医保知识培训.ppt

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1、广州市医保知识,梅笑丽,2008-10-27,内容提要,医保发展史 医保种类及交费比例 医保卡样式 医保卡使用前 医保卡使用时注意点 医保卡的使用 广州市城镇居民基本医疗保险 友邦综合员工福利保险,医保发展史,1994年，在两江(镇江、九江)开始试行，1998年，全国全面开展。,2001年12月1日，广州市医保开始执行。,公费医疗(机关单位人员等)劳保医疗(企业单位)新农村合作保 险(农村),2008年7月30日，广州市城镇职工基本医疗保险试行办法。,医保卡样式,1.广州市现有三家银行负责制卡：光大银行/商业银行/农业银行,2.采用不同银行卡的原则：由医保中心根据企业参保后，第一批制发卡时，随

2、机抽中的银行发放，以后也是同一银行发卡，不会变更银行。(加士特广州市商业银行；嘉诺工业中国光大银行),个人医疗帐户资金,（1）基础金 在首次参保缴费的次月给每人先行划入医疗基础金100元，然后累计缴费满12个月后每人每年再划入100元。（2）在职职工个人缴费的全部 您个人每月须按照缴费基数的2缴纳基本医疗保险费，这部分资金将全部划入您的个人医疗帐户。当您符合国家规定办理了退休手续后，从办理退休手续的次月起调整个人帐户的划入比例，个人将不需再缴纳基本医疗保险费。（3）按下列不同年龄段的比例划入个人医疗帐户资金（如年满35周岁和45周岁、退休后的次月起就要调整划入个人医疗帐户的比例）：35周岁以下

3、为1；满35周岁至45周岁以下为2；满45周岁至退休前为2.8%；退休人员为5.1%。当参保人员年满35周岁、45周岁或退休后的次月起调整划入个人医疗帐户的比例。个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市职工月平均工资。（4）个人医疗帐户的利息等合法收入 个人医疗帐户利息：当年筹集的，按银行活期存款利率计息，不征收利息税；个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承,医保种类及交费比例,医保卡使用前,1.参保：员工进入公司当月或次月，综合部将为所有员工办理参保手续。,2.领卡：在公司办理参保的次月，银行已扣缴费用后，(约17日后)，公司人员

4、带齐相 关资料到医保中心领取医保卡。(相关资料：介绍信经办人身份证复印件社保转账凭证复印件),3.核对：领卡后,核对及存折上姓名、居民身份证号码等资料。如有误，尽快到办理参 保手续的社保基金中心变更。(变更工作由综合部负责处理),4.修改密码：可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM机上操作。,办理医保地点：市属单位到广州市社保基金中心办理(华宇大厦)区司单位到区社保中心办理 省、中央属的市里的企业，还是要到广州市社保基金中心办理(华宇大厦)。,医保卡使用时注意点,1.医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗帐户资金的凭证，仅限本人使用，必须妥 善保管。,2.就医、配(购)

5、药、办理出入院手续时，必须出示医保卡。连同本人身份证一起使用。,3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业 网点办理。(本项业务须本人持身份证原件办理，公司不能代办。)银行服务电话：中国光大银行95595 广州市商业银行83966288 中国农业银行95599,4.对帐查询：正常缴费的次月起，每月12日后可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗帐户注资情况进行查询。(目前暂时不能在网站上查询，正在建设中),5.参加住院保险的参保人，不设立个人医疗帐户，无资金划入医保卡中。,6.医保报销的药品

6、都是指西药，中药不予报销。,7.起付线：指不含自费及非医保范围的部分费用,医保卡的使用,一.普通门(急)诊就医,在定点医疗机构门(急)诊，就医所发生的基本医疗费用可使用个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人以现金支付。,二.配(购)药,在定点零售药店可凭定点医疗机构外配处方配药，或购买非处方药，所发生的基本医疗保险范围内的药品费可使用个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人以现金支付。参加住院保险的参保人用现金支付。,以上两种费用，不能向医保中心申请报销。,参加住院保险的参保人用现金支付，但在办理挂号时，也可先刷医保卡，以作登记用，相当于身份识别。,医保卡的使用,三.指定慢性病门诊就医(“门慢”),

