医疗机构现代结核病控制.ppt

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1、医疗机构现代结核病控制,宜春市疾控中心结防科周培莉2008年3月6日,重点内容,1、肺结核可疑症状者的识别2、肺结核可疑症状者的的检查3、肺结核或疑似肺结核病人的报告4、转诊对象及程序5、转诊时的健康教育6、报告、转诊情况登记7、医院内部督导8、发现、报告及转诊程序总结9、问题及分析,一、肺结核可疑症状者的识别,肺结核病人多有咳嗽、咳痰或咯血等呼吸道症状。特别是咳嗽、咳痰症状持续3周或3周以上或咯血为肺结核的主要症状。虽然咳嗽、咳痰或咯血等症状不具有特异性，与其他呼吸系统疾病很容易混淆，但是如果病人咳嗽、咳痰症状持续3周或3周以上，则应怀疑病人是否患肺结核病。为了识别出肺结核可疑症状者，医疗卫

2、生机构的医务人员应保持高度警觉，向每一位就诊的病人询问以下问题：您咳嗽、咳痰、咯血吗？您咳嗽、咳痰有多长时间了？,咳嗽、咳痰3周或有咯血、血痰的病人就有可能患了肺结核,二、肺结核可疑症状者的检查,不能进行胸部 X线检查或痰涂片检查的医疗机构，应立即将病人推荐到结防机构就诊。痰涂片及胸部 X线检查是用于肺结核可疑症状者的两项主要的检查手段。（涂片抗酸杆菌阳性的病人是最具有传染性的病人，是结核病控制的主要对象。但是单一采用痰涂片检查，不能发现涂阴病人，有一定的局限性。结合胸部 X线检查，可以较大限度地发现肺结核病人。所以，如果没有鉴别诊断的需要，不应做过多的检查，以免增加病人的经济负担。）,步骤：

3、,门诊或病房医生应对所有初诊肺结核可疑者开出胸部 X 线检查单及痰涂片检查单。进行胸部 X 线检查:（门诊或病房医生应对所有初诊肺结核可疑者开出胸部 X 线检查单，成年人拍胸部正位片一张，儿童加拍侧位片一张）门诊或病房医生应对咳嗽、咳痰持续时间在3周以上的可疑者开出痰涂片检查单。（当日在门诊留一份“即时痰”标本，同时发给病人二个标记病人姓名的痰标本盒，嘱病人次日带“夜间痰”和“清晨痰”各一份进行检查。医生应告知病人如何留取合格的痰标本，以保证提供的痰标本为从深部咳出的粘性或脓性痰。,即时痰：就诊时深吸气后咳出的痰液；清晨痰：清晨咳出的第 2 口、第 3 口痰液夜间痰：送检前一日晚间咳出的痰液；

4、,检查/检验结果的登记及反馈1、放射科和检验科 在胸部 X 线检查或实验室检验登记本上对其检查结果用红笔标记，或在建立的“肺结核病人及疑似肺结核病人登记本”上做出标记；同时将检查结果及时通知门诊医生，为防止病人在医院丢失，可根据情况采取一些相应的措施。检查/检验结果交于负责接诊的门诊医生时，应在检查结果登记本上予以记录。,2、门诊或病房医生在接到检查/检验结果为活动性或疑似活动性肺结核的病人后，应结合临床表现及体症，对就诊的肺结核可疑症状者做出肺结核或疑似肺结核病的诊断，并在门诊日志的记录上用红笔标注，注明病人的报告日期、住院日期和转诊日期；同时填报传染病报告卡；对需转诊的疑似肺结核病人或肺结

5、核病人填写转诊单，经过规范的健康教育后，转到结防机构；或引领到保健科、感染性疾病科 或其它指定科室后转到结防机构。,3、保健科、感染性疾病科或其它指定科医生 在接到各科室报送的肺结核传染病报告卡之后，应 按规定及时进行网络直报；在接到各科室引领来需转诊的病人后，及时转诊或 通知结防机构；每日对门诊各科室或有关病房进行巡视，收集传染 病报告卡，并协助转诊工作；与结防机构建立定期联系制度，协调工作。,三、肺结核或疑似肺结核病人的诊断、分类报告标准,疑似病例,凡符合下列项目之一者：5岁以下儿童有与涂片阳性肺结核病人密切接触史或结核菌素（PPD、5TU）皮肤试验反应15mm或有丘疹水泡，伴有肺结核病临

