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1、2023/5/20,第五章 肿 瘤(tumor,neoplasm),王 成 海 博士,2023/5/20,肿瘤的概念肿瘤的形态 肿瘤的大体形态 肿瘤的组织形态肿瘤的分化与异型性肿瘤的命名与分类 命名原则 分类肿瘤的生长和扩散 肿瘤的生长 肿瘤扩散肿瘤的分级和分期肿瘤对机体的影响良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,常见肿瘤举例 上皮性肿瘤 间叶组织肿瘤 神经外胚叶肿瘤癌前病变、非典型增生和原位癌肿瘤发生的分子基础 细胞生长与增殖的调控 肿瘤发生的分子机制环境致瘤因素 化学物质 物理致癌因素 病毒遗传与肿瘤肿瘤免疫,第五章 肿 瘤 扬州大学医学院王成海,2023/5/20,国内最为常见恶性肿瘤 肺癌、肝癌、

2、胃癌、食管癌、大肠癌、乳腺癌、子宫颈癌、白血病和淋巴瘤、鼻咽癌。,全国恶性肿瘤死亡率排行榜,stomach,liver,lung,esophagus,2023/5/20,第一节 肿瘤概念,在各种致瘤因素的作用下，机体的细胞克隆性异常增生而形成新生物（neoplasia），其一般表现为局部肿块。是细胞在基因水平上生长调控严重紊乱的结果。,2023/5/20,肿瘤性增殖 特点,1、与机体不协调，对机体有害2、克隆性3、肿瘤细胞分化不成熟4、具有相对无止境（自主性）生长5、肿瘤细胞的遗传异常传给子代,2023/5/20,非肿瘤性增殖（生理性生长、炎性增生、再生、化生）,1.属于细胞更新，是防御修复反

3、应2.增生的细胞分化成熟，能恢复原有的结构和功能3.增生有限度（如接触抑制），一旦原因消除后，可恢复正常4.非肿瘤性增殖一般是多克隆胜的,2023/5/20,第二节、肿瘤的形态,一、肿瘤的大体（肉眼）形态 数目 大小 形状 颜色 质地,2023/5/20,肿瘤数目多少不一,第五章 肿 瘤 扬州大学医学院王成海,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,肿瘤颜色五彩缤纷,第五章 肿 瘤 扬州大学医学院王成海,2023/5/20,肿瘤质地软硬不一,第五章 肿 瘤 扬州大学医学院王成海,2023/5/20,二、肿瘤的组织形态（光镜）,实质（parenchyma）

4、间质（stroma）,2023/5/20,肿瘤的间质：纤维结缔组织和血管(提供支架和营养)，多少不等的炎症细胞(淋巴细胞、巨噬细胞等)。,肿瘤的实质：肿瘤细胞的总称 不同肿瘤有不同实质；同一肿瘤 可有不同组织构象(不同实质)；大多为一种.,2023/5/20,基础医学院青年教师讲课竟赛,Structure of tumours,stroma,parenchyma,2023/5/20,第三节 肿瘤的分化和异型性,2023/5/20,分化（differentiation）肿瘤组织在形态和功能上可以表现出与某种正常组织的相似之处，这种相似性称为肿瘤的分化。相似的程度称为肿瘤的分化程度（degree

5、of differentiation）。例如，某个肿瘤的形态与脂肪组织相似，提示这个肿瘤是向脂肪组织分化的。,2023/5/20,分化程度反映了肿瘤恶性程度高分化（well differentated）肿瘤的形态和功能比较接近某种正常 组织；恶性程度低，预后佳中分化(moderately differentated)恶性程度中低分化（poorly differeniated）如果相似形较小，则说明其分化程度 低或分化差。恶性程度高，预后差未分化（undifferentiated）肿瘤缺乏与正常组织的相似之处,2023/5/20,异型性（atypia）肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上都与其起源

6、的正常组织有不同程度的差异，这种差异叫。肿瘤的异型性有两个方面 1、细胞异型性 2、结构异型性,2023/5/20,一、肿瘤细胞的异型性（cellula atypia）,恶性肿瘤：瘤细胞的多形性 胞核的多形性,良性肿瘤 一般与起源组织细胞相似,2023/5/20,1.瘤细胞的多形性 形状及大小不一致,出现瘤巨细胞,2023/5/20,2.核的多形性,肿瘤细胞核体积。核浆比，达11.（正常为146）核的大小、形状和染色差别较大（多形性）。出现巨核、双核、多核或奇异形的核 核内DNA常，核深染，染色质呈粗颗粒 状，分布不均匀，常堆积在核膜下；核分裂象常增多，出现病理性核分裂象，如不对称核分裂、多极

