病历分析举例.ppt

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1、病例分析(举例),病历摘要1：女性，48岁。洗澡时发现右乳肿块直径约2cm，不痛，未加注意。2个月后，此肿块进行性增大，其直径约5cm。既往身体健康，其母亲8年前死于乳腺癌。,体格检查：右乳房外上象限可扪及一4cm5cm单个肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤有少许粘连，无压痛，右腋窝可触及直径0.51.0cm的能活动的淋巴结。心肺及腹部检查未见异常。,辅助检查：肝脏B型超声、胸及脊柱X光片未见异常,【诊断】右乳腺癌,【诊断依据】1.48岁女性患者，无痛性进行性增大的右乳腺肿块,2.有乳腺癌发病的易感因素（其母亲死于乳腺癌）,3.体检：右乳房外上象限肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤粘连

2、，伴同侧腋窝淋巴结转移,【鉴别诊断】晚期乳腺癌的临床表现已甚明显，诊断并不困难。,早期乳腺癌应与下列疾病作鉴别：1.外伤性脂肪坏死 2.乳腺囊性增生病 3.乳房纤维腺瘤 4.乳房结核,【进一步检查】乳腺超声 肿物完整切除病理检查,【处理】该患者为期乳腺癌，以行根治切除术为主，术后辅以化学药物治疗。,病历摘要2：男，36岁。6小时前因饱食后突感右上 腹持续性、刀割样剧痛，迅速转移到右下腹和下腹部，伴恶心、呕吐，呕吐后 不能减轻腹痛，急诊入院。,体格检查：体温T37.6，脉搏 120次/min，呼吸18次/min，血压100/60mmHg。仰卧拒动，急性 痛苦面容，双肺未见异常，心率120次/mi

3、n，律齐。腹式呼吸消失，全腹肌高度强直，明显压痛及反跳痛，上腹更重，肠鸣音消失，肝浊音界缩小。,辅助检查：血常规WBC18109/L，N92.5%。立位腹部X线可见膈下游离气体影,【诊断】急性胃十二指肠溃疡穿孔,【诊断依据】1.饱食后突发性、持续性、刀割样右上腹剧痛并迅速波及全腹,2.明显弥漫性腹膜炎体征，肠鸣音消失，肝浊音界缩小,3.X线可见膈下游离气体影,【鉴别诊断】1.急性胰腺炎 2.急性阑尾炎 3.胃癌穿孔,【进一步检查】1.血、尿淀粉酶测定 2.腹腔诊断性穿刺或 腹腔灌洗术,【处理】该病人为饱食后穿孔，时间为6小时，估计腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行彻底性手术：胃大部切除术

4、或迷走神经切除加胃窦切除术或幽门成形术，否则可作穿孔缝合术。,在有条件的医院也有经电视腹腔镜施行大网膜覆盖穿孔修补缝合术。,病历摘要3：男性，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。12小时后腹痛转移到右下腹，阵发性加剧，伴发热。,体格检查：体温T38，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压150/80mmHg。神志清，痛苦面容。双肺未闻及啰音，心率120/min，律齐。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，尤以右下腹显著，肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音1-2/min。,辅助检查：血常规WBC15109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黄色稀脓液3

5、ml，略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。,【诊断】急性阑尾炎穿孔 并弥漫性腹膜炎,【诊断依据】1.转移性腹痛、右下腹部定位压痛和白细胞增多，即可确诊。,2.有弥漫性腹膜炎体征且右 下腹穿刺抽得黄色略带臭气 稀脓液。,【鉴别诊断】1.胃十二指肠溃疡穿孔 2.急性胆囊炎 3.右侧输尿管结石 4.急性肠系膜淋巴结炎 5.急性美克尔憩室炎 6.其他，如右侧肺炎、胸膜炎、节段性肠炎、肠伤寒穿孔等。,【进一步检查】尿常规 腹部B型超声,【处理】1.应争取及早手术。2.抗生素的使用。阑尾炎多为混合感染，应使用“金三联”，即氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑联合应用。近年来采用第2、3代头孢霉素与甲硝唑联合。其优

6、点为抗菌谱更广，抗耐药菌力强，毒性反应弱，但价格昂贵,病历摘要4：女性，46岁。3天前右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴寒颤、高热、恶心、呕吐。既往身体健康。,体格检查：体温T39，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压80/60mmHg。神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/min，律齐。腹部无隆起，剑突偏左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm。,辅助检查：血常规WBC16109/L，N86%。肝功能ALT、AST均正常，TBI56umol/L，DBI41 umol/L。B型超声示肝内外胆管均扩张，胆总管下段因肠胀气而显示不 清。,【诊断】急性梗阻

7、性 化脓性胆管炎,【诊断依据】1.具有Reynold五联征，即右上腹疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、休克和精神神经症状，其中前三者称Charcot三联征。,2.B型超声示肝内外胆管均扩张。,【进一步检查】1.血、尿淀粉酶 2.血生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT,【鉴别诊断】1.急性胆囊炎 2.膈下脓肿 3.肝脓肿 4.急性胰腺炎 5.消化性溃疡穿孔,【处理】1.治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。常用手术方法是切开胆总管探查并放置T型管引流。,2.手术前短期内积极准备，包括补充血容量，纠正代谢性酸中毒，预防急性肾功能不全的发生，使用肾上腺皮质激素、有效足量的抗生素及给予全身支持治疗等.,