6、床症状者。三份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，胸部影像学检查肺部有异常，伴有可疑肺部症状和全身症状。三份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，无咳嗽、咳痰等肺部症状或全身结核中毒症状，但胸部影像学检查有活动性结核病变可能性。,临床诊断病例,1、应具备下列各项指标，同时符合辅助指标中至少一项者。应具备的指标：痰抗酸杆菌检查阴性（或未痰检）；胸部影像学检查符合活动性结核病变征像；辅助指标：1)结核菌素（PPD、5TU）皮肤试验反应15mm或有丘疹水泡；2)具有肺结核可疑症状和/或全身症状；3)血清抗结核抗体阳性；4)肺外组织病理检查证实为结核病变。,临床诊断病例,2、疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其

7、他 肺结核病者可诊断肺结核。3、具有典型的结核性胸膜炎症状及体征，同时符合辅助 指标中至少一项者。,实验室诊断病例,凡符合下列指标之一者：至少2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，或一份阳性同时胸部影像学检查符合结核病变表现。或一份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性加上痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核病人，即痰涂片阳性肺结核病例。胸部影像学检查异常，3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核病人，即仅培阳肺结核病例。肺部病变标本病理学诊断为结核病变的肺结核病人。,四、肺结核或疑似肺结核 病人的报告,报告对象,肺结核病人或疑似肺结核病人为报告对象。,分型报告标准,1）涂阳:指痰涂片抗酸杆菌检

8、查阳性,符合以下三个条件之一者为涂(+)肺结核病人。活动性肺结核病人,直接痰涂片镜检 2 次痰抗酸杆菌阳性。1次痰涂片镜检痰抗酸杆菌阳性加 1 次痰结核分枝杆菌培养阳性。虽 1 次涂片痰抗酸杆菌阳性，但经病案讨论会或主管医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。2）仅培阳：活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检 3 次痰抗酸杆菌均阴性，但痰结核分枝杆菌培养至少1 次阳性。3）菌阴：活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检 3 次痰抗酸杆菌均阴性，和痰结核分枝杆菌培养阴性。4）未痰检：活动性肺结核病人，依据病史、临床表现（症状+体症）、和胸部 X 线检查显示有活动性肺结核病变阴影诊断为肺结核，未开展痰菌的实验

9、室检查，（包括痰涂片和痰培养检查）。,报告时限,责任报告单位和责任报告人发现肺结核病人或疑似肺结核病人应在诊断后的小时内进行报告。,报告方式,乡镇以上的责任报告单位应实行计算机网络直报。非定点医院不进入专报系统，只在大疫情中进行网报，定点医院直接在结核病专报系统中录入。按照属地化管理的原则和规定的时限通过传染病网络直报系统进行报告。,报告方式,非定点医院除痰涂片阳性病例填入确诊阳性肺结核病人栏及病理确诊病例填入确诊肺结核外，其他肺结核病人均填入疑似病人栏；新发现单纯的结核性胸膜炎和其他肺外结核病人不在大疫情网上直报之列，但发现上述病例的责任疫情报告人，应同时认真填写“结核病例登记报告卡”，做好

10、专报，寄往病人现住址所在区、县（市）疾控中心，由相应疾控中心在结核病专报系统中报告。,网络报告程序:,网络报告责任人收取传染病报告卡进行检查核对后及（6小时）作好网络直报工作。保存录入后的卡片。将转诊单、送（寄）给病人现住址所在地疾控中心。网络报告责任人在录入前应对传染病报告卡的内容进行检查和核对并查重。核对内容包括：是否有错项、漏项，是否有逻辑错误或诊断错误等。对有疑问信息的卡片特别是关键信息错误或缺乏，应及时向填卡人查询与核对。,为及时追踪病人，做好病人管理，各直报医疗单位医师应认真询问病人现住址，注明省、市、区县、乡镇、街道，村组、门牌号码及通讯电话，对学生应填写学校名及所在的班级。务必

11、详细补报 各责任报告单位发现本年度内漏报时，应及时补填传染病报告卡和进行网络直报。,订正报告A、病人报告信息错误需要改变、病例诊断发生改变和 报告发病的肺结核病人死亡时，需要订正。B、报告信息错误需要改变、病例诊断发生改变订正 时，重新填写传染病报告卡，选择订正报告和 注明病名。C、对已进行了发病报告的结核病例死亡后，重新填写 传染病报告卡进行死亡订正报告，并注明死亡 日期。,五、转诊对象及程序,转诊单位：,卫生部规定，医疗卫生机构发现的肺结核病人（除需要入院治疗的急、重症肺结核病人外）均应转到结防机构或指定的医疗卫生机构实施归口管理。,转诊对象：,1、有可疑肺结核症状者（咳嗽、咳痰3周、咯