7、性核分裂等。,2023/5/20,异型性（肉 瘤）,2023/5/20,2023/5/20,病理性核分裂像,肿瘤,2023/5/20,2023/5/20,二、肿瘤组织结构异型性,良性肿瘤与恶性肿瘤一样，都会出现：细胞排列紊乱，失去正常结构和层次！,2023/5/20,排利紊乱,2023/5/20,第四节 肿瘤的命名与分类,一、命名原则1.良性肿瘤（benign tumor）发生部位起源组织瘤如：子宫平滑肌瘤、下腹壁脂肪瘤、左下肢骨巨细胞瘤,2023/5/20,2.恶性肿瘤（malignant tumor）,命名原则：上皮性：部位起源组织癌 如：膀胱移行细胞癌、胃腺癌间叶性：部位起源组织肉瘤 如

8、：皮下脂肪肉瘤、子宫平滑肌肉瘤、股骨骨肉瘤癌肉瘤：癌的成分肉瘤成分,2023/5/20,肿瘤命名的特殊情况,以“母细胞”命名 良性：肌母、软骨；恶性：神经、肾以“病”命名的恶性肿瘤 如：白血病以“瘤”命名的恶性肿瘤 如：精原细胞瘤、无性细胞瘤；恶性畸胎瘤、恶性 脑膜瘤、恶性多形性腺瘤 以“人名”命名的恶性肿瘤 如：Hodgkins disease、Ewings disease多种肿瘤实质成分组成的肿瘤命名 如：畸胎瘤（有23个胚层起源的成分）,2023/5/20,二、分类,2023/5/20,2023/5/20,确定肿瘤的类型，除了依靠其临床表现、影像学和形态学特点，还借助于免疫组织化学方法检

9、测肿瘤细胞表面或细胞内的一些特定的分子，有助于估计其生物学行为和预后。肌肉组织肿瘤表达的结蛋白（desmin）淋巴细胞表面的CD分化抗原上皮细胞中的各种细胞角蛋白（cytokeratin，CK）、恶性黑色素瘤细胞表达的HMB45有些标记如 Ki67可以用来检测肿瘤细胞的增殖活性ER、PR（阳性，表示乳腺癌与雌激素过高有关，患者预后好）,2023/5/20,2023/5/20,在肿瘤诊断中常用的一些免疫标记（marker）。这些标记非常有用，是现代病理诊断的重要工具。在某些肿瘤的组织病理诊断中，例如淋巴造血组织肿瘤的诊断，免疫标记起着关键作用。但是，必须注意，许多标记不是绝对特异的，通常需要使用

10、一组（panel）标记，而且同时需要有良好的阳性和阴性对照，才有助于组织学诊断，否则容易导致不恰当的结论。,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,在WHO最近对消化道肿瘤（2000）、神经系统肿瘤（2000）、造血系统肿瘤（2001）和软组织与骨肿瘤（2002）等的分类中，除了考虑形态学和生物学行为，还考虑了具有特征性的分子水平改变（特别是分子遗传学改变）。这是今后肿瘤分类的方向。表5-4列举了一些实体瘤的分子遗传学改变。,2023/5/20,三号染色体短臂14-23缺失,移位,2023/5/20,第五节 肿瘤的生长和扩散,2023/5/20,一、肿瘤

11、的生长,肿瘤的生长速度 良性肿瘤生长速度慢，体积大 恶性肿瘤生长速度快，体积小 良性肿瘤在短时间内，生长速度突然加快，要考虑恶性变、出血、坏死、囊性变。,2023/5/20,2.肿瘤的生长方式,膨胀性生长（expansile growth）外生性生长(exophytic growth)浸润性生长（invasive growth）,2023/5/20,膨胀性生长,是良性肿瘤的生长特点，使肿瘤具有包膜和明显的边界，对周围组织仅有压迫作用。手术易于切除。,乳腺纤维腺瘤,2023/5/20,外生性生长,见于体表或空腔器官腔面的肿瘤，向外生长突起形成，如：乳头状、息肉状、蕈伞状或菜花状的肿块,2023/

12、5/20,浸润性生长,是恶性肿瘤的生长特点，像树根伸向土壤一样，瘤组织向周围侵袭扩展瘤组织无包膜与周围组织分界清，并对周围组织起破坏作用。手术不易切除干净。,2023/5/20,3.生长动力学,肿瘤的生长与瘤细胞繁殖和死亡有关肿瘤细胞可分出三组亚群 增殖细胞 暂不增殖细胞（肿瘤干细胞？）终末细胞瘤细胞的增生死亡肿瘤体积增大,2023/5/20,2023/5/20,肿瘤生长速度取决于三个因素,肿瘤细胞倍增时间生长分数肿瘤细胞的血管形成,2023/5/20,肿瘤细胞倍增时间,肿瘤细胞的生长周期与正常细胞一样，分为G0、G1、S、G2和M期。多数恶性肿瘤细胞的倍增时间与正常细胞相似或长于正常细胞。,

