【教学课件】第八单元脉要精微.ppt
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1、第八单元 脉要精微,脉,切脉,这里泛指诊法。要,要领。精微,精湛微妙。素问 有“脉要精微论”篇名,本单元主要讨论疾病诊法,包括诊病原理、原则及具体方法等内容,其中对脉诊和色诊的阐述尤为详细。,原文801,诊病的时间常以平旦.阴气未动 阳气未散 饮食未进平旦诊病的原理 经脉未盛 络脉调匀 气血未乱,四诊合参,以决死生之分,.切脉动静 而视精明 察五色 观五脏有余不足 六腑强弱 形之盛衰。,原文802,论述脉诊的原理及运用要领。由于脉为气血的藏聚流通之处,所以脉象的变化可反映气血的病变。举例叙述长、短、数、大、上、下、代、细、涩、浑浑革至、绵绵其去等十余种脉象及其主病。,原文提示,一要注意脉动的频
2、率快慢,如“数则烦心”。二要注意脉动的节律齐差,如“代则气衰”。三要注意脉象的体态,如上、下、长、短几种脉象是对脉位的论述,浑浑、绵绵、大脉是论脉势,细脉论脉体的阔狭,涩脉论脉中气血运行的流利程度。,原文803,【提示】详述望色、察目的原理及其注意要点【名词解释】(l)精明五色者,气之华也:姚止庵注:“精明以目言,五色以面言。言目之光彩精明,面之五色各正,乃元气充足,故精华发见于外也。”(2)五色精微象见矣,其寿不久:指五脏之真脏色外露,败象显现,预后不良。见,同“现”。于它 香草续校书 内经素问 注:“微,盖衰微之义。精微者,精衰也。五色精微象见者,五色精衰象见也”。,【校注】,【分析】论述
3、望色、察目的原理及要点。由于颜面五色和目之精光神气皆为脏腑精气的外在表现,因此,望色、察目可以了解脏腑精气的盛衰及其病变。而且由于其容易观察,故为临证所常用。同时本节通过“五欲”、“五不欲”之色的论述,提出望色的要点。大凡色诊,皆。,原文804,【提示】主要阐述了闻声问疾的原理及其应用要点。【名词解释】()五藏者,中之守:言五脏为精神藏舍之处,各司职守。()中盛藏满:中,体内,内脏。盛,邪气壅盛。藏满,内脏之气胀满,即气机壅滞。(3)中气之湿:中土壅滞,水湿不运,湿邪内蕴。中气,指脾胃。,【分析】论述闻声问疾的原理及应用要点。人以五脏为本,五脏藏精舍神,在体内各有职守。病人声音的清浊、语音的高
4、低、语言的正常与否及二便情况,均反映了五脏的功能状况。因此察五脏得守与失,可从闻声及问病入手。如声音重浊,为脾脏失守,中土壅滞,水湿不运。,原文805,【提示】主要阐述了望形体诊病的原理及要领。【名词解释】(l)五藏者,身之强:五脏为身体强健之本。(2)精明:精气神明。一说指目。(3)偻附:指身体弯曲不能直立,需依附于他物而行。(4)振掉:震颤摇摆。(5)得强则生,失强则死:五脏精气旺盛,则身体强健,谓之“得强”,故生。若五脏精气衰败,则身形败坏,谓之“失强”,故死。()振掉:震颤摇摆。,【分析】论述望形体诊病的原理及要领。察五脏得强与失强,可审身体的头、胸、腰、膝、胫(骨)“五府”。如头低垂
5、不举,目陷无光,为五脏精气已衰,神气将失;背曲肩垂,为心肺精气衰败,不能上营肩背;腰痛转侧困难,为肾气将败等。这些描述均是古人临床经验的总结,对今天临床仍有借鉴作用。,原文806,【提示】重点阐述脉象与四时相应的机理及意义【名词解释】()其与天运转大:意为脉象的变化与天体运转的规律相应,有同样广博精深的道理。其,指脉。大,广博精深。()忿:指秋气肃杀劲急之势,应气候之凉。()怒:指冬气严寒凛冽,北风怒号之势。()四变之动,脉与之上下:春夏秋冬四季气候的变动,脉象也随之发生相应变化。上下,指脉象的波动。,【分析】脉应四时,是“人与天地相参”在脉象上的反映。自然界阴阳二气的消长决定了春、夏、秋、冬