12、血、发热、盗汗、乏力、胸痛等）；2、疑似肺结核（X线检查怀疑有活动性肺结核病 变者）；3、确诊为肺结核（细菌学、病理及临床诊断者）；4、结核性胸膜炎；,转诊程序：,1、诊断后，首先在门诊日志的记录上用红笔标注，同 时填报“传染病报告卡”如病人无需住院治疗，则填写 三联肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单”（以下称“三联转诊单”）（见下图）；第一联交病人,如拍胸片,嘱病人带胸片及门诊病历到结防机构就诊.第二、三 联交本院的保健科、感染性疾病科或其它指定科室。对病人进行健康教育。督促病人尽快持转诊单去现 住址所属的结防机构就诊。如果病人住院，在“传染 病报告卡”上的备注栏里注明病人的住院日期，待病 人

13、出院时填写“三联转诊单”。,转诊程序：,2、病房医生对诊断为急、重症肺结核入院治疗的病例应在住院病人登记本上做好登记（红笔标注）。将出院仍需继续药物治疗的肺结核病人转诊到结防机构进行后续的治疗和管理，并填写“三联转诊单”，方法照前一样。注意附上病人的出院小结，注明病人在住院期间抗结核治疗的用药、剂量和时间，所有的查痰结果以及肝功能等信息，以便结防机构确定出院后的治疗方案。,转诊程序：,3、“肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单”（“三联转诊单”）的格式如下：,肺结核可疑者、肺结核病人转诊单（一联 交病人）病人姓名 _门诊或住院号：_ 性别 _ 年龄 _(周岁)住址：_县(区)_乡(路)_村(居委会

14、)病人户主姓名_ 联系电话：_病人工作单位_（农户则无须填写）转诊原因：1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）请病人到：_（县结防机构）进行专业诊断和治疗地址：_ 联系电话：_转诊日期：年 月 日 转诊医生：,肺结核可疑者、肺结核病人转诊单（二联 交当地结防机构）病人姓名 _门诊或住院号：_ 性别 _ 年龄 _(周岁)住址：_县(区)_乡(路)_村(居委会)病人户主姓名_ 联系电话：_病人工作单位_（农户则无须填写）转诊原因：1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）请病人到

15、：_（县结防机构）进行专业诊断和治疗地址：_ 联系电话：_转诊日期：年 月 日 转诊医生：,肺结核可疑者、肺结核病人转诊单（三联 交本院保健科）病人姓名 _门诊或住院号：_ 性别 _ 年龄 _(周岁)住址：_县(区)_乡(路)_村(居委会)病人户主姓名_ 联系电话：_病人工作单位_（农户则无须填写）转诊原因：1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）请病人到：_（县结防机构）进行专业诊断和治疗地址：_ 联系电话：_转诊日期：年 月 日 转诊医生：,六、转诊时的健康教育,目的及重要性,医疗卫生机构医生对确诊或疑似肺结核病人宣传教育的效果，

16、直接影响病人能否在第一时间到结防机构就诊。如果病人能及时到位，不仅可以节省结防机构用于追踪病人的人力和财力，而且病人能够及时享受到免费的结核病诊疗服务，减少结核菌在社区的传播。,具体做法：,1、告知病人可能患了肺结核病2、告知病人转到结防机构就诊、治疗的必要性 和相关的免费政策。（免费政策见后）3、告知病人患了肺结核病是可以治愈的4、告知病人如何去结防机构就诊5、耐心细致的回答病人的其它问题,国家的免费政策,1、免费检查(为到结防机构就诊的肺结核病人和可疑症状者 提供一次免费的胸部 X 线检查和三次痰涂片检查)2、免费提供抗结核药品和治疗管理(对所有需要治疗的活动 性肺结核病人,按照全国统一的

17、治疗方案提供免费抗结核 药物治疗,并在治疗的68个月期间提供免费管理.)3、提供报病和治疗管理补助(为基层卫生工作人员提供报病 补助,并对完成肺结核病人治疗管理的基层卫生工作人员 提供治疗管理补助）,宣教内容：,结核病是呼吸道传染病，治疗头2个月一定要注意对家人及周围人群的空气传播。结核病是可以治愈的，要树立坚定信心，充分与医生配合。坚持按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键。服药后可能出现副反应。如一旦出现副反应，及时找医生处理，不要自行停药。原则上每月必须做肝功能复查，治疗满2个月、5个月、6个月（复治病人2、7、8个月）应按期送痰到结防机构检查。每次医生来随访时，