13、2023/5/20,G0,G1,S,M,G2,2023/5/20,生长分数(growth fraction),P P：增殖CGF=P+NP NP暂不增殖C+终末C在细胞恶性转化的初期，GF较高，随着瘤细胞不断分化(进入G0期)，GF下降。,2023/5/20,.肿瘤血管形成,实体瘤的生长经历两阶段无血管期：瘤体23mm,营养靠弥散获得有血管期：瘤体达12mm(细胞数达107)，瘤细胞和炎细胞释放“血管生长因子”从周围组织内新生毛细血管长入瘤体内；血管一旦长入瘤体内肿瘤生长迅速。,2023/5/20,血管生长因子,诱导血管生成的能力是恶性肿瘤能生长、浸润与转移的前提之一。1.纤维母细胞生长因子(

14、FGF)、2.血小板衍生的内皮细胞生长因子(PD-ECGF)、3.转化生长因子(TGF-)、4.肿瘤坏死因子-(TNF-)、5.血管内皮细胞生长因子(VEGF)。,2023/5/20,二、肿瘤扩散（spread）,恶性肿瘤（癌症）的最重要的特征，是浸润性生长的进一步发展。（一）.局部浸润和直接蔓延（二）.转移（metastasis）1.淋巴道转移 2.血道转移 3.种植性转移,2023/5/20,(一)局部浸润和直接蔓延,局部呈浸润性生长，沿组织间隙、淋巴管及血管周间隙和神经束衣间隙向周围组织扩展、破坏邻近器官或组织病灶扩大。,2023/5/20,肺癌通过支气管蔓延,2023/5/20,黏附分

15、子,2023/5/20,(二)转移（metastasis）,指瘤细胞沿血道、淋巴道或体腔到达远处组织或器官内继续生长，形成与原发瘤相似的继发瘤的过程。,2023/5/20,类型和途径,淋巴道转移(lymphatic metastasis)血道转移(hematogenous metastasis)种植性转移(implantation metastasis),2023/5/20,1.淋巴道转移,最常见，多见于癌的转移瘤细胞侵入淋巴管局部引流区淋巴结淋巴结内转移癌上位或其他淋巴结转移癌胸导管血。,2023/5/20,2023/5/20,2.血道转移,是肉瘤常见的转移途径瘤细胞侵入毛细血管或小静脉瘤细

16、胞血栓脱落栓塞小血管局部增生穿透管壁向组织内浸润转移瘤。血道转移最常见的器官：肺其次是肝、骨、脑等。特点是呈多个散在分布，境界清楚，且多接近于脏 器的表面，常因转移瘤发 生缺血性坏死“癌脐”现象。,2023/5/20,肝转移癌（大体）,癌脐,2023/5/20,恶性肿瘤浸润和转移机制示意图,2023/5/20,3.种植性转移,指肿瘤细胞脱落入体腔，播散种植于体腔或体腔内的各脏器表面转移瘤形成的过程。如Krukenberg，s tumor(胃的粘液腺癌种植性转移到卵巢),2023/5/20,2023/5/20,肺癌膈肌种植性转移,2023/5/20,Krukenberg，s tumor,2023

17、/5/20,第六节、肿瘤的分级与分期,主要用于临床上制订治疗方案和估计预后。,分级,恶性肿瘤分为三级 级：高分化，属低度恶性,预后佳 级：分化中等，属中度恶性 级：低分化，属高度恶性,预后差,2023/5/20,分期,指恶性肿瘤的生长范围和播散程度。如TNM分期：代表原发瘤的大小和浸润范围，以0、14表示，0期为原位癌。：代表淋巴结转移，以03表示，0为无淋巴结转移。：代表远处和血道转移，以0、1表示，0为无血道转移。,2023/5/20,2023/5/20,第七节 肿瘤对机体的影响,一、良性肿瘤 局部压迫和阻塞,2023/5/20,二、恶性肿瘤,除局部压迫和阻塞外，因浸润性生长还有：1.出血

18、 2.感染 3.疼痛 4.发热 5.内分泌紊乱 由肿瘤产生激素（异位激素）引起，相应的激素紊乱症状(异位内分泌综合征)。如：ACTH、甲状腺素、胰岛素、抗利尿激素、hcG、促甲状腺素、GH、降钙素6.恶病质（cachexia）指全身严重消瘦、无力、贫血及全身衰竭症状7.副肿瘤综合征 肿瘤产物或异常免疫反应引起多系统病变及表现,2023/5/20,2023/5/20,机体对肿瘤的影响,免疫反应 逃脱；间质中出现LC、单核C激素 水平紊乱促进肿瘤生长，去除（使用对抗）激素抑制肿瘤生长精神因素 乐观开朗 过度忧伤与绝望,2023/5/20,第八节 良、恶性肿瘤的区别,良性肿瘤：分化好、细胞无异型，呈