6、四时变化,而自然界阴阳的变化规律,以冬至和夏至为两个转折点,冬至一阳生,夏至一阴生,阴阳消长,四时更迭,从而有春温、夏暑、秋凉、冬寒的气候特征。“四变之动,脉与之上下”,人与天地相参,脉象规矩权衡,相期而至,随四时阴阳的变化规律而呈现出周期性的变化。若脉象与四时阴阳消长变化不能相应而出现错乱,即可通过错乱之脉而诊知发病的脏腑部位,并可根据五行生克规律进一步推测疾病的预后吉凶。因此,察时脉辨病,并进一步施治,必须把握天人如一的规律,因时制宜,原文807,【提示】梦与人的生理、心理、病理密切相关。【名词解释】()短虫:指烧虫()长虫:指蛔虫【分析】梦是体内脏腑经络、气血阴阳盛衰变化的反映,通过询问
7、解析病人所述的不同梦境,可以判断人体脏腑功能之强弱、邪气的盛衰和病变的部位。,原文808,【提示】提出诊脉的基本条件,以及要掌握四时的正常脉象以及运用要领。【名词解释】(l)虚静为保:言诊脉以清虚宁静至为重要。“保”,通“宝”。知内者按而纪之:意为要了解内脏的变化情况,可通过切脉进行诊察,找出端绪。内,指内脏;纪,丝缕的头绪。(7)知外者终而始之:言要了解经脉的变化情况,可据经脉自始至终的循行部位进行诊察。外,指经脉。(8)六者:一说指春、夏、秋、冬、内、外六种脉法。另一说指诊法常以平旦、四诊合参、脉应四时、虚静为保、脉合阴阳、知内知外六种持脉大法。,【分析】主要论述三个方面内容。1.论述诊脉
8、的基本要求,与“诊法常以平旦”前后呼应,强调诊脉时医者、患者及环境要安静,以排除非疾病因素的干扰。2.论述诊脉的方法,指出诊脉要掌握四时的正常脉象特征,并根据季节变化及脉位的深浅,在诊脉时运用指力的大小及深浅度。3.讨论了诊脉以辨病位的问题,指出内脏在脉诊部位上各有所主,因而通过切脉可以确定其病变所在。经脉起至循行有其规律,通过在经脉的起至循行部位进行切按诊察,便可了解病变所在的经脉脏腑部位。,原文809,【提示】本节主要介绍了尺肤诊断方法。【名词解释】(l)尺内两傍:尺内,即尺肤之内,指前臂内侧自腕横纹至肘横纹(尺泽)间的皮肤。两傍,指两臂尺肤部位的尺侧部分。(2)中附上:将尺肤分为三段,近
9、腕部三分之一为上段,近肘部三分之一为下段,中间三分之一为中段。中附上,指尺肤部的中段。,【分析】尺肤诊是古代的一种常用诊法。诊尺肤主要是“审其尺之缓急小大滑涩,肉之坚脆”(论疾诊尺),以测身之寒热和津液的盈亏,通过分候尺肤各部位更可察知有关脏腑身形的病变。目前,尺肤诊在临床已甚少应用,但对某些病证,特别是湿热病,仍有一定的临床价值,值得进一步发掘和研究。,原文810,【提示】论述“以不病调病人”的诊脉方法。【名词解释】(l)平人:健康无病之人。(2)闰以太息:张志聪注:“太息者,呼吸定息之时,有余不尽而脉又一动,如岁余之有闰也。”闰,余也。(3)常以不病调病人:常法是以健康人的呼吸来衡量病人的
10、脉息。不病,健康的人,此指医生。调,算度、计算、衡量。(4)乍疏乍数日死:乍疏乍数,是阴阳俱衰竭而败乱无主,故为死脉。,【分析】原文所述脉率同现代关于呼吸与脉搏比率为 1:4 一 1:5(脉搏每分钟 65 一 85 次,呼吸每分钟 16 一 20 次)的认识基本一致。这种以脉搏与呼吸比率来判断平脉、病脉、死脉的诊脉方法较易掌握,是诊脉的基本要求,一直为后世遵循,沿用至今。脉理精深微妙,不易掌握,故前贤为使习医者切脉辨病能人门执要,提出诊脉大纲。历代诊脉大纲有多种,或浮、沉、迟、数,或迟、数、大、小,或缓、急、大、小、滑、涩,或浮、沉、迟、数、细、大、短、长,均不离迟、数。它不仅可辨寒热病因,还