18、要留好夜间痰和清晨痰。,宣教方式：,首先采用口头方式将以上宣传内容向病人宣传，医生口头宣传结束后，再嘱病人重复一遍，确认病人是否记住、弄清楚。然后将包括此内容的肺结核病人诊治指南、抗结核药物化疗用法及副作用告知书发给病人。通过观看录象等方式，使病人或家属接受结核病防治知识的音像教育。,宣教要求,每个病人宣教时限不少于1015分钟。宣传内容为以上列举的内容，语言简明扼要，以便病人能够记住。,七、医疗卫生机构病人 报告、转诊情况登记,医疗卫生机构的保健科、感染性疾病科或其它指定科室应将各有关科室报告、转诊结核病人或疑似病人的情况登记在“医院肺结核病人及疑似病者转诊登记本”上(见表),医院肺结核病人

19、及疑似者转诊登记表(医院预防保健科),八、医院内部督导,目的及频度,1、目的 了解相关科室是否履行职责，实施登记、报告、转诊 工作；发现问题后，予以纠正及现场培训。2、频度 医疗卫生机构的保健科、感染性疾病科或其它指定科室每天1次对本机构内相关科室结核病的登记、报告、转诊工作进行检查。,方法：,1、与门诊、病房、放射科、实验室等相关科室具体工作人员交流，了解他们日常识别肺结核可疑症状者、检查及诊断后的记录情况；2、对照“医院肺结核病人及可疑者报告、转诊登记表”到相关科室查看一周登记与报告、转诊相关资料、将漏报，漏转病人信息抄录在“医院肺结核病人及疑似者转诊登记表”上，并在“备注”栏中注明“漏报

20、或漏转”及发现的日期（督导日期）,内容：,1、门诊/病房是否按要求识别肺结核可疑症状者和开展相应的检查；是否记录肺结核病人或疑似肺结核病人；是否将符合报告要求的肺结核病人进行了疫情报告；是否在规定期限内上报结核病疫情，并报保健科、感染性疾病科或其它指定科室；是否按照要求为符合转诊条件的肺结核病人或疑似肺结核病人开具了转诊单。,2、放射/检验是否记录肺结核病人或疑似肺结核病人；是否将胸部 X 线检查显示活动性或疑似活动性肺结核或痰检为阳性的检查/检验结果及时通知门诊、病房医生，并记录交接结果。,资料的整理、分析,1、完成对门诊、病房的门诊日志、住院记录上 登记（用红笔标注）的肺结核病人或疑似肺

21、结核病人的报告及转诊资料的核实情况后，可按以下数据整理将门诊、病房的信息分 开分析。见表,2、整理结果,在期间，门诊（或病房）肺结核病人或疑似肺结核病人的报告及转诊结果；共发现例肺结核病人或疑似肺结核病人；序列号的总合己报告的病人例：A列的人数其中有例病人正在住院：F列的人数门诊病人例：E列的人数门诊病人中有例己转诊：E列中的病人有例有C列的记录出院病人例：G列的人数出院病人中有例己转诊：G列中的病人有例有C 列的记录登记时间与填卡是间隔超过1天的病人有例：H列的人数,3、督导结果的反馈和利用,对现场督导发现的工作不规范的问题及时予以 纠正及现场培训；如发现的漏报，漏转病人，及时予以补报并与结

22、防机构核实是否到位，以 便结防机构采取必要的追踪措施。定期将督导结果汇总、向主管院长汇报并通报。,九、诊断、报告、登记 转诊程序总结,接诊医生,1、工作流程（见后）2、注意事项询问所有的就诊者有无肺结核症状；可疑肺结核症状者检查：包括胸部 X 线透视及胸片检查；诊断为肺结核病或疑似肺结核病的病人，应在门诊日志上用红笔标注并报告，并问清住址、电话；如无需住院，将病人转诊到结防机构，转诊前应做好宣教工作。如需住院，与病房医生交接，嘱病人出院后到结防机构继续治疗。,（二）病房医生,对因急、重症肺结核或疑似肺结核病住院的病人，并在住院期间确诊为肺结核的，出院时转诊；对因非肺结核住院的病人，如在住院期间

23、诊断同时 患肺结核或疑似肺结核病的，应予以报告并在出院 时转诊；对于以上在住院期间接受抗结核治疗的病人，医生 应在交病人第一联的转诊单后附上出院小结。,接诊医生工作流程图,回接诊医生处,询问就诊者有无肺结核症状,肺结核可疑症状者,开具胸部X线检查单,开具痰检单,X线胸部显示活动性或疑似活动性肺结核及/或痰检结果为阳性,在内科、感染科或呼吸内科门诊日志的记录上用红笔标注检查结果,确定是否需要住院治疗,否,填报传染病报告卡,记录2个联系电话,报保健科、感染性疾病科或其它指定科室,1、填写“三联单转诊单“；2、第一联交病人；、3、第二、三联交感染性 疾病科或其它指定科室,是,填报传染病报告卡 备注（