19、膨胀性生长或外生性生长，生长慢，不转移，切除后不复发。恶性肿瘤：与良性肿瘤相反；但也并非绝对，如基底细胞癌，仅发生局部浸润性生长却不发生转移。恶性肿瘤也有继续分化成熟而自愈的可能，但极罕见。,2023/5/20,良、恶性肿瘤的区别（表）,区别点 良性肿瘤 恶性肿瘤分化程度 分化好，异型性小 分化差，异型性大核分裂象 无或少，多见，无病理性核分裂 像 有病理性核分裂 像生长速度 缓慢 较快生长方式 膨胀性生长，有包膜，浸润性生长，无包膜，与周围分界清，可推动 与周围分界不清，不易推动继发改变 很少出血、坏死 常有出血、坏死、溃疡转移 不 常有复发 很少 常常对机体影响 较小，较大，除压迫、阻塞外

20、，主要为局部压迫、阻塞 还有出血、感染、恶病质,2023/5/20,交界性肿瘤（borderline tumor）,生物学行为介于良性与恶性之间的肿瘤称交界性肿瘤，有局部复发的倾向，具潜在恶性。如:腮腺多形性腺瘤、泌尿道乳头状瘤、骨巨细胞瘤、鼻腔的内翻性乳头状瘤、卵巢浆液性乳头状囊腺瘤。瘤样改变（tumor-like lesions）,2023/5/20,第 十 节癌前病变、非典型增生和原位癌precancerous leisonatypicalhyperplasia,dysplasiacarcinoma in situ,2023/5/20,一.癌前病变,潜在癌变的良性病变，长期不愈可能转为癌

21、，并非所有的癌前病变都转为癌。常见癌前病变有几种：1.大肠腺瘤有家族史，可癌变2.乳腺纤维囊性病：40岁左右的妇女常见，表现为乳腺小叶导管和腺上皮细胞的增生和导管囊性扩张。伴有导管内乳头状增生者易癌 3.慢性胃炎伴肠上皮化生 4.慢性溃疡性结肠炎 5.皮肤慢性溃疡 6.粘膜白斑：鳞状上皮过度增生和过度角化，常见于食管、口腔。,2023/5/20,Familial polyposis,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,口腔粘膜白斑,2023/5/20,二.非典型增生（异型增生）(dysplasia.atypical hyperplasia),增生的细

22、胞有异型，排列紊乱，但还不足以诊断为肿瘤的病变。被覆上皮、腺上皮按异型程度和或累及范围，分三级 级(轻度)级(中度)级(重度),2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,三.原位癌（carcinoma in situ）,指粘膜上皮或表皮层内全层细胞癌变，但未侵破基底膜的一种早期癌。部位：宫颈、食管、皮肤及乳腺(小叶原位癌),2023/5/20,目前，较多使用上皮内瘤变概括非典型增生和原位癌：轻度非典型增生上皮内瘤变级 中度非典型增生上皮内瘤变级 重度非典型增生+原位癌上皮内瘤变级 例如子宫颈上皮内瘤变，英文缩写叫CIN 包括CIN 级,CIN 级,CIN 级.,2023/5/

23、20,第九节 常见肿瘤举例,由被覆上皮和腺上皮发生的肿瘤最为常见,约占80%左右。包括良性上皮肿瘤和恶性上皮肿瘤,一、上皮性肿瘤,2023/5/20,乳头状瘤（papilloma）,部位：被覆上皮，如鳞状上皮、尿路上皮和腺上皮镜下：乳头表面为上皮，中心为间质，有一蒂与基 部组织相连。外观：菜花状或绒毛状。,良性上皮组织肿瘤,乳头状瘤,中央是结缔组织轴心外周是肿瘤实质细胞如手指手套样,2023/5/20,腺瘤（adenoma）,由腺上皮构成，常有完整的包膜。分为：1.囊腺瘤 2.纤维腺瘤 3.多形性腺瘤 4.管状腺瘤（息肉状腺瘤）,2023/5/20,囊腺瘤（cystadenoma）,腺上皮C的

24、分泌物潴留腺腔扩张融合分为 浆液性囊腺瘤（serous papillary cstyadenoma）粘液性囊腺瘤（mucinous cstyadenoma）,2023/5/20,卵巢浆液性囊腺瘤,2023/5/20,卵巢粘液性囊腺瘤,2023/5/20,卵巢粘液性囊腺瘤,2023/5/20,纤维腺瘤（fibroadenoma）,增生的腺体增生的纤维结缔组织为女性乳腺常见的肿瘤。,2023/5/20,乳腺纤维腺瘤,2023/5/20,乳腺纤维腺瘤,2023/5/20,多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）,由 腺上皮、粘液样及软骨样组织等多种成分混合构成。常发生于涎腺，尤其是腮腺，

25、过去称之为混合瘤。生长缓慢，手术切除不净易复发。,2023/5/20,息肉状腺瘤（polypous adenoma）,腺瘤呈息肉状生长，有蒂与粘膜相连多见于直肠，多发能恶变尤其是乳头状或绒毛状腺瘤的恶变率较高,2023/5/20,直肠息肉状腺瘤,2023/5/20,统称为癌占人体恶性肿瘤的85起源于各种被覆上皮和腺上皮，浸润性生长，癌实质与间质分界不清楚，易发生淋巴道转移，晚期血道转移。,恶性上皮组织肿瘤,2023/5/20,癌的常见类型,2023/5/20,1、鳞状细胞癌Squamous cell carcinoma 2、腺癌Adenocarcinoma 1）乳头状腺癌 2）囊腺癌 3）粘液

