伯氨喹啉与溶血症.ppt

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1、伯氨喹啉和溶血症,伯氨喹啉,伯氨喹啉（Primaqinum)，国产商品名朴疟奎，为目前消灭疟疾运动中最常应用的药物之一。对红细胞外型疟原虫及配子体具有较强的杀灭能力，用于疟疾的根治与阻断传播。具有一定的毒性，服用后有一定反应，特别是在群众性抗疟疾运动中。,伯氨喹啉的毒性反应,*一般反应：胃烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠症状，以及头晕、头疼、无力等神经系统症状。*紫绀反应：服用过量，代谢产物如醌衍生物等的氧化作用而致血内高铁血红蛋白大量积聚，含量超过1.5克以上出现紫绀。*溶血反应：红细胞葡糖六磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏,伯氨喹啉与溶血症,伯氨喹啉是8氨基喹啉类，对间日疟原虫红细

2、胞外期及各型疟原虫配子体，有较强的杀灭作用，为阻止复发及中断传播的有效药物。临床用于间日疟、三疟的复发和传播，以及防止恶性疟的传播。但是另一方面，伯氨又可以导致严重的溶血反应，在红细胞葡糖六磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏时，许多种氧化剂药物或化学物质能引起溶血反应，最早发现与G6PD缺乏有关和最主要的是伯氨喹啉，所以这一类贫血又叫做“伯氨喹啉型溶血贫血”。,伯氨喹啉型溶血贫血,发病原理临床表现诊断处理预防鉴别,发病原理,1956年发现6碳酸葡萄糖（G6PD）的遗传缺陷是造成伯氨溶血症性贫血的根本原因。,正常时，红细胞（RBC）的稳定性与还原型辅酶（NADPH）和还原型谷胱苷肽（GSH）的活性密切相

3、关。若G6PD缺乏，使NADPH形成减少，妨碍了GSSG的还原，使RBC内GSH含量减少，RBC的正常功能不足维持，则对溶血敏感。,当RBC受氧化剂的损害作用时，RBC内碳酸戊旁糖路的代谢过程（为RBC内糖代谢的主要途径，提供能量）可增加7倍，以供给RBC代谢中极为重要的NADPH，并利用NADPH所提供的H使谷胱苷肽还原，从而保持红细胞自身的正常功能。谷胱苷肽是维持RBC膜上的、Hb分子中的以及某些酶分子中的硫基还原状态所必需的物质。而NADPH和GSH的生成取决于G6PD的正常活性。,当它缺乏时，则NADPH生成减少，氧化型谷胱苷肽不被还原，GSH含量不足。当其含量下降时，Hb的SH被氧化

4、，使Hb发生沉淀，而附着于RBC膜的内面，形成珠蛋白小体，破坏细胞膜的功能，使RBC过早被破坏，G6PD催化G6p转化为6PG的同时NADP被还原为NADPH，后者在还原过程中提供H,使GSSG还原成GSH，从而保持RBC的正常功能。若G6PD缺乏，使NADPH形成减少，妨碍了GSSG的还原，使RBC内GSH含量减少，RBC的正常功能不足维持，对溶血敏感。,*由于G6PD缺陷的程度不同，临床上有三种类型：（1）G6PD活力低下，此型酶活力测定均较低，可低至0.514。由于发病早，可出现新生儿溶血症。通常表现为慢性非球形细胞溶血性贫血。（2）G6PD活力稍下，平日无溶血表现，在外因（药物、蚕豆、

5、感染等）作用下，发生急性溶血性贫血，此型最多见。（3）G6PD活力接近正常，但G6PD之生理、生化方面存在异常，此类型临床上不表现溶血，即使服用伯喹类药物或蚕豆亦不出现溶血。,临床表现,根据G6PD缺陷所导致的溶血性贫血的临床经过可分为急、慢性两类。,急性溶血过程可分为三期,（1）急性溶血期：发生于服药后23天，至第8天达高峰。为骤然起病，有严重的腰背及四肢酸痛、寒战、高热、烦躁、胸闷、头痛、乏力、面色苍白，亦可有恶心、呕吐、腹痛腹泻等胃肠症状。出现血红蛋白尿。红细胞压积从第2天开始下降，GSH含量降低，网织红细胞上升，此期持续712天，可自然缓解。但对贫血缺氧严重者可出现昏迷、休克及心功不全

6、。由于溶血产物损害肾小管细胞引起肾小管缺血、坏死和血红蛋白沉积于肾小管，以及休克等原因可发生急性肾功能衰竭。,（2）恢复期：溶血急性期过后，血细胞容积回升，血红蛋白缓慢回升，约经45周回复至溶血前水平，网织细胞增高至812。（3）平衡期或抵抗期：血象恢复正常，次期由于年老的红细胞因溶血已全部破坏，而年轻的红细胞有较高的G6PD含量和活力，生成NADPH能力较强，故具有较大的抵抗外因引致溶血的能力。但当药物一次大量进入或持续给药日久后，均可再度引起新的溶血发作。,注：某些G6PD变异型酶活性减低较轻的病人溶血所以有自限性，是因为接触氧化剂后，发生溶血的红细胞都是酶活性极低或没有活性的衰老红细胞，

