL=X3（3）LCL=X3（图11）,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,控制图应用,应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品之前就能及时被发现，就采取措施加以消除，起到预防的作用。如果控制图显示明显异常，表明异常情况已经发生，一定要贯彻落实“查出异因，采取措施，保证消除，不再出现，纳人标准”的管理原则，尽快消除异常因素，使它不再出现，从而起到预防的作用。,西安交通大学第二临床医学院附

29、属济仁医院,4.调查表,调查表又称检查表、数据采集表。它是用来系统地收集资料和积累数据，确定事实并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,调查表应用程序,1.明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集”2.设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,调查表应用程序,3.对收集的数据进行标注

30、，如直接在表上记录、合计每一类别发生次数记录。4.利用排列图、直方图等总结、处理调查表中 的数据。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,2012年某医院意外拔管数据收集表,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,5.甘特图,以图示的方法通过活动列表和时间刻度形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,6.趋势图,用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁

31、医院,6.标杆分析法,是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较，以识别质量改进机会的方法。,某病种平均住院日,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,7.散点图,又称散布图，用来分析一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。,变量 1,变量 2,作用确认两个变量是否相关。变更之间关系的性质是什么?,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,用于数据采集及分析的工具,PDCA 步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,用于数据采集及分析的工具,直方图,PDCA 步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,

32、检查表,作用什么样的事实或数据形式可以帮助我们更好地理解发生的问题及造成的原因?如何将我们对问题的看法转化为事实？检查表用于活动起始时捕获事实数据.检查表由员工根据数据收集计划填写，来描述情况.,TOOLS,PDCA 步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,排列图描述问题的相对重要性,作用问题的各个部分的相对重要性如何?问题解决的出发点应该是什么?我们应该将注意力放在什么地方?,TOOLS,PDCA 步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,控制图 了解在一个工序中的变异情况,作用在质量诊断方面，可以用来度量过程的稳定性，即过程是否处于统计控制状态?在质量控制方面，可以用来确定什

33、么时候需要对过程加以调整，而什么时候则需使过程保持相应的稳定状态?在质量改进方面，可以用来确认某过程是否得到了改进?,上控限,中心线,下控限,超出控制界限,时间,单位,TOOLS,控制图偶波 Vs.异波,PDCA 步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,直方图描写质量特性数据的分布状态,作用某个具体影响出现的频率是多少?分布的形状如何 是正态分布还是某些其它统计分布?超出规格的频率是多少?考察工序能力，估算生产过程不合格品率，了解工序能力对产品质量的保证情况。,TOOLS,PDCA 步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,其他图表分析和表述不同类型的数据,作用随着时间的变化，数

34、据呈现什么样的趋势或形态?均值随着时间变化了吗?结果随时间变化吗？具有周期性吗？同类似情况相比，某个时段、班次或操作活动是不是有更多的问题发生?,TOOLS,PDCA 步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,四、PDCA实践案例分析提高、降低、缩短、促进、提升、优化,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,案例（一）,危机值管理的PDCA持续改进：问题：存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时报告并处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,危机值管理的PDCA持续改进,检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认

35、仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,危机值管理的PDCA持续改进,临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科及质控办不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。,西

36、安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,危急值报告流程,P-plan,分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以 及护士长等人员召开会议，讨论问题产生 的原因，并作好记录(头脑风暴法)。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P-plan：分析危机值管理不到位的原因,列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9),西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P-plan：因果图,西安交通大学第二临床

37、医学院附属济仁医院,P-plan：柏拉图,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划,目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P-plan:计 划,针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累),西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P-plan:计 划,2.

38、临床医师未引起足够的重视 解决办法：质控办组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P-plan:计 划,3.流程存在缺陷 解决办法：设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P-plan:计划书,西安交通大学第二临床医学院附属

39、济仁医院,D-do：执行,按计划书执行,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,C-check,检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总，以便进行效果评价。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,医院危机值检查表单,A-action（总结、固定、改进）,总结经验：比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0，就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,122,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医

40、院,123,XX医院肝胆外科2008-2012年的平均住院日如下图所示，2013年医院实行住院日管理，对肝胆外科平均住院日提出考核要求为12天。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,124,肝胆外科针对既往的情况和医院的要求，将缩短平均住院日确定为2013年科室持续质量改进项目，遵循“PDCA”循环原理进行工作改进，取得良好效果，过程如下：,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,125,PDCA工作流程,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,126,（1）从医院层面讨论影响患者平均住院日的因素,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,127,（2）从科室层面讨论影响平均住院日的因素,西

41、安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,128,（3）从医院外部因素讨论影响平均住院日的因素,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,129,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,130,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,131,执行，实施过程如下：,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,132,检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比。,分析肝胆外科2013年上半年平均住院日，并将2008-2013年上半年平均住院日进行对比，如下图。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,133,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,134,项目组决定在2013年下半年进一步深入开展缩短平均住院

42、日工作，将上述问题纳入下一个PDCA循环进行持续改进。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,135,案例三,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,136,根据三级综合医院评审标准实施细则相关内容，对医院的麻醉药品、精神药品管理进行自我评价，如图：,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,137,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,138,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,139,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,140,1.对全体医师、药师培训,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,141,2.药学部门提高制度执行力,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,142,3.

43、职能部门加强监管、督导、检查,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,143,针对上述制订的计划及措施通过医院HIS，随即抽取2013年7月麻醉科、肿瘤科、心胸外科、急诊科等重点科室的麻醉药品及一类精神药品处方5000张进行统计分析。把执行结果与目标进行对比，分析改进方案在执行中的效果，以及是否发生偏离，纠偏是否有效。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,144,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,145,1.有效解决问题的措施,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,146,2.下一个PDCA需解决的问题,持续改进记录表,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,147,案例四,现代医

44、院管理模式要求“一切以患者为中心”。医院在管理和运行过程中药科学制定医疗服务流程，方便患者就医。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,148,1.分析现状，找出问题（图表法，直方法）,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,149,2.分析各种影响因素或原因（鱼骨图）,环境,设备,人员,急诊绿色通道停留时间长,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,150,3.找出主要影响因素,接诊急诊患者,接诊人员的经验和判断力,急诊抢救判断病情,接诊人员的经验和判断力,进行相应检查,检查消耗时间,邀请专科会诊,多科协作,送往病房或手术室,病房床位、手术室,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,151,3.找出主要影响因素,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,152,4.针对主因，制定措施计划，确定改进目标,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,153,为了有效执行、实施计划，并让所有人清楚了解工作的要求，可以利用甘特图。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,154,在实施改进计划的同时，对6大病种在急诊绿色通道停留的时间进行监测，见下图：,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,155,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,谢谢聆听！,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,