No.12.6.9咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难.ppt

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1、呼吸系常见症状的评估（呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血）,南京医科大学一附院 孙培莉,呼吸困难 P19,目的要求1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。2、熟悉呼吸困难的发生机制。3、了解呼吸困难的病因。,男性,68岁,因突发气短1天入院。查体:急性病容,呼吸急促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音,心率152次/分,未闻及杂音。,病 案,（一）概念,呼吸困难（dyspnea)：患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼扇动。,端坐呼吸,二、病因,气道阻塞 肺部疾病1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病

2、神经肌肉疾病 膈运动障碍2、循环系统疾病3、中毒4、神经精神疾病5、血液病,三、发生机制与临床表现,通气功能障碍通气/血流比例失调弥散功能障碍三因素相互影响，可同时存在,1、肺源性呼吸困难2、心源性呼吸困难3、中毒性呼吸困难4、神经精神性呼吸困难5、血液源性呼吸困难,1、肺源性呼吸困难,吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。,吸气性呼吸困难吸气显著费力三凹征（three depression sign)干咳、高调吸气性喉鸣见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞原因：呼吸肌极度用力，胸内负压增加。,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,

3、三凹征,呼气性呼吸困难主要特点：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延长，伴有呼气期哮鸣音。常见于下呼吸道阻塞：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。原因:肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。,混合性呼吸困难主要特点：吸气、呼气均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。,2、心源性呼吸困难 主要由左心功能不全和（或）右心功能不全引起，左心功能不全呼吸困难更严重。,左心功能不全,左心衰的基础病因；呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼

4、吸。肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰强心剂、利尿剂、血管扩张有效,心源性哮喘（cardiac asthma）：急性左心衰时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种呼吸困难叫心源性哮喘。,右心功能不全,由于体循环淤血所致。程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病，或由左心衰发展而来。,右心衰出现呼吸困难的机制,右心房和上腔静脉压力升高，刺激压力感受器兴奋呼吸中枢。血含氧量减少，酸性代谢产物增加刺激呼吸中

5、枢。淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液使呼吸运动减弱，肺交换面积减少。,3、中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒尿毒症、糖尿病酮症等。酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）产生机制：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢。,酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难，特点表现为深长而规律的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。,药物中毒有用药史（吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药）；呼吸缓慢变浅伴有呼吸节律异常，如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）Biots呼吸（间停呼吸）。,4、神经精神性呼吸困难,神经性

6、呼吸困难：由于呼吸中枢受增加的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，常伴有呼吸节律的改变（抽泣样呼吸、吸气突然停止等）。精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。,5、血源性呼吸困难由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。表现为呼吸浅、心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症。大出血或者休克因血压下降和缺氧刺激呼吸中枢也可使呼吸加快。,（五）问诊要点,1、相关疾病史及诱因；2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响；3、呼吸困难对功能性健康形态的影响；4、诊断、治疗与护理经过。,复习题,1、名词解释呼吸困难（dyspnea)三凹症,2、问答题吸气性与呼气性

7、呼吸困难各有何特点？,咳嗽与咳痰24（Cough and Expectoration),咳嗽与咳痰,目的要求1、掌握咳嗽、咳痰的临床表现及问诊要点 2、熟悉咳嗽、咳痰的发生机制3、了解咳嗽、咳痰的病因。,“五脏六腑皆令咳，非独肺也”“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣 风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之 则亦鸣”。-医学心悟,患者比例（）,图1 美国1998年门诊就医症状分布,n=75,412,000,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。与咳嗽相关的检查诊断费用每年10亿美元。,咳嗽:患者就医的第一症状,

8、Anita LS,et al.Adwance Data,2000,27:317,咳嗽是常见的就诊症状,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%；普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038美国估计每年有2千4百万人次就诊,咳嗽是机体健康的“双刃剑”,咳嗽,清除呼吸道大量吸入物清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液清除大量异物,影响工作、休息心理负担导致病情恶化引发并发症,Mc Cool F.D.Chest,2006,129:48S-53S.,长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象,气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开,

9、咳 嗽,刺激,炎症瘀血物理化学过敏,感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经(喉下、膈、脊),传入神经(迷走、舌咽、三叉),效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,发生机制：,咳嗽，人人都有的症状,咳嗽动作全过程,肺内压迅速升高,炎症,临床表现,咳嗽的性质咳嗽发作与时间规律咳嗽的音色痰的性质和量,1咳嗽的性质 上呼吸道感染 下呼吸道感染的早期 胸膜炎（与支气管不通）下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺）,干性咳嗽,湿性咳嗽,2咳嗽发作与时间节律 突然出现的发作性咳嗽：刺激性长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病体位改变时加剧：痰量多（清晨起床或夜间睡眠时）夜间加剧：左心功能

10、不全,3咳嗽的音色 金属音调：气管受压声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）低微或无力：极度衰竭、声带麻痹,（三）痰的性状、颜色、气味和量 1.性状 正常为白色粘痰，粘液性慢性炎症。浆液性渗出 脓性感染；分层痰 血性支扩、肺结核、肺癌等。粘液脓性 浆液脓性,黄色绿色大量脓细胞 黄绿色铜绿假单胞菌 红色或红棕色血液或血红素 粉红色肺水肿 铁锈色含铁血黄素 果酱样肺组织坏死分解物 红褐色或巧克力色血和脓的均匀混合 黑色大量灰尘,（三）痰的性状、颜色、气味和量2.颜色,临床表现,3.气味 腐臭痰提示厌氧菌感染4.痰量 数毫升至数百毫升不

