NEJM 综述：良性阵发性位置性眩晕.docx

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1、NEJM综述：良性阵发性位置性眩晕一位58岁的女性患者，某天早上起床时突然感到眩晕和身体不平衡感，伴恶心呕吐，为此向她的主治医 师寻求诊治。当时眩晕持续时间不超过1分钟，该患者躺下、翻身、或爬起时，均再次出现眩晕症状，否 认耳鸣及听力下降。对此情况，我们该如何诊断和治疗？临床上的难题到目前为止，良性阵发性位置性眩晕（缩写为BPPV）是所有眩晕疾病中最常见的类型。有报道显示，BPPV 的年患病率为10.7-64.0/100000人，终生患病率为2.4%。该病症状主要表现为短暂的旋转样感觉，持续 时间通常不超过1分钟，一般在头位改变后诱发，如躺下或起床，在床上翻身，头向后仰或前倾。虽然有少部分患者

2、描述为较持久的眩晕和不平衡感，但医生通过详尽的病史采集最终都能获悉这些患者在 头位改变后眩晕症状通常会加重。眩晕发作时，很多患者伴有恶心，有时伴呕吐。BPPV的病因尚不明确， 可能与头部外伤、长期斜卧及各种内耳疾病有关。频繁的自发缓解与复发，一年内复发的概率约15%。在 日常活动中，患者容易摔倒和受伤。在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明显增高，50-60岁为高发年龄段，男女比例为1： 2-3。有 报道显示，BPPV与骨质疏松、血清维生素D水平下降有关，当然，首先排除了年龄和性别因素引起的 骨质疏松和血清维生素D水平下降。其实，BPPV的基本病理生理过程是，从椭圆囊脱落的耳石掉入半 规管

3、。当患者头位突然改变，可引起半规管内耳石碎屑的移位，从而产生某种旋转样的位置错觉。由于后半规管 最容易受重力影响，所以后半规管耳石引起的BPPV最为常见，可占全部病例的60%-90%。然而，我们 可能低估了水平半规管型患者的比例，因为该型患者的耳石比后半规管型更容易自发复位。由于前半规管 位置高，耳石碎屑较难进入而很少受累，故前半规管型BPPV患者相对少见。临床要点：1. BPPV是目前所有眩晕疾病中最常见的类型，主要表现为短暂的旋转样感觉，由头位改变诱发。2. 诊断后半规管型BPPV须根据眼震激发试验：对患者行Dix-Hallpike试验时，当头部侧向一旁，可见 向上旋转性眼震，眼震快相朝向

4、地面。3. 水平半规管型BPPV患者行Dix-Hallpike试验时，当患者平躺，头转向一侧时，可见向地性眼震或背 地性眼震。4. 耳石手法复位对BPPV疗效显著（如Epley手法复位对后半规管型BPPV有效）。方案与根据BPPV与其他急性或突发性眩晕不同（见表1），通过病史采集和神经系统体格检查往往能与脑卒中、前 庭神经元炎引起的眩晕鉴别。行神经系统体格检查时应包括眼震激发试验，眼球偏斜检测及一套能提示中 枢性原因的前庭反应。有研究表明，神经系统体格检查对诊断脑卒中至关重要，其诊断参考价值超过头颅CT和早期使用MRI， 如头位改变诱发眩晕这一特征性症状支持BPPV的诊断。由于大部分内科医师不

5、熟悉人体内耳半规管的 具体解剖结构，在这里我们不便展开阐述各种形式的眼震及正确手法复位的详细步骤。表1.急性眩晕的鉴别诊断原因起病与病程眼震听觉症 状其它情况有部分患者的耳石可累及单侧或双侧多个半规管，这时，诱发出的眼震形式不能提示诊断，也不利于为患 者选择最好的治疗方式。一般来说，像这种复杂的病例，另外还有眼震不明显和复位后加重的病人，建议 找经验丰富的专家诊疗。BPPV反复发作，短暂，与 体位有关，通常由翻 身、躺下、起床等头 位改变诱发与体位有关， 累及前、后、 水平半规管 的各种垂直 旋转性眼震无最近有过一些可能 成为诱因的经历（如在牙医办公室 或发廊斜躺，时间 过长的床上休息， 头部

