公费医疗费用审核基础材料.ppt

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1、公费医疗费用审核基础材料,一、用药范围管理,本市基本医疗保险用药范围是通过北京市基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）进行管理。本市药品目录包括西药、中成药、中药饮片、医院制剂。药品目录中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品应是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。,使用“甲类目录”中的西药和中成药发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”中的西药和中成药所发生的费用，由参保人员按一定比例自付，其余部分按本市基本医疗保险的规定支付。,二、门诊

2、开药量,依据：关于调整参保职工门诊开药量等有关医疗保险问题的通知（京劳社医发2005151号），自2006年1月1日起实行。急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病（10种），且病情稳定需要长期服用同一类药物的，定点医疗机构门诊开药量可放宽到不超过一个月量。,三、门（急）诊诊疗费报销标准,依据：市人保局、财政局、卫生局关于医疗保险参保人员持卡就医结算诊疗费报销政策调整的通知（京人社办发200928号）。持社保卡就医挂号时，门（急）诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定

3、额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。,四、持卡结算收费票据,持社会保障卡就医后，定点医疗机构会为您提供打印的收费票据。其中涉及的名词解释如下：“自付一”：医疗保险范围内个人按比例应自己负担的金额（含起付标准金额）；“自付二”：指纳入基本医疗保险支付范围的检查、治疗、药品目录中需个人先行负担的部分（如药品的10%、检查治疗的8%等）；“自费”：指未纳入医疗保险支付范围的费用。,五、检查、治疗费用报销规定,检查、治疗的报销范围按基本医疗保险的诊疗项目目录执行，未进基本医疗保险诊疗项目目录的检查、治疗和化验等费用一律自费。凡列入乙类的检查、治疗项目（如CT、彩超、磁共振、肾动脉造影等）,个人要先

4、负担8%,其余部分按规定报销。,六、在检查、治疗中使用贵重医用材料报销规定,参保人员因病情需要使用单项收费在500元以上的贵重医用材料，个人要先负担费用的30%，其余再按比例报销。,七、安装在体内的人工器官报销规定,依据：关于调整基本医疗保险人工器官报销标准有关问题的通知（京人社医发2010170号），执行时间：2010年9月1日。,基本医疗保险参保人员安装体内人工器官报销标准为：,心脏起搏器：单腔的25200元/每套，双腔及三腔的32400元/每套，临时的每套10800元；心脏瓣膜：生物膜12600元/套，机械膜14400元/套；人工晶体：1215元/只；人工关节：人工髋关节8100元/套，

5、人工膝关节9000元/套，人工股骨头5940元/套；人工血管：一次住院期间发生的人工血管费用32400元；安装埋藏式心脏复律除颤器及其它体内人工器官：报销32400元。安装体内人工器官实际收费低于上述标准的，按实际收费金额纳入基本医疗保险的支付范围。,八、住院治疗时需预交押金,住院治疗时，医院收取参保人员部分押金（主要用于个人支付的自费、自负的费用），押金数额由医院根据病情按比例确定。出院时，参保人员与医院直接结算，医院出据个人自费、自负金额的收据及清单，应由医疗保险统筹基金支付的部分，医院与医保中心结算。,九、住院床位费支付标准,住院床位费，按本市物价部门规定的普通住院床位费和等级加收标准支

6、付（三级医院床位费加收4元、二级医院床位费加收2元）：未经整体改造的病房为每床日16元；经过整体改造的病床每床日24元；普通参保人员要求入住干部病房按每床日24元。,医院建筑独立式精神病、传染病区,未经整体改造的病房床位费按每床日18元；经整体改造的病房床位费按每床日26元。,在外地住院的床位费，按本市的规定执行,参保人员住院治疗发生的床位费，如低于本市规定的支付标准，以实际床位费支付；高于本市规定的支付标准，按基本医疗保险的规定支付。,十、跨年度住院医疗费分别结算,参保人员跨年度连续住院的医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构对其当年12月31日以前（含31日）发生的住院医疗费用和下一年1月1

7、日起发生的住院医疗费用分别结算。12月31日（含31日）前的住院医疗费用按原标准报销；2011年1月1日以后发生的住院医疗费用按新标准报销。,十一、住院中途转院的处理,在住院治疗期间，由于病情等多方面原因需要中途转院治疗时，须经本人定点医院副主任（含）以上医师或科主任填写北京市医疗保险转诊转院单，由医院医保办公室核准，一般不转往外地医院。,住院中途转院的几点说明,1.住院时中途转院,并连续住院算一次住院,个人只付一次起付标准金。2.个人支付的比例，按不同级别医院及各医院的全部费用累加计算。3.结算周期累加计算。如果住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，无论是本人交现金或是医院支票结账，费用均由