26、癌mucoid carcinoma 胶样癌colloid carcinoma3、基底细胞癌Basal cell carcinoma4、移行细胞癌Transitional cell carcinoma,2023/5/20,鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）,部位：鳞状上皮被覆的部位，也可发生于支气管、胆囊、膀胱鳞状上皮化生的时候。菜花状，污碎样，局部增厚，坏死脱落后溃疡。镜下：高分化-癌细胞成巢；癌巢内有角化珠（癌珠）（keratin pearl）形成；癌C间有细胞间桥 中分化-癌细胞成巢；癌巢内少有或无角化珠（癌珠）；癌C间少有或无细胞间桥 低分化-弥散分布、无角化珠

27、、无细胞间桥,2023/5/20,食管癌,2023/5/20,宫颈鳞状细胞癌,2023/5/20,2023/5/20,鳞状细胞癌,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,鳞癌电子显微镜的特征(细胞间桥),2023/5/20,基底细胞癌（basal cell carcinoma）,由基底细胞发生，多见 于老年人的面部，生长 慢，形成局部溃疡并向 深部浸润，但很少发生 转移。镜下：癌细胞较小且较一致，成巢分布，核染色较深。,2023/5/20,2023/5/20,移行细胞癌（trsitional cell carcinoma）,发生于泌尿道，常呈乳头状生长,多发性，易出血，可形

28、成溃疡或广泛浸润膀胱壁。临床常常有无痛性血尿。,I级,II级,III级,Transitional cell carcinoma,2023/5/20,腺癌,起源于各种腺体的导管、腺泡上皮或粘膜表面的柱状上皮。按分化程度及细胞功能分为：1.乳头状腺癌 2.囊腺癌 3.粘液癌 粘液腺癌 印戒细胞癌,2023/5/20,腺癌（adenocarcinoma）,常见于胃肠、胆囊及子宫体镜下特点：1、可有腺体结构形成，但存在明显的组织结构及细胞的异型性。2、分为-高、中、低分化,2023/5/20,2023/5/20,高分化腺癌,2023/5/20,高分化腺癌,2023/5/20,中分化腺癌,2023/5/

29、20,腺癌电子显微镜的特征（小泡）,2023/5/20,粘液癌（mucoid carcinoma）胶样癌（colloid carcinoma）,常见于胃肠癌细胞分泌大量粘液粘液池；细胞浆内的粘液可将细胞核挤在一边细胞呈印戒状，故称印戒细胞（signet-ring cell）间质中大量的粘液癌组织呈白色，湿润，半透明如胶冻状，故名胶样癌,2023/5/20,2023/5/20,粘液腺癌,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,二、间叶组织肿瘤 良性间叶组织肿瘤 恶性间叶组织肿瘤,2023/5/20,（一）、良性间叶组织肿瘤1.脂肪瘤(lipoma),发生有脂肪组织的部位，最常

30、见；单发或多发，黄色、质软，有包膜呈分叶状瘤细胞与成熟的脂肪细胞相似，与正常脂肪组织的区别是有包膜和纤维间隔。,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,2.血管瘤(hemangioma),多为组织发育畸形的错构瘤。好发于面部、颈部、唇和舌。呈紫红色或淡红色，平坦或隆起。血管瘤可再分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤（由扩张的血窦构成）及静脉血管瘤。它们共同特点是浸润性生长。,Hemangioma on the face(nose),2023/5/20,毛细血管瘤,2023/5/20,Cavernous hemangioma,2023/5/20,平滑肌瘤(leiomyoma),多见于

31、子宫，其次是胃肠道，单发或多发，结节状，有明显的境界，切面见编织状条纹，有或无包膜。镜下：与纤维瘤的区别是平滑肌细胞的核呈长杆状（两端钝圆）。,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,纤维瘤细胞,平滑肌瘤细胞,2023/5/20,软骨瘤（chondroma）,分外生性软骨瘤（由软骨膜发生者）与内生性软骨瘤（发生于短骨或长骨骨干的骨髓腔内者）两种。外观为半透明状的淡蓝色或银白色镜下见成熟的透明软骨组成肿瘤的实质成分，且呈不规则的分叶状，间以疏松的纤维血管间质。,2023/5/20,2023/5/20,二、恶性间叶组织肿瘤,少见，多发生于青少年外观呈结节状或分叶状，生长较快，体