11、是辨脏腑病位和阴阳病性之大纲,同时还在于它极易掌握,如陈念祖 医学实在易 八纲脉论 说:“迟、数二脉,以息辨之,又显而易见也。”,原文811,【提示】详细叙述了四时五脏的平脉、病脉、死脉。【名词解释】(l)胃者,平人之常气:胃气是健康人的正常脉气。藏真散于肝:春时肝木用事,故五脏之真气,皆散于肝。(2)代:弱极之脉。,【分析】辨别四时五脏的平脉、病脉、死脉,其要点在于审察胃气的盛衰有无,即脉以胃气为本。脉象反映气血盛衰变化而根源于脏腑,脏腑则依赖于胃气,故 素问 玉机真藏论 所说:“五藏者,皆察气于胃,胃者五藏之本也。”就脉象形成机理而言,脏真之气必依赖胃气才能行于经脉之中,如果胃气败绝,则脏
12、真失于胃气的承载涵养,脏真就会暴露而名真藏脉,故 素问 玉机真藏论 说:“藏气者,不能自致于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴也。”“故病甚者,胃气不能与之俱至于手太阴,故真藏之气独见,独见者,病胜藏,故曰死。”对于有胃气的脉象,张介宾则称之为“自有一种雍容和缓之状者”。因而,凡脉来不浮不沉、不大不小、不疾不徐,应手柔和有力,来去节律规整分明,蕴含生机之象,便是有胃气之脉。,原文812,【提示】主要论述虚里诊法。【名词解释】(l)虚里:位于左乳下,心尖搏动处,为足阳明胃经又一络脉,其脉从胃贯穿隔膜联络于肺。(2)其动应衣,脉宗气也:衣,针灸甲乙经 作“手”,可从。脉,动词,诊察的意思。张志聪注:
13、“宗气者,胃府水谷之所资生,积于胸中,为脏腑经脉之宗,故日宗气。虚里乃胃府宗气之所出,此脉以候宗气也。”,【分析】本节简要介绍虚里的诊断方法,指出虚里为胃之大络,它从胃脉支出,贯扁络肺,会聚胃气与清气,在左乳下形成搏动区,是诊察宗气盛衰存亡之处。关于虚里诊病情况,本节仅作示例说明,如其搏动如喘而急,并时有歇止,多系胸中心肺病变;搏动粗实有力,横格于指下,则是腹内积聚的征象;若搏动断绝不续,必宗气衰败,预后不良;倘若搏动剧烈,甚至震动应衣服,乃宗气衰而不藏外泄之兆,预后亦差。,原文813,【提示】论述脉证、脉时的阴阳逆从及其病症雨后。【名词解释】(l)脉从阴阳,病易已;脉逆阴阳,病难已:张介宾注
14、:“阴病得阴脉,阳病得阳脉谓之从,从者易已;脉病相反者为逆,逆者难已。”(2)脉得四时之顺,日病无他:病无他,即虽有病而无其他危险。张介宾注:“春得弦,夏得钩,秋得毛,冬得石,谓之顺四时,虽日有病,无他虞也。”(3)不间藏:即传其所克之脏。,【分析】简要论述脉证、脉时的阴阳逆从及其病证预后。脉证阴阳相从,正气尚未衰竭,故易已;若脉证阴阳相反,则是邪盛正衰退,故难已。脉象与四时阴阳变化相应,正气不衰,尚能自我调节,保持人与自然的统一,病轻易愈,相反则邪盛正衰而难愈。同时论述不间脏这一疾病传变方式。,原文814,【提示】举例阐明尺肤、切脉合参诊病。【名词解释】(1)尺涩脉滑,谓之多汗:脉滑则阳热有