11、等痰量增加病情进展痰量减少病情好转痰量减少，全身中毒症状加重，支气管引流不畅,痰液潴留,4痰的性质和量,（四）对机体的影响,1.呼吸系统 肺气肿、肺泡破裂、感染扩散,2.心血管系统 血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少，咳嗽晕厥、眼底出血,3.心理 焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、注意力不集中，工作、学习效率下降。,4.能量消耗 蛋白质、糖、电解质,5.其他 呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤口裂开、肋骨骨折、气胸、食欲下降。,（四）对机体的影响,伴随症状,呼吸困难发热胸痛咯血大量脓痰哮鸣音杵状指(趾)呕吐,问诊要点,1咳嗽的性质 干性咳嗽湿性咳嗽,问诊要点,2咳嗽的时间与节律 突然发生

12、的咳嗽阵发性咳嗽长期慢性咳嗽晨咳或夜间平卧时加剧并伴咯痰夜间咳嗽,问诊要点,3咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音嘶哑犬吠样咳嗽咳嗽声音低微或无声阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)金属音调咳嗽,问诊要点,4痰的性状和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，且排痰与体位有关痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死性物质,问诊要点,4痰的性状和量 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染大量稀

13、薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌,问诊要点,5伴随症状 发热 胸痛 气喘 呼吸困难体重减轻 咯血杵状指(趾),问诊要点,发病年龄，咳嗽时间长短和节律等咳嗽程度、音色与影响因素等咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等,问诊要点,发病年龄，咳嗽时间长短和节律等咳嗽程度、音色与影响因素等咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等,检查要点,1、着重心、肺检查心尖区隆隆样舒张中晚期杂音：二尖瓣狭窄肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听诊有管状呼吸音：肺实变听诊两下肺散在湿罗音：急、慢性支气管炎两

14、肺满布大、中、小水泡音：急性肺水肿成人肺尖部局限性有响性水泡音：肺结核局限性肺下部湿罗音：支气管扩张,检查要点,2、实验室及器械检查痰细菌学、细胞学检查胸部X线透视、摄片检查胸部CT、支气管造影纤维支气管镜检查,病历分析,男性、52岁，2012年12月4日入院咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持续数月，近年来加重，咳嗽频发痰多呈白粘状伴胸闷气促，近月来咳嗽加剧，痰多呈黄绿色粘稠，并有发热38C左右，今晨咳嗽时出现血痰数口，急诊入院讨论：病因诊断,复习思考题,咳嗽的病因主要有哪些？咳嗽按性质分哪两类？各有何临床意义？,咯 血26,目的要求1、掌握咯血的临床表现及问诊要点 2、熟悉咯血的发生机制3、

15、了解咯血的病因。,咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出者。,喉,定 义,口腔与鼻咽部呕血,喉,咯血与其它部位出血的鉴别,（二）病因与发生机制,1、支气管疾病（支气管内膜结核）2、肺部疾患（肿瘤、肺结核）3、心血管疾病（二尖瓣狭窄、肺梗塞、左心衰、肺淤血等）4、全身性疾病：血液病、急性传染病及自身免疫性疾病等。,咯血(hemoptysis),咯血的病因,支气管疾病,心血管疾病,肺部疾病,其他,常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌,肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等,常见的二尖瓣狭窄,如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症,支气管疾病：支

16、气管扩张症,支气管疾病：支气管扩张症,支 气 管 肺 癌,肺部疾病：肺结核,肺 炎,心血管疾病：二尖瓣狭窄,Hypertrophy of left ventricle,左心衰肺淤血,血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血,血液病：,支 气 管 疾 病,损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂,发 病 机 制：,毛细血管通 透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂,肺 部 疾 病,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,心 血 管 疾 病,1、咯 血 量 的 估 计小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100500ml 大

17、量咯血：每日咯血量500ml为大咯血或一次咯血300500ml,（三）临床表现,2、咯 血 的 颜 色,鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌,临床表现,年龄,咯血量,青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄.40岁以上应高度警惕肺癌.,少量咯血:100ml中等量咯血:100-500ml大量咯血:500ml,大量咯血多见于肺结核空洞、支气管扩张等支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血，少有咯血,3、伴 随 症 状,发热胸痛呛咳,脓痰皮肤粘膜出血黄疸,

18、咯血的伴随症状,咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；咯血伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、支气管肿瘤等；咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等；咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张；咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病；咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,问诊要点,咯出还是咳出发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳嗽、痰量及性状有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系有无周身出血倾向与黄疸等,咯血与呕血的鉴别诊断,咯血与呕血的鉴别 _ 项目 咯血 呕血_病史 肺结核、支扩、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化等出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色、有时为鲜红色血内混有物 泡沫痰 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 无（咽下血液时可有）有、可持续数日出血后痰的性状 痰中带血 无痰 _,（五）相关护理诊断,1、有窒息的危险：与大咯血所致呼吸道血液潴留有关。2、有感染的危险：与支气管内血液储积有关。3、焦虑：与咯血不止有关。4、恐惧：与咯血不止有关。5、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关。,思考题,出血量较大的咯血常见于下列哪种疾病?A、慢性支气管炎 B、支气管扩张 C、急性肺水肿 D、肺气肿,思考题1、怎样鉴别咯血与呕血？2、咯血的问诊要点？3、咯血的常见病因?,