32、积较大，质软，切面呈灰红色，质嫩、细腻似鱼肉状镜下：瘤C大而弥漫分布，与间质分界不清(不形成巢状结构)，瘤C间有网状纤维；间质中血管成分较多，易发生血道转移。,2023/5/20,癌与肉瘤的区别 区别点 癌 肉瘤 组织来源 上皮组织 间叶组织 发病率 常见 少见 多见于40岁以上的成人 多见于青少年 肉眼特点 质较硬，质较软，灰白，干燥 灰红,湿润,鱼肉状 网状纤维染色 网状纤维围绕癌巢 瘤C间多有网状纤维 癌C间多无网状纤维 转移 淋巴道转移为主 血道转移为主,2023/5/20,肉瘤 肉眼观,2023/5/20,癌,肉瘤,2023/5/20,纤维肉瘤(fibrosarcoma),四肢及皮下

33、组织多见。常有出血坏死。镜下：瘤细胞大小不一、异型明显，呈梭形、圆形或椭圆形，排列成纵横交错的束状或旋涡状，核分裂相多见，胶原纤维产生甚少。手术不净复发。,2023/5/20,纤维肉瘤,2023/5/20,2.脂肪肉瘤(liposarcoma),来自原始的间叶组织，一开始即有恶性性质。好发于软组织深部：中老年人的大腿和腹膜后生长快，呈结节状或分叶状，多有假包膜。脂肪肉瘤分化愈差，恶性度愈高，易复发和转移。镜下：粘液样型：最多，中分化。瘤C呈星形或小梭形，胞浆内含有小脂滴，瘤C间有大量粘液基质和明显的毛细血管网。圆形C型：分化差，由小圆形C构成，其中可见含脂滴的脂母C。多形性C型：最少，瘤C多形

34、性明显，有多量瘤巨C。分化良好型：与脂肪瘤相似，仅部分瘤细胞的核大、深染，甚至有瘤巨细胞出现。,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）,较常见恶性度很高肿瘤由分化阶段的横纹肌母细胞组成。分四种类型：胚胎性横纹肌肉瘤 葡萄状胚胎性横纹肌肉瘤 腺泡状横纹肌肉瘤 多形性横纹肌肉瘤,2023/5/20,多见于青少年和成人好发 头颈部、泌尿生殖道和四肢，特别是大腿镜下：瘤细胞呈明显的多形性，可见大小不等，异型显著的圆形、卵圆形、多边形、梭形、带状、网球拍形或蝌蚪形横纹肌母细胞，胞浆红染，可见纵纹或横纹，核分裂像甚多。预后很差，约90在五

35、年内死亡。,2023/5/20,横纹肌肉瘤,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma),中老年人多见。肿瘤多为球形或不规则结节状，界限不清，呈浸润性生长。切面呈灰白或灰红色，鱼肉状或呈编织状。镜下：瘤细胞呈索状排列，有轻重不等的异型性，偶见多核瘤巨细胞；核分裂的多少在诊断平滑肌肉瘤中具有很重要的意义，但在不同的部位其标准有所差异，如瘤细胞的异型性不明显，在子宫只要核分裂数10个10HPF，在其他部位，则5个10HPF即可诊断为平滑肌肉瘤。恶性程度较高,2023/5/20,子宫平滑肌肉瘤,2023/5/20,血管肉瘤(hemangios

36、arcoma),由血管内皮细胞发生，可见于各器官和组织。镜下：分化较好者，瘤组织内血管腔形成明显，被覆血管腔的内皮细胞可由一定程度的异型性及多少不等的核分裂像；分化差的，瘤细胞常呈片块状增生，血管腔形成不明显或呈不典型的裂隙状，瘤细胞异型明显，核分裂像多见。血管肉瘤的恶性程度较高，常在局部淋巴结及肝、肺、骨等处形成转移灶。,2023/5/20,骨肉瘤（osteosarcoma）,骨组织恶性瘤中最常见、恶性程度最高的一种肿瘤。好发于青少年的四肢长骨，以股骨最常见。骨肉瘤起源于骨母细胞光镜特点：1、高度异型的肉瘤细胞 2、肿瘤性骨样组织 3、反应性新生骨形成,2023/5/20,2023/5/20

37、,骨肉瘤,2023/5/20,骨肉瘤,2023/5/20,三、神经外胚叶源性肿瘤,2023/5/20,视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）,来源：视网膜胚基，有明显的遗传性和家族史好发年龄：3岁的婴幼儿部位：视网膜的后半部，单侧多见病理特点：瘤细胞小而圆，胞浆不很明显，核染色较深，分裂像多见；瘤细胞排列紧密，间质很少，可形成假性或真性菊形团；出血坏死明显，并可见有钙化点。生长特点：向前破坏眼球，向后视神经向颅内蔓延；转移不常见，但也可发生(血道多见)预后：多在一年半左右死亡，偶见有自发性消退。,2023/5/20,视网膜母细胞瘤,2023/5/20,黑色素瘤（melanoma）,高度