8、男性，43岁。剧烈呕吐1周，常在下午和夜间发生，呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后自觉胃部明显舒适。不伴阵发性腹痛，亦无发热。有8年的十二指肠球部溃疡病史,病历摘要5：,体格检查：T36.5，P80次/min，R20次/min，Bp90/60mmHg。神志清楚，消瘦面容，皮肤干燥、松弛，眼球下陷,心肺正常。上腹隆起，未见肠 型，上腹部可触及振水音，未触及腹部包块，无移动性浊音,辅助检查：电解质K+3.0mmol/L，Na+118 mmol/L，Cl88mmol/L,CO2CP35mmol/L,【诊断】十二指肠溃疡并幽门梗阻,【诊断依据】1.长期的溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征 2.伴有低渗

9、性脱水和代谢性碱中毒。,【鉴别诊断】1.胃癌所致幽门梗阻 2.十二指肠球部以下梗阻病变,【进一步检查】1.食管吞钡X线检查 2.纤维胃镜检查 3.血常规，必要时病理活检,【治疗原则】1.瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应症 2.手术方式有胃大部分切除或迷走神经切断加胃窦部切除,病历摘要6：女性，65岁。1天前开始感上腹痛，伴恶心、呕吐、吐少量胃内容物，吐后腹痛不减轻，如刀割样，向左腰部放射，注射6542，疼痛不能缓解。既往有胆囊结石病史,体格检查：T37.8，P96次/min，R次 18/min，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，巩膜黄染,心肺正常。腹胀，脐周有cullen征，

10、全腹肌紧张，压痛及反跳痛，上腹部尤重，肝浊音界存在，肠鸣音消失,辅助检查：血常规WBC12109/L。血清淀粉酶980U/dL,血Ca2+1.6mmol/L。肝功能AST204U/L，ALT150U/L，TBI62.8umol/L，DBI45.3umol/L。,B型超声示胆囊结石，胆总管内 径1.2cm，胰腺增大，呈不规 则、不均一回声，边缘轮廓不 清，胰周积液。,【诊断】胆石症 急性出血坏死性胰腺炎,【诊断依据】1.上腹刀割样痛，向左腰部放射，伴发热、恶心、呕吐。巩膜黄染，脐周有cullen征及弥漫性腹膜炎,2.血清淀粉酶明显升高，血钙降低。血胆红素水平升高,3.B型超声示胆囊结石，胆总管扩

11、张，胰腺弥漫性增大，胰周积液,【鉴别诊断】1.溃疡病穿孔 2.急性肠梗阻 3.心肌梗死 4.急性胃肠炎,【进一步检查】1.腹腔穿刺 2.腹腔液常规和淀粉酶测定 3.胰腺CT 4.血生化,【治疗原则】1.手术治疗 2.经十二指肠镜行肝胰壶腹括约肌切开术及 胆管引流,无论采用何种治疗方案，应以下列治疗措施为基础：1.ICU重症监护 2.禁食，胃肠减压,3.抑制胰液分泌及抗胰酶药物的应用，特别是生长抑素 4.全胃肠外营养（TPN）5.抗感染,女性，35岁。3个月前出现尿频、尿急，排尿终末时有肉眼血尿，尿液混浊。一般抗炎治疗无缓解，症状呈进行性加重。无全身高热病史。既往身体健康。,病历摘要7：,体格检

12、查：T37.5，P80次/min,R21次/min，BP115/85mmHg。神志清楚，心肺正常。腹平软，肝脾未及，左肾区叩痛弱阳性。膀胱区无压痛。,辅助检查：血常规 RBC3.21012/L WBC9.6109/L。尿常规 pH值为酸性，脓细胞1+，红细胞2+，蛋白1+。3次尿 培养均未见细菌生长。,静脉尿路造影示左肾不显影，右肾输尿管显影正常。肾穿刺造影示左肾集合系统呈破坏病灶，输尿管僵硬。,【诊断】左肾结核,【诊断依据】1.顽固性尿频、尿急、尿痛。三个月，一般抗感染治疗无效。,2.辅助检查尿为酸性，有脓细胞和红细胞，普通细菌培养为阴性，提示可能结核菌感染，未查到抗酸杆菌也不能排除结核感染。,3.静脉尿路造影示左肾不显 影，肾刺穿造影示左肾集合系 呈破坏病灶，输尿管僵硬，提示右肾结核。,【鉴别诊断】1.非特异性泌尿系感染 2.膀胱结石 3.膀胱癌 4.尿路梗阻,【进一步检查】1.尿抗酸杆菌 2.膀胱镜 3.体检,【治疗原则】1.对怀疑患肾结核的病人，一般需行3次24小时尿沉渣结核杆菌、PPD试验及其结核菌培养等实验。,2.IVU检查显示肾脏破坏不严重，可在严密观察下进行抗结核药物治疗；IVU检查显示肾脏破坏严重或完全不显影，可根据病灶侵犯程度大小选择病灶清除术、肾部分切除术及肾切除术。,