8、医院结在本次住院费用中，不需要单位申报。参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不予支付。,十二、住院自费项目的处理,参保人员住院治疗，如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，需经本人或家属同意，院方与患者要签订自费协议书。,十三、参保人员患急症的处理,参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。参保人员因急症在非定点医疗机构就医，所发生的医疗费用医保基金不予支付。,参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医

9、，费用先由个人全额垫付。自医疗费用发生后三个月内由用人单位汇总，持参保人员在外埠定点医疗机构的诊断证明、处方底方、费用清单、费用收据等相关材料，由每月1日至20日向区医保中心申报结算。,十四、急诊留观费用的处理,依据：关于持社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知（京人社医发2010255号），本通知自2011年1月1日起执行。参加本市城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险的参保人员，在急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按住院医疗费用报销的有关规定执行。,2011年1月1日前急诊留观费用的处理,第一种情况：急诊抢救留观并收入住院治疗，其住院前留观7日内的由个人全额垫付的医

10、疗费用，是按住院标准报销。第二种情况：急诊抢救留观未收入住院治疗，其留观7日内的由个人全额垫付的医疗费用，是按普通门诊标准报销。,十五、“特殊病种”门诊费用审核结算,参保人员患有特殊病需在门诊就医时，由本人提出申请，就医的二、三级定点医疗机构开据诊断证明，用人单位提出意见，共同填写北京市医疗保险特殊病种申报审批单，区医保中心审核批准后，按医疗保险规定及批准期限支付特殊病患者在特殊病指定的定点医疗机构发生的门诊医疗费用。“特殊病种”结算周期起始日期自完成审批手续后，首次发生的门诊“特殊病种”费用时开始计算。“特殊病种”结算周期为360天。,十六、参保人员入住优质优价病房发生的医疗费用，医保基金支

11、付标准,参保人员入住优质优价病房后，医疗收费按北京市统一医疗服务收费标准（合订本）执行的，医疗费用按医疗保险相关规定予以支付，床位费按24元/日纳入医疗保险基金支付范围；床位实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付范围。医疗收费如有不按北京市统一医疗服务收费标准（合订本）执行的项目，所发生的各项医疗费用（含床位费），医疗保险基金不予支付。,十七、用人单位申报医疗费用需报送的材料,用人单位要随时汇总参保人员年度内发生的个人全额垫付的医疗费用，并将有“上传”标识和无“上传”标识的医疗费用单据分别汇总。按照费用发生时间为顺序进行排列，于费用发生后的次月1日至20日向区医保中心进行申报。

12、参保人员本年度发生的医疗费用应当在次年1月20日前（节假日顺延）申报。特别强调：凡使用社保卡就医的参保人员，在申报符合报销规定的个人全额垫付的门（急）诊医疗费时，须同时提供社保卡。,（一）普通门（急）诊费用,1、北京市医疗保险专用处方底方；2、收费票据；3、检查、治疗费用明细；4、北京市医疗保险转诊（院）单；5、北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表（通过手工报销软件打印）或北京市医疗保险手工报销费用申报结算明细表。,（二）普通住院费用,1、住院费用结算单；2、收费票据；3、出院诊断证明；4、北京市医疗保险转诊（院）单；5、外院检查治疗证明；6、北京市医疗保险费用全额结帐证明7、北京市医疗保险手

13、工报销费用申报结算明细表。,（三）急诊留观费用,1、北京市医疗保险专用处方底方；2、收费票据；3、留观证明；4、检查、治疗费用明细；5、北京市医疗保险转诊（院）单；6、北京市医疗保险手工报销费用申报结算明细表。,（四）门诊特殊病费用,1、北京市医疗保险专用处方底方；2、收费票据；3、检查、治疗费用明细；4、北京市医疗保险手册；5、北京市医疗保险手工报销费用申报结算明细表。,（五）易地安置医疗费用,1、处方底方；2、医疗费用结算单；3、收费票据；4、外埠定点医疗机构的诊断证明或出院证明。5、北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单；6、北京市医疗保险手工报销费用申报结算明细表；7、申报住院、特殊病费用时，需附北京市医疗保险手册。,（六）计划生育费用,1、门诊费用北京市医疗保险专用处方底方；收费票据；检查、治疗费用明细；诊断证明；北京市医疗保险手工报销费用申报结算明细表。,2、住院费用,（1）住院费用结算单；（2）收费票据；（3）出院诊断证明；（4）婴儿出生、死亡证明；（5）北京市生育服务证；（6）北京市医疗保险手工报销费用申报结算明细表。,