7、1.七种指定慢性病：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统 性红斑狼疮、精神分裂症,2.申请程序：病患(指定定点医疗机构)确诊(定点医疗机构门诊)就诊,3.支付：在以上七种病的门诊专科药品目录范围内的药费，基本医疗保险统筹基金按 本市社区卫生服务机构(在二、三级医疗机构本部设置的除外，如“精神分裂 症”)80%、其他医疗机构60%的标准支付。每一种指定慢性病每月最高支付上限为100元，最多可选择其中2种享受待遇。,本费用没有起付线,有看病才能享受本待遇。,医保卡的使用,四.门诊特定项目治疗(“门特”),医保卡的使用,五.住院流程,医保卡的使用,五.住院自费部分的解释,自费费用

8、;先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用)；起付标准以下费用;共付段自付费用;超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的费用。,医保卡的使用,五.住院支付标准及比例,医保卡的使用,五.住院费用支付出口,自费,医保统筹基金,重大疾病医疗补助金,补充医疗保险金,医保卡的使用,五.住院费用支付出口,医保统筹基金：符合医保范围的药品及费用，起付线以上的共付段部分。,医保统筹基金最高限额：一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额，为 上年度本市职工年平均工资(07年社保年度为40188 元)的4倍，即2008社保年度封顶线为160752元。,医保卡的使

9、用,五.住院费用支付出口,重大疾病医疗补助金：在医保的解释中，重大疾病不是病种概念，而是费用 的概念。,享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员 在一年社保年度内基本医统筹基金支付额累计超过最高支付限额后，所发生的基本医疗费用，按规定由重大疾病医疗补助金按以下比例支付，最高支付限额为15万元。,医保卡的使用,五.住院费用支付出口,补充医疗保险金：属医保范围费用，个人支付部分，累计2000元以上部分由本 基金支付70%。,补充医疗保险：自愿参加(单位/单位与个人共同支付保费，但不能只是个人支付。市社平 工资的0.5%)。只要一个参加，单位其他人必须参保。,补充医疗基金是报销起付线和共付个人两部

10、分的费用，分别是：第一次住院：要计起付线，再X70%第二次住院：直接X70%,医保卡的使用,住院费用计算案例,某病人(在职职工)在三级医院住院治疗，共花费10,000元，其中属于非医保费用(即自费)1000元。其已购买基本、医疗保险、重大疾病险和补充医疗保险，请问他能报销多少费用？,计算过程：1.总费用:10,000元。2.自费费用:1,000元 3.起付线:2000元,即共付段总金额为:10,000-1,000-2,000=7,000元.4.共付段分配:医保统筹金支付:7,000X80%=5,600元 个人支付:7,000X20%=1,400元.5.补充医疗保险支付:(2,000+1,400

11、)-2000X70%=980元 6.总共能报销费用:5,600+980=6580元 本人共承担费用:10,000-6580=3420元,医保卡的使用,住院费用计算案例,某病人(在职职工)在二级医院住院治疗，共花费10,000元，其中属于非医保费用(即自费)1000元。其已购买基本、医疗保险、重大疾病险和补充医疗保险，请问他能报销多少费用？,计算过程：1.总费用:10,000元。2.自费费用:1,000元 3.起付线:1000元,即共付段总金额为:10,000-1,000-1,000=8,000元.4.共付段分配:医保统筹金支付:8,000X85%=6,800元 个人支付:8,000X15%=1

12、,200元.5.补充医疗保险支付:(1,000+1,200)-1000X70%=840元 6.总共能报销费用:6,800+840=7640元 本人共承担费用:10,000-7640=2360元,医保卡的使用,不同级别的医院的差额:报销部分:7640-6580=1060元 个人承担部分:3420-2360=1060元,显示：因有起付线的限制，可有效的选择适合的医院和用药：如小病可去一、二级医院，可尽量报销尽可能多的药费。,医保卡的使用,住院费用的注意事项:1.参保人在办理入院手续时必须出示医保卡和身份证。2.出院后只要因病情需要，符合入院标准就可入院治疗而不需等待15天。3.住院治疗连续时间每超