38、恶性来源：黑色素细胞，可由痣恶变而来；也可一开始即为恶性发生年龄多30岁好发部位是皮肤、眼、肛门等处病变特点：组织结构呈多样性，即呈巢状、条索或腺泡状排列；瘤C较大，大小较一致，呈多边形或梭形，核较大，常有粗大的嗜酸性核仁，胞浆内可有黑色素颗粒，无时多巴反应可呈阳性电镜下胞浆内含有典型的黑色素小体(melanosome)或前黑色素小体(premelanosome)。预后：很差，可广泛转移，对放疗不敏感。,2023/5/20,恶性黑色素瘤,2023/5/20,2023/5/20,多种组织构成的肿瘤,2023/5/20,畸胎瘤(teratoma)肿瘤于来源具有多向分化潜能的生殖细胞；部位：性腺及身

39、体的中线部位（如纵隔、骶尾部、腹膜后、松果体等处）。组成特点是含有三个胚层来源的多种组织成分，其排列结构错乱分为：良性和恶性畸胎瘤预后：成熟性畸胎瘤为良性；不成熟性畸胎瘤则为恶性，常发生转移盆腔或远处器官。,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,恶性畸胎瘤,2023/5/20,第十一节、肿瘤发生的分子基础,2023/5/20,一细胞生长与增殖的调控,1细胞生长与增殖的信号传导过程 正常细胞的生长与增殖通常依赖于生长因子（growth factor）等外源性信号。这些信号与相应受体（receptor）结会，引发细胞内特定分子（信号传导

40、分子，transducers）有序的相互作用，最终产生特定的效应（如细胞分裂）。促进细胞生长增殖的信号，通过这样的细胞信号传导（cellular signal transduction）过程，导致一些转录因子（transcription factors）的激活。这些转录因子促进基因的转录，包括调节细胞周期的基因。,2023/5/20,2023/5/20,生长因子激活,非活化GDP结合,核内产生c-myc,活化GTP结合,GTP水解,2023/5/20,2细胞周期的调控,细胞周期的进行依靠周期素（Cyclin）和周期素依赖性激酶（CDK）复合物的推动。周期素的量呈周期依赖性升降，在细胞周期的不同

41、时期出现不同类型的周期素。CDK使一些蛋白磷酸化。,2023/5/20,2023/5/20,1癌基因oncogen 研究发现，能引起动物肿瘤或在体外实验中能使细胞发生恶性转化的逆转录病毒，其基因组中含有某些RNA序列，这些序列不是病毒复制所必需的，但为这些病毒致瘤或者导致细胞恶性转化所必需，称为病毒癌基因（viraloncogene）。在正常细胞基因组中发现与病毒癌基因十分相似的DNA序列，称为原癌基因（proto-oncogene）。,二、肿瘤发生的分子机制,2023/5/20,正常时原癌基因的编码产物，大多是对促进细胞生长增殖十分重要的蛋白质，如生长因子、生长因子受体、信号传导蛋白和转录因

42、子等等 当原癌基因发生某些异常时，能使细胞发生恶性转化；这时，这些基因称为细胞癌基因（cellular oncogene），如 cras，cmyc等。原癌基因转变为细胞癌基因的过程，称为原癌基因的激活。,2023/5/20,细胞癌基因如：c-myc（核转录因子）c-ras（G蛋白）erbB-2（与表皮生长因子膜内端同源）PDGF FGF,2023/5/20,原癌基因激活方式 点突变、基因扩增、染色体易位,Gene Amplification,2023/5/20,2023/5/20,2肿瘤抑制基因：tumor suppressor gene 一类抑制肿瘤发生的基因，最近又发展为指能对抗肿瘤基因作

43、用的基因。基因产物能抑制细胞生长.Rb p53 PTEN,2023/5/20,2023/5/20,Rb基因的突变,位于13q14编码pRb抑制细胞进入S期,Hit#1(inherited),Hit#2,Hit#1,Hit#2,2023/5/20,野生型是核结合蛋白p53周期素依赖激酶CDK抑制者P21及DNA修复基因上调性转录，使细胞在G1期生长停滞，进行修复超过50%人类肿瘤中存在,2023/5/20,3.凋亡调节基因和DNA修复基因 如 Bcl-2基因，其变化后的过度表达可阻止细胞死亡，导致细胞异常增生癌变。bax蛋白促进细胞凋亡。,2023/5/20,genetic regulation

44、 of organ development and programmed cell death,“程序性细胞死亡”是细胞一种生理性、主动性的“自觉自杀行为”，这些细胞死得 有规律，似乎是按编好了的“程序”进行的，犹如秋天片片树叶的凋落，所以这种细胞死亡又称为“细胞凋亡”。,2023/5/20,目前对肿瘤的认识：肿瘤发生发展是复杂的、多基因、多阶段的过程 原癌基因的激活和抑癌基因的失活 细胞增殖率升高，细胞凋亡低下,2023/5/20,4.端粒和肿瘤,染色体末端存在称为端粒（telomere）的DNA重复序列，其长度随细胞的每一次复制逐渐缩短。细胞复制一定次数后，短缩的端粒使染色体相互融合，导致