6、外伤）；类似 的发作史脑卒 中自发性，持续时间往 往比较长，体位改变 后可能加重自发性，眼震 方向不定或 改变偶尔神经系统症状或体 征可能有头痛和眼 球垂直偏斜；甩头 试验正常前庭神经元炎自发性，持续时间 长，体位改变后可能 加重自发性，水平 眼震最常见无可能有前驱病毒感 染史；甩头试验异 常前庭型偏头痛反复发作，自发性， 持续时间为数分至 数小时，可能与体位 有关少见，一旦出 现，往往与体 位有关偶尔偏头痛，运动疾病， 家族史梅尼埃病反复发作，自发性， 持续时间为数小时自发性，水平 眼震波动性 听力下 降，耳 鸣耳痛，耳胀BPPV表示良性阵发性位置性眩晕。甩头试验异常：当患者头突然被旋转到一

7、侧，为维持视觉固定， 出现矫正性动作（快速眼动）。诊断通过体格检查发现，70%以上的BPPV患者可见位置性眼震，根据所累及的半规管不同，可以选择不同 的手法进行诱发复位。图1.采用Dix-Hallpike手法对右侧后半规管型BPPV患者诱发眼震。患者正坐位（A）,头向右侧旋转45度（B）,保持头位后将患者上半身放倒，平躺于床上，头部20度 悬于床沿下（C）。诱导出向上旋转性眼震，眼动快相向右侧（D）。1.后半规管型对后半规管型BPPV患者采用Dix-Hallpike手法，可以诱发出典型的眼震（见表2、图1）。当后半规 管内的耳石碎屑从壶腹帽处脱落，内淋巴也跟随流动，从而刺激了后半规管。这种情况

8、引起的眼震为向上 旋转性眼震，眼动快相向地面（患者头部侧向一旁）。眼震一般在2-5秒后出现，1分钟内消失（通常30秒），坐起时则眼震方向相反。当重复测试后，由于 眼球疲劳会出现眼震幅度变小。如果耳石粘附在壶腹帽上，也可以诱发出相同形式的眼震，但持续时间会 延长。对患者进行Dix-Hallpike手法测试，诱发出上述形式的眼震，可作为后半规管型BPPV 一项重要的诊断 标准。然而，有接近四分之一的患者只能诱发出轻微眼震，甚至没有眼震。对于这样的患者，如果临床症 状相符，仍有较好的疗效。2. 水平半规管型诊断水平半规管型BPPV往往采用仰卧转头试验，即让患者仰卧，将患者头部向一侧快速旋转90度（见

9、 表2），当头转向一侧时出现水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。 明确患侧是正确治疗水平眼震型BPPV的首要任务。假如当头转向左侧时的眼震比转向右侧时更加明显， 则说明左侧为患侧。3. 前半规管型前半规管型BPPV极少见，我们对其病理机制则是知之甚少。它的特点是眼震不明显，常表现为轻微的 旋转性眼震，眼动快相朝患侧。当病人出现这种眼震，应考虑中枢损伤，虽然中枢病灶很难发现。治疗BPPV患者常常未经治疗便自发缓解。一项前瞻性纵向研究表明，患者从首次出现症状到自发缓解的平均 时间间隔分别为水平半规管型7天，后半规管型17天。然而，耳石手法复位往往能迅速、有效地治疗

10、BPPV，药物主要用于缓解较严重的恶心或呕吐症状。手术治疗如后壶腹神经截断术和半规管堵塞术则很 少采用，当患者症状特别严重且不能控制，对手法复位毫无效果时可以考虑。图2.Epley耳石复位法治疗右侧后半规管型BPPV。Dix-Hallpike手法诱导的眼震消失后（A、B和C）,头向健侧（左侧）旋转90度（D）,使耳石转移到 总脚旁，如果此时出现眼震，方向则与之前Dix-Hallpike手法诱导的眼震方向相同。头继续向下旋转90 度，身体也同向旋转90度，此时患者脸朝地面，身体于健侧侧躺（E）;耳石顺势迁移。然后患者坐起（F）， 耳石则通过总脚掉回了前庭。每个姿势应该保持到眼震和眩晕症状消失，一