7、溶血发生后，骨髓的造血功能大大加速，使外周血中出现大量新生红细胞，而这些新生红细胞含有较多的G6PD活性，足以抵御氧化剂的损害作用，因此溶血停止，血红蛋白很快上升。不过，再经数星期后，这些“新生”红细胞已渐衰老，所含G6PD已很少，对氧化剂药物又变得敏感，此时如再投以同样药物，则又可引起溶血和贫血。患者如同时有感染，症状往往加重。如果本来有肾功能不全，由于药物排泄慢，也会使症状加重。,诊断,（1）病史：包括服用伯喹类药物史，家族中 有否药物或蚕豆后黄疸史，慢性黄疸史，既往同样发病史，原籍，民族等有助于诊断。（2）临床表现：如前已述，以急起、寒战、高热、贫血、黄疸、血红蛋白尿等为特征。,（3）实

8、验室检查：一般检查：红细胞、血红蛋白下降，末梢血中可出现幼稚红细胞，网织红细胞升高，白细胞增高等伴左移，血红蛋白尿阳性。特殊检查：海因茨小体为阳性，正常红细胞不含此小体；高铁血红蛋白还原试验，正常人还原率75，30为显著缺陷，7431之间为中间值（杂合子）；G6PD活性测定，正常值为56单位/克血红蛋白，病人则明显降低；还原型谷胱苷肽稳定性试验，正常人稳定度为85.6，病人为041.6。,处理,一般治疗及护理：立即停用导致溶血的药物及避免使用可导致溶血的药物。密切观察体温、血压、脉搏、尿色、尿量和出血倾向，注意水电解质平衡，一般每24小时可补液20003000CC.使用维生素丙：每日25克静脉

9、滴注。维生素丙的使用可使SH保持在还原状态，从而保持酶有一定的活性。另使GSSG还原GSH，使SH得以再生，从而保证GSH的功能。,使用激素：静滴氢化可的松100300毫克，每46小时一次，可减轻溶血反应及改善微循环功能。输血：不必常规输血。输血时应采用G6PD缺陷的血 液。血红蛋白急剧下降到4克或者更低、红细胞降到150万/立方毫米以下；持续性血红蛋白尿；病情重，临床表现昏迷者。,预防,鉴于伯氨可引起严重的溶血反应，且溶血反应的治疗仍有一定的困难，因此采取必要的预防性措施有其实际的意义。详细的询问病者及其家人有无溶血病史 如条件许可，服药前先作有关G6PD的检查 伯氨的服用剂量以每日不超过2

10、2.5mg为宜,鉴别,伯氨喹啉型溶血性贫血的渗透脆性试验结果正常，可与遗传性球形细胞增多症相鉴别；酸化血清溶血试验和蔗糖溶血试验均阴性，可与阵发性睡眠性血红蛋白尿相鉴别；血红蛋白A2及胎儿血红蛋白（HbF）定量均正常，可与海洋性贫血相鉴别。此外，尚需与下列四种溶血性贫血仔细鉴别。,不稳定血红蛋白引起的溶血性贫血：其临床表现和某些实验室发现与G6PD缺乏由药物诱发的溶血性贫血都很相似，如也可因服氧化剂药物（包括伯氨喹啉）而突然发生急性溶血和贫血，Heinz小体也存在。但热不稳定试验阳性，对鉴别诊断最有价值。,血红蛋白H（HbH）病：HbH病患者平时即有轻至中度贫血，服氧化剂药物后贫血亦加重，但血

11、片中常可见到靶形细胞和低色素等表现，红细胞渗透脆性减低，血液与煌焦油蓝温育后在红细胞内可见颗粒状包涵物，血红蛋白电泳可见到异常血红蛋白，而荧光斑点试验阴性。,药物诱发的免疫性溶血性贫血：多种药物包括奎宁、奎尼丁、非那西丁等也能突然诱发免疫性溶血性贫血，其症状与药物诱发溶血性贫血很相似。这类贫血的抗人球蛋白试验直接反应均为阳性，间接反应有的也为阳性，而G6PD缺乏引起的药物性贫血，抗人球蛋白试验无论直接或间接反应均为阴性。,磷酸己糖旁路中其他酶缺陷：谷酰胺半胱氨酸合成酶缺乏或GSH合成酶缺乏的临床表现与药物诱发溶血性贫血的症状也很相似，某些过筛试验亦可阳性，不易区别。须用特异性高的检验方法，如用生化方法测定G6PD酶的活性，方能作出鉴别诊断。,Thats all,thank you!,