13、过90天，必须再支付一次起付标准费用。在专科医院住院治疗精神病、结核病的，每超过180天，须再支付一次起付线标准费用。4.住院治疗后符合出院标准但不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起，所发生费用须个人支付。,医保新政策,广州市城镇居民基本医疗保险,参保范围:广州市越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗 区(八区,未含花都和番禺两区)的下列居民，可参加本保险：,广州市城镇居民基本医疗保险,广州市城镇居民基本医疗保险,广州市城镇居民基本医疗保险,广州市城镇居民基本医疗保险,广州市城镇居民基本医疗保险,市医保与居民医保支付上限差异,医保统筹基金最高限额：一个社保年

14、度内统筹基金累计支付的最高限额，为上年度本市 职工年平均工资(07年社保年度为40188元)的4倍，即2008社保 年度封顶线为160752元。,居民医疗保险基金最高限额：居民医疗保险基金年度累计的最高限额，为上年度本市职工 年平均工资(07年社保年度为40188元)的2倍，即2008社保年 度封顶线为80374元。,居民医疗属于消费型，一年一次，不累加在基本医疗保险或住院医疗保险的年限里。,网址：广州市社会医疗保险服务网网址：,地址：广州市梅东路28号梅花村大厦服务时间：周一至周五：9:0016:30 周 六:9:0012:00,友邦综合员工福利保险,一.意外伤害医药补偿：8000元/次；(

15、免赔额50元/次)二.伤残保障：1)被保险人因意外导致伤残或烧伤，按比例最高赔付80000元;2)被保险人以乘客的身份乘坐公共交通工具时因意外导致伤残或烧伤，按比例最高赔付160000元。三.生命保障：1)被保险人因意外身故，即赔付100000元；2)被保险人以乘客的身份乘坐公共交通工具时意外身故即赔付180000元；3)被保险人因疾病或自然身故即赔付20000元。*不限次数、不限时间、不限地点、全球24小时保障,友邦综合员工福利保险,友邦综合员工福利保险,参保:公司在员工进公司当月或次月,向友邦保险公司申请办理,并交款.,续续:一年一次(消费型保险),保费支付:公司,受益人:员工,理赔程序:

16、一.在发生意外事故的半年内申请理赔，并提交以下资料：1.病历、发票原件和复印件；2.出院小结、住院费用清单、有关检查项目的结果报告单原件和复印件；3.被保险人的身份证复印件；4.工行、建行或农行任一家银行的存折或银行卡复印件，5.(团体)理赔申请单；二.资料全部上交后，友邦保险公司将在10个工作日内拨付到(公司).,The End!,THANKS！,还有的疑问:1.商业银行的医保卡为什么没有”银联”标志.2.住院时,如果是使用医保卡,医院本来是有医保记帐系统,那交住院押金是怎么交?如果是病人交,会不会与报销有冲突?3.”出院后只要因病情需要，符合入院标准就可入院治疗而不需等待15天。”平时两次

17、住院之间要等待15天的吗?目的是什么?4.自费项目中:先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用).这个费用可以退回本人吗?,1.银行卡和现金的保管:平时身上和宿舍里少放现金,只保留当月预算现金.外出不携带大量现金,以及常用的银行卡内存款不要太多,预防偷抢行为;银行卡内设置活期转存定期功能或定时把多余款项转到另一个卡内，平时只携带小金额的银行卡。信用卡设置交易密码，连同身份证一起使用。善于使用银行卡,密码要注意不要泄露.2.人身安全:不夜归,不单独行动,遇到异常,保持冷静，及时躲避及报警;3.外出乘车时不打嗑睡,重要财物跟身;4.不贪方便/便宜,乘坐野鸡车或其他非法营运车辆.坐车最好坐车头，至少车中间之前，尽量不坐车后座。5.如收到异常手机短信或电话,保持冷静,想办法/找人一起处理,避免上 当受骗;6.不随便借钱给朋友/同事.特别是同事,不要以为公司会为你主持公道.公司不为私人处理,包括代扣款.,