11、般不少于30秒。1.后半规管型Epley耳石手法复位旨在将后半规管内的耳石移回前庭（见图2）。复位过程中，耳石顺着各个手法步骤 在管道中移动，最终回到前庭。每个位置都应该停留，通常至少保持30秒，直到眼震或眩晕消失。一次 Epley手法复位的成功率约为80%，四次复位的成功率则增加至92%。五个随机对照实验的Meta-分析结果显示，后半规管型BPPV患者采用Epley手法复位治疗，相对于 假手法组和阴性对照组，眩晕症状及眼震情况有显著的改善。一些临床医师主张在对患者行Epley手法复 位时用便携式振动器置于患侧乳突处振动，或建议在手法复位后限制患者头部和身体的运动，但这些建议 尚无证据支持。然

12、而，手法复位后保持正坐姿势15分钟似乎是有道理的。表2.不同类型BPPV的诊断和治疗半规管 定位诊断治疗后半规 管诱发手法 类型手法操作介绍诱发 的眼 震形 式复位手 法类型手法操作介绍Dix - Hallpike 手法患者坐位，头 转向一侧45 度，保持头位 后将患者上半 身放倒，平躺 于床上，头部 悬于床沿下上升 和同 相扭 转Epley 手 法Dix - Hallpike 手 法完成后，头向健 侧旋转90度；嘱患 者头再向健侧旋转 90度，接着躯干也 向健侧旋转90度， 此时患者脸朝地 面，身体向健侧侧 卧，然后扶患者坐 起侧卧法嘱患者侧卧（患侧向下）， 将患者头部快 速向健侧旋转 45

13、度上升 和同 相扭 转Semont复位法嘱患者从患侧向健 侧180度快速地侧 身翻转水平半规管眼震向 地型仰卧转头 法嘱患者仰卧，将患者头部依 次向两侧旋转 90度向地 型翻滚法嘱患者从患侧侧卧 一仰卧一健侧侧卧 一俯卧，连续翻滚 270度Gufoni手法嘱患者健侧侧卧1 至2分钟；头向下 旋转45度;然后扶 患者坐起强迫侧卧体位疗法嘱患者连续健侧侧 卧12小时水平半 规管仰卧转头嘱患者仰卧，将患者头部依背地Gufoni手法嘱患者患侧侧卧1 至2分钟；头向下 旋转45度;然后扶 患者坐起眼震背 地型法次向两侧旋转 90度型摇头法嘱患者快速摇头，每秒来回两次，连续15秒医生给患者行Epley手法

14、复位时须仔细观察患者的眼震形式，这有助于判断该手法是否成功。当患者头部 由患侧往回旋转90度，偶尔会再次出现位置性眼震。有研究报道显示，有99位患者在一至两次Epley 手法复位后原来的眼震消失，但这些患者后来均有再次出现过与之前同向的眼震。另外有15位患者在复位后眼震方向改变，与原方向相反，但其中有3人痊愈了。然而，这些患者虽未 痊愈，但症状的确有所改善，毕竟耳石从后半规管中出来了一些。图3.Semont复位法治疗右侧后半规管型BPPV。嘱患者正坐（A），然后向健侧躺下（B）。令患者头部及身体从患侧向健侧180度快速地翻转（C）， 此时头向健侧（左侧）。最后让患者坐起，头回到正前位（D）。每

15、个姿势应该保持到眼震和眩晕症状消 失，一般不少于2分钟。Semont复位法也可以用来治疗后半规管型BPPV（见图3）。为有效地疏散耳石颗粒，嘱患者在1.3秒 内由患侧向健侧180度快速地翻转。当患者因脖子旋转困难而不能耐受Epley手法时，可以选择Semont 复位法。正如Epley手法一样，Semont复位法进行到第二个姿势时，若出现向患侧的眼震，则验证了该 手法的正确性。这两种方法可能都要重复几次才能达到预期的效果，因此，患者在家中可反复执行，直到症状明显改善为 止。一项随机对照实验的结果显示，患者自行采用Epley法复位的成功率高达95%，采用Semont法的 成功率为58%。有研究认为