24、在传染病报告 卡里注明病人住院及住院及住日期）,对病人进行转诊健康教育后,将病人转至结核病防治机构或引领至保健科、感 染性疾病科或其它指定科室,（三）放射科和检验科,如病人胸部 X 线检查显示活动性或疑似活动性肺结核或痰检结果为阳性；在检查/检验记录登记本上进行标注；通知接诊医生，以防病人在医院内走失。,四）保健科或其他指定科室,对接到的肺结核病传报卡进行审核及网络直报；（诊断后24小时 以内报告）核实病人的住院情况；如住院，通知结核病防治机构；收到转诊单，及时转诊、转送或通知结核病防治机构；记录报告、住院及转诊情况；（转诊单按顺序排放，与转诊登记 本要一致，按月统计并装订）每天检查：对门诊各

25、科室或有关病房进行巡视，审核收集传染病 报告卡；定期培训；每月总结、通报本单位结核病登记、报告及转诊情况；,考核内容,（一）一般综合性医院,1、网报疫情 1002、对可疑肺结核病人查痰大于983、建立门诊日志、放射科肺结核病人登记本、检验科痰 检登记本、转诊登记本和转诊单4、转诊可疑肺结核病人和肺结核病人转诊率大于95,（二）定点医院,1、网报疫情100 2、建立门诊日志、放射科肺结核病人登记本、检验 科痰检登记本、转管登记本（双向转诊本）3、建立规范的痰检室，查痰率大于98%，阳性率不 低于20%4、填好三个登记本，病人个案信息要填写完整 5、执行统一化疗方案 6、出院病人转管，转诊率大于9

26、5 7、协助追踪,（三）保健科,疫情报告制度执行情况：包括漏报、误报、报告质量（及时性、完整性、准确性）。登记制度执行情况：漏登、误登、登记不全。网络直报：信息录入的及时性、完整性、准确性。痰检质量：查痰率、阳性检出率、符合率。负责本院结核病防治知识培训。负责本院自查并按月做好记录。,综合医疗机构存在的主要问题,（一）痰检质控方面,1、大部分医院查痰率低于规定的要求。根据我们几年来对县级以上医院检查的情况来看，对病人查一次痰的比例占46，查两次痰的占，查了三次痰的占只3。2、痰检阳性检出率低。阳性率仅为4.8。大部分医院痰检阳性率较低，只有个别医院阳性检出率大于15。少数医院几十个痰标本未发现

27、1例阳性结核病人。特别值得一提的是，两家市级医院，在这方面还远不如那些小医院，原因在那？,（一）痰检质控方面,3、痰检实验室登记和痰涂片保存不符合要求。部分医院的痰检实验室登记本的登记项目填写不全，没有初诊病人登记号和随访病人登记号，区分不出是初诊病人还是复查随访病人。阳性结果未用红色笔记录。实验室痰检结果未按痰检质控手册的要求登记。未按实验室序号存放涂片，有的还在涂片上标记读片结果，阳性、阴性涂片分开存放。少数医院至今还没有涂片保存,2007年宜春市十县市级医院痰检督导情况分析,（二）转诊工作方面,由定点医院转到结防机构病人的到位率普遍较低，全市平均只有75.93%。由非定点医院转来病人的到

28、位率也普遍较低，全市平均也只有46.19%,分析原因,1、医院内部未建立或未理顺病人登记、报告、转诊工作程 序，导致转诊率低。一些医院无门诊日志，病人首诊不 进行登记，无法区分和掌握医院应转诊对象和转诊人数；一些医院无一个管理部门进行统一的汇总登记和转诊，对 相关科室未每日进行收集、汇总、核实，造成转诊工作实 质无人负责管理的现状。2、非定点医院、定点医院、结防机构之间未建立有序的转 诊联系机制，一方面需要转诊的医院开出转诊单后嘱病 人转诊，另一方面需到位的医院或结防机构坐等病人上 门，病人在离开医院又未到结防机构期间无人管理，工作 脱节，导致部分病人丢失。,、综合医院的结核病人转诊（转管）工作有待进一步加强。从督 导结果中分析，综合医院应转诊病人的转诊到位率介于70 80之间。,谢谢!请大家多提宝贵意见,