2010ESC房颤指南指南.docx

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1、2010年ESC心房颤动治疗指南解读首都医科大学附属北京安贞医院马长生桑才华2010年欧洲心脏病学会（ESC）会议上公布了心房颤动治疗 指南（以下简称新指南），并于8月27日发表于欧洲心脏杂志 上。新指南实际上是2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南的 延续，根据临床实践及相关的循证医学证据，新指南在其基础上进行 了较为全面的更新。分型：房颤“五型论”新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续 性房颤、长程持续性（long-standingpersistent）房颤、永久性房 颤。新指南指出，永久性房颤将不再考虑节律控制策略。长程持续性 房颤是在导管消融时代新出现的一个名

2、词，导管消融使房颤治愈成为 可能，房颤不再是“永久性”，新指南定义长程持续性房颤为房颤持 续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。新指南指出对于怀疑房颤或确诊房颤的患者，详细询问病史尤 为重要，包括：症状发作时患者感知自身心脏节律是否规则；房颤发 作是否存在诱发因素，如运动、情绪激动或饮酒；症状严重程度；发 作是否频繁，每次发作持续时间；是否合并其他疾病，如高血压、冠 心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿 病或慢性肺部疾病；是否嗜酒；是否存在房颤家族史。呼吁出台症状评估标准，抗凝更加细化，随访注重变化新指南首次提出了根据欧洲心律学会（EHRA）房颤相关症

3、状积分进行分级。EHRA I：无任何症状；EHRAII ：症状轻微，日常活动不受 影响；EHRA III：症状严重，日常活动受到影响；EHRAW:致残性症 状，无法从事日常活动。需要注意的是，EHRA积分相关的症状只与 房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状将消 失或减轻。房颤相关症状的EHRA分级是治疗策略的选择重要依据， 推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度(I，B)。危险分层在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，新指南提出了新的评分系统 CHA2DS2VASc积分(表1)，其在CHADS2积分基础上将年龄，75 岁由1分改为了 2分，增加了血管疾病、年龄6574岁、性

4、别(女性) 三个危险因素。新指南推荐的CHA2DS2VASc积分危险因素慢性心衰/左室功能障碍(C)高血压(H)积分高血压(H)年龄，75岁(A)糖尿病(D)卒中/TIA/血栓栓塞病史(S )血管疾病(V)年龄 6574( A)性别(女性)(Sc)最高积分根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图 1）。根据CHADS,积分选择抗凝治疗策略新指南关于选择口服抗凝药物的建议：除了低危患者（孤立性房颤、年龄65岁）或存在禁忌征，所有房颤患者及均应行抗栓治 疗以预防血栓栓塞并发症（I, A）。对于具体患者而言，抗栓治疗的 选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获

5、益比（I, A）。CHADS2积分简单、易记，推荐用其对非瓣膜房颤进行初始卒中 风险评估（I，A）。更为细致全面的卒中风险评估（如CHADS2为01 分），推荐用基于危险因素的方法进行评价，考虑到患者的“主要” 和“临床相关的非主要卒中危险因素”（I，A）。无危险因素的患者（年龄65岁的孤立性房颤，无任何危险因素），可不进行任何抗栓 治疗，包括阿司匹林（II a，B）。对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75100 mg阿司匹林和75 mg氯毗格雷替代（II a, B）。新指南指出，房颤患者开始抗凝治疗之前应进行出血风险评估。新指南建议首次推出了 HAS-BLED出血风险积分（表

6、2），包括高血压、 肝肾功能损害、卒中、出血史、INR波动、老年（如年龄65岁）、 药物（如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药）或嗜酒，评价房颤患者 出血风险，积分，3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法 林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR时卒中风险和高INR时出血风险，新指南仍推荐控制INR23。HAS-BLED出血风险积分最高值9分字母药物或嗜酒（各1分）临床特点积分高血压肝肾功能异常（各1分）1或2INR.值波动新指南同时也指出，华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响;服用华法林时，不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。近期