16、，在临床上，患者在正确指导下自行复位的效果比被动复位明显要好。复位过程中患者可能出现恶心、呕吐和眩晕症状，还有很多患者复位之后在头动时会出现不平衡感和短暂 的头昏，这种情况可能持续几天，甚至更长，即使当时复位成功也可能出现这些情况。还有些患者在复位 结束几分钟后会出现短暂的眩晕。复位过程中，如果耳石颗粒从后半规管脱落后又掉进了水平半规管，则后半规管型BPPV转变成了水平 半规管型BPPV，这种情况并不常见，发生率低于5%。当这种情况发生后，我们又可以采用相应的其他 复位手法治疗水平半规管型BPPV，具体如下。2.水平半规管型水平半规管型BPPV分两种类型向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用

17、翻滚法复位治疗，嘱 患者依次患侧侧卧一仰卧一健侧侧卧一俯卧，连续翻滚270度，耳石最终从水平半规管型移回前庭。另 外一种复位法称Vannucchi强迫侧卧体位疗法，即嘱患者连续健侧侧卧12小时。这种方法适合症状严 重且容易因头位改变加重的患者及不能确定病变侧的患者。如果患者侧躺12小时后症状无明显改善，则可以尝试换另一侧侧躺12小时。另外还有一种方法可供备 选，即Gufoni复位法，嘱患者快速躺下，健侧侧卧1至2分钟，直到眼震消失，然后将头迅速向下 旋转45度，保持2分钟后立即扶患者坐起。某课题组对60名患者进行前瞻性研究，结果显示Vannucchi强迫侧卧疗法与Gufoni复位法对患者的 疗

18、效无明显差异，但这两种复位法均比翻滚法效果明显（成功率依次为76%、89%、38%）。最近有另一 随机试验报道，翻滚法、Gufoni复位法的疗效高于假手法复位组（成功率一次为68%、61%、35%）。 水平半规管型眼震背地性BPPV产生的原因是壶腹帽处附有耳石碎屑，或壶腹帽附近的水平半规管前臂 中有浮动的耳石碎屑。对应的复位法旨在使这些耳石碎屑脱落并转移到水平半规管的后臂中（见表2）。 可用于此种类型患者的复位法有摇头法、改良的Semont法和Gufoni法。Gufoni手法，嘱患者正坐，背部和头部挺直，快速向患侧卧倒，保持姿势1至2分钟，直到患者眼震消 失或明显减弱，然后迅速将头部向上旋转4

19、5度，保持2分钟后让患者缓慢坐起。该手法旨在使水平半 规管长臂壶腹帽处的耳石碎屑转移到更后的位置，这样耳石才可能掉回前庭，即使不能，也可以再结合 Gufoni手法协助治疗。一项随机试验结果显示，与假手法组相比，采用摇头法、Gufoni手法均有很高的成功率（复位后症状立即 消失，依次为35%,62%、73%）,并且在之后一个月内的效果也明显比假手法组好。还有研究表明，摇 头复位法的疗效优于改良的Semont法（成功率37%、17%）。有待解决的问题虽然研究对比过各种复位方法对治疗各种类型BPPV的效果，但我们仍不能确定哪种方法治疗哪种类型 最为有效。当采取第一种方法治疗无效时，我们也难以抉择之后

20、的治疗方案。是否再次采用之前的手法， 还是该尝试其他方法呢？如果重复之前的手法，又该重复几次？另外，前半规管型BPPV的诊断标准及有效的复位方法有待确认。最后，虽有研究报道BPPV患者的血 清维生素D水平较正常人低，但又不明确补充维生素D是否能降低BPPV发生或复发的风险。相关指南美国神经科学院于2008年发布了临床实践指南，美国耳鼻喉学会、头颈外科学会推荐的治疗后半规管型 BPPV的Epley复位法。该推荐规范中涉及到了其他复位法（治疗后半规管型BPPV的Semont法， 治疗水平半规管型BPPV的其它几种方法）。这些推荐规范的提出是基于近年来对许多随机试验数据的 归纳总结。结论与建议当患者描述眩晕和眼震是由头位改变诱发的，不伴有其他症状或体征时，高度提示BPPV；如果患者的眩 晕是由头部运动诱发，应首先考虑采用Dix-Hallpike手法（表2、图1）。短暂眩晕伴向上旋转性眼震提示后半规管型BPPV。治疗后半规管型BPPV，我们推荐Epley复位法和 Semont复位法，一次无效时可重复多次。我们预期80%的患者在采用第一种复位方法后可治愈，但患 者应该明白，BPPV容易复发，复发后需再次治疗。半规管前庭囊