15、余,尺肤涩则阴液不足,正是汗多伤津液之症。阴阳别论 云:“阳加于阴谓之汗”即此义。(2)尺寒脉细,谓之后泄:脉细为气虚,尺肤寒则阳衰,脾肾阳气不足,多见腹泻之症。后泄,指大便泄泻。(3)脉尺粗常热者,谓之热中:高世拭注:“脉粗肤热,则阳气有余,故谓之热中。”热中,内热也。,【分析】举例说明尺肤、切脉合参诊病。尺肤诊可以弥补望诊、脉诊、问诊之不足,特别是在诊法的客观性、直观性、方便易行及可对比性等方面,具有一定价值。尺、脉合参,既可相参互证,综合分析,脉诊与尺肤部位又非常相近,方便诊病,这种诊法应当发掘。,原文815,【提示】详细阐述水肿、黄疸等病症的诊断要点【名词解释】1)目裹微肿,如卧蚕起之
16、状,日水:张介宾注:“目裹者,目下之胞也,胃脉之所至,脾气之所主,若见微肿如卧蚕起之状,是水气淫及脾胃也。”(2)溺黄赤安卧者,黄疽:黄疽多由湿热或寒湿内阻中焦,迫使胆汁不循常道所致。湿热下注,尿黄赤;湿困肌肉,故安卧。,【分析】列述水肿、黄疽等病证的诊察要点。水肿为体内水液不化而郁积、泛滥所致,病多在肺脾肾。本节举出足胫肿,目裹微肿如卧蚕起之状,面肿,颈脉动喘疾咳等症状体征,作为水肿病见症,已经成为临床诊断常规。不过,面肿而见于水肿病,多为风水;颈脉搏动明显,是水侵足阳明胃经之征;而水肿病中见症咳喘,则是水寒射肺。,原文816,【提示】论述脉时、脉证阴阳相反的具体情况及其临床意义。【名词解释
17、】(l)藏形:五脏应四时的正常脉象。(3)病在中脉虚,病在外脉涩坚者,皆难治:马符注:“病在中者,脉为有力,则中气方盛,今脉反虚;病在外者,脉宜浮虚,则表病易痊,今脉反涩坚,是皆难治之证。”,【分析】论脉时、脉证阴阳相反的具体情况及其临床意义。就脉证相反而言,风热外症,脉宜浮大而反沉静,是正衰退无以抗邪;腹泻与失血,耗损津血,脉宜沉细而反实大,是邪气猖厥无制;实邪在内,脉若有力是正气尚盛能支,今脉反虚,则正气衰竭,无力作脉;病在外,脉应浮滑,是邪气仍在于表,今反见脉涩坚,则邪已人里盘踞聚结。以上脉证均正衰邪实之征,故皆难治。,原则817,【提示】着重强调脉以胃气为本的重要性,以及真藏脉的含义及
18、其形成机理。【名词解释】(1)真藏脉:是脉无胃气而真藏之气独见的脉象,如但弦无胃等之类(2)肝不弦,肾不石:张介宾注:“但弦、但石虽为真藏,若肝无气则不弦,肾无气则不石,亦由五藏不得胃气而然,与真藏无胃者等耳。”,【分析】强调脉以胃气为本的重要性,脉无胃气则死。脉无胃气又称真藏脉,真藏脉形成机理,本节仅言“不得胃气”,素问 玉机真藏论 云:“五藏者,皆察气于胃,胃者,五藏之本也,藏气者,不能自致于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴也。故五藏各以其时,自为而至于手太阴也。故邪气胜者,精气衰也。故病甚者,胃气不能与之俱至于手太阴,故真藏之气独见,独见者,病胜藏也,故曰死。”五脏真元精气不仅依赖胃气之
19、充养,还需要胃气之涵载,因而寸口之脉气,是五脏之气与胃气调和共化之气。如若胃气衰败,不能涵养脏气,则脏气自至于手太阴寸口,表现为“但弦无胃”“但石无胃”等。但也有另一种表现形式,即本节所说“肝不弦,肾不石”。这是由于病重之时,脏气、胃气俱衰,脏真之气亦不能至于寸口,故张介宾说:“肝无气则不弦,肾无气则不石。”,原文818,【提示】本节形象描述四时五脏之平脉、病脉、死脉脉象,以及形成机理及其辨别要点。【名词解释】(l)如循琅环:脉来如触摸玉珠,柔滑而粒粒分明。琅歼,玉之似珠者。(2)夏以胃气为本:心脉旺于夏,须有冲和之胃气。下文“秋以胃气为本”等义皆仿此。,【分析】本节形象描述四时五脏之平脉、病
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