7、发 表的临床对照试验中，仅60%65%的时间内INR控制在23，而在真 实世界中，这一数字可能低于50%，在我国则更低。若INR达到治疗 范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。队列研究 显示INR在1.52.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INRV2.0。需 要指出的是，由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国者。房颤随访新指南强调，除了基线评估和初始治疗之外，有计划的临床随访尤为 重要。随访中应注意以下内容：（1）卒中危险因素是否发生了变化（如 新发糖尿病、高血压等），尤其应注意是否已具备抗凝指征。（2）日 前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素，或存在抗凝必要如 血栓

8、栓塞低危患者复律后应给予低分子肝素抗凝。（3）治疗后患者症 状是否改善，若无改善，是否需更换治疗方案。（4）是否出现促心律 失常的征象或风险，若出现，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案。（5）在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性 房颤，是否需要更换治疗方案。（6）室率控制的疗效如何，静息状态 和体力活动时的目标心率是否实现。药物治疗以缓解症状为首要目标心率控制松弛有度既往指南建议严格的心率控制策略，即静息时心率控制在6080 次/分，而中度体力活动时控制在90115次/分。基于近期公布的RACEII研究，新指南建议，对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松 的心率控制策略

9、是合理的；对于采用严格室率控制策略的患者，出于 安全性考虑，体力活动时若心率过快需行运动试验及24 h动态心电 图检查。药物选择包括0受体阻滞剂、非二氢毗啶类钙拮抗剂和地高 辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率；另外， 决奈达隆可有效减慢静息或活动时的心率，可应用于反复发作的阵发 性房颤的心率控制。通常采用节律控制策略主要是为了缓解房颤相关的症状，相反， 对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不 需要接受抗心律失常药物（入入。）治疗。服用AAD维持窦律应注意： （1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状；（2）AAD维持窦律的效果 有限；（3）抗心律失常治疗有效主

10、要表现为减少房颤发作，而不是消 除房颤；（4）一种AAD无效时可换用其他AAD；（5）药物的促心律失 常效应和心外不良反应常见；（6）同疗效相比，更应重视AAD应用的 安全性。常用的AAD包括胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他 洛尔（均为I，A）。迄今为止，胺碘酮仍然是所有AAD中维持窦性心 律疗效最好的药物（I，A），鉴于其毒性反应，通常只在其他药物无 效或存在禁忌时才考虑使用（I，C）；对于严重心衰患者，NYHAIII/ W级或近期心功能不稳定（NYHA II级），1月之内出现过心功能失代 偿者，应考虑应用胺碘酮（I，B）。消融治疗导管消融地位有序中提升对于经过合理药物治疗仍有明显症

11、状的房颤患者，新指南建议行 导管消融。对具体患者而言，是否行导管消融还应考虑：房颤类型、 左心房大小、房颤病史；合并的心血管疾病严重程度；替代治疗（AAD, 心率控制）以及患者的意愿。对于无症状房颤导管消融是否亦能获益 目前还缺乏相关资料。与以往指南相比，新指南中导管消融在房颤治 疗中的地位有所提高。对于消融术前或术中记录到的典型房扑，新指 南建议行房扑消融（I，B）；药物治疗无效、有明显症状的阵发性房 颤建议行导管消融（IIa,A）；药物治疗无效、有明显症状的持续性房 颤，可考虑行导管消融（IIa,B）；对于合并心衰的房颤患者，包括胺 碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融（IIb,B）；新指南首次 提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率控制无效可在 AAD治疗之前直接行导管消融（IIb,B）；有症状的长程持续性房颤， 若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（IIb, C）。新指南客观地指出，房颤导管消融高度依赖于术者的经验，目前 房颤导管消融的相关研究无一例外的出自经验丰富的术者和先进电 生理中心，所以大范围推广还需谨慎。