45、细胞死亡。生殖细胞具有端粒酶（telomerase）活性，可使缩短的端粒长度恢复；但大多数体细胞没有端粒酶活性，只能复制大约50次。许多恶性肿瘤细胞都含有端粒酶活性，可能使其端粒不会缩短，与肿瘤细胞的永生化（immortality）有关。,2023/5/20,5肿瘤发生是一个多步骤的过程（multistep process）,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,第十二节、环境致癌因素 化学致癌因素 直接或间接化学致癌物 致突变剂mutagens 促癌物promoter 本身无致癌作用但增加致癌效应的物质 激发作用initiation：致癌物引发的初始变化 促进作用pro

46、motion：促癌物的协同作用,2023/5/20,1775年 Pott 烟囱清扫工阴囊癌,2023/5/20,1915年 山极胜三郎和市川厚一 煤焦油 兔（耳）,2023/5/20,2023/5/20,2023/5/20,主要的化学致癌物及易感人群和诱发的肿瘤化学致癌物易感人群诱发的肿瘤直接作用 烷化剂化疗病人 白血病间接作用 多环芳烃吸烟、食用熏制肺癌、胃癌鱼肉者 芳香胺染料、橡胶工人膀胱癌 亚硝胺食用亚硝胺盐食管癌、胃癌污染食物者 黄曲霉毒污染食物食用者肝细胞肝癌 素B1 石棉纤维矿工、接触者肺癌、胸膜间皮瘤 氯乙烯塑料厂工人肝血管瘤 苯橡胶和染料工人白血病 砷矿工、农药工人皮肤癌、肺癌

47、、肝癌和喷洒者 镍练镍工人鼻癌、肺癌 铬接触含铬气体者鼻癌、肺癌、喉癌 镉接触者前列腺癌,2023/5/20,化学致癌物的作用特点1.绝大多数经体内代谢，活化后间接致癌 少数不经体内代谢即可直接致癌2.亲电子性易与C的DNA的亲和性部位共价结合 改变DNA的分子结构 C突变 癌 变3.协同作用：(1)促癌物：是指增加致癌效应的物质。(2)激发过程：是指致癌物引发初始变化(3)附加条件恶性肿瘤,2023/5/20,DNA修复基因,2023/5/20,2.物理性致癌因素（1）、电离辐射激活癌基因肿瘤发生 灭活抑癌基因（2）、热辐射（3）、慢性炎症刺激（4）、异物（5）、创伤,2023/5/20,3

48、、病毒致癌（1）、RNA致瘤病毒遗传物质整合到宿主DNA（2）、DNA致瘤病毒病毒基因整合到宿主DNA未整合病毒复制细胞死亡 HPV子宫颈和肛门生殖器区鳞状细胞癌 EBV伯基特淋巴瘤和鼻咽癌 HBV肝癌,2023/5/20,1910年白血病鸡 I 无细胞滤液,健康鸡 II,白血病鸡 II,拉奥斯（左，1879-1970）藤浪鉴（右，1870-1934）1966年获诺贝尔奖,2023/5/20,Burkitt淋巴瘤,2023/5/20,确定人类肿瘤病毒的6条标准1.先有病毒感染，后发生癌变2.新分离T内存在病毒的核酸和蛋白质3.在体外T培养中能转化C4.分类学上同属的病毒可引起动物肿瘤5.存在流

49、行病学证据6.用病毒或病毒的组成成分免疫高危人群，肿瘤发病率下降,2023/5/20,逆转录病毒形成肿瘤的机制,RNA,2023/5/20,第十三节、肿瘤与遗传1遗传因素在肿瘤发生中起决定作用：2遗传因素与环境因素在肿瘤发生中 起协调作用,2023/5/20,第十四节、肿瘤免疫,1肿瘤Ag：(1)肿瘤特异性Ag：只存在于肿瘤C(2)肿瘤相关Ag：存在于肿瘤C+某些正常C,2023/5/20,免疫与肿瘤,裸鼠移植瘤,2023/5/20,2抗肿瘤免疫：以C免疫为主，体液免疫为辅。(1)T淋巴C(T杀伤C)：T细胞介导的C毒作用(2)K细胞：Ab依赖C介导的C毒作用,Fc受体(3)NK细胞:NK细胞

50、介导的C毒作用,Fc受体(4)巨噬C：巨噬C介导的C毒作用(5)补 体：补体介导的C毒作用,2023/5/20,免疫性肿瘤细胞毒性,2023/5/20,3免疫监视：瘤C逃脱机体的免疫监视(1)肿瘤的Ag性弱或没有(2)瘤C不表达MHC抗原瘤C避开了CTL的攻击(3)肿瘤C或产物 抑制免疫反应4免疫治疗：(1)继承性细胞治疗：LAK细胞(2)细胞激肽治疗：IL-1、INF-，TNF-(3)抗体治疗：,2023/5/20,结论Conclusion:(1)肿瘤是一种基因病；(2)肿瘤的形成是单克隆性扩增的结果；(3)环境和遗传的致癌因素 C遗传物质(DNA)改变原癌基因和抑癌基因的激活和(或)抑癌基