《断指再植幻灯全集》PPT课件.ppt
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1、断指再植概况 1965年,Buncke,Schultz.将猴的拇,食指再植成功。Kleinert,Komatsu,Tamai.1965 年都取得临床成功。1966年,陈中伟国内首例拇指再植成功。八十九医院于1968年开始动物实验研究,1969年首例临床成功。迄今达4600余例(5100余指),成功率为96.6。,国内外再植成活率为 82.8 96.7。血管口径最细达到 0.3 0.2 cm。最小年龄为5个月2周;最大 79 岁。最长再植时限为 96 小时。十指断指再植达 1 例。,断指再植观念更新及主研方向的改变,六十年代探索期;七十年代发展期;八十年代硕果期;九十年代功能期。主研方向由再植技
2、术的更新及成活率的提高转变为再植手指的功能及外观的恢复。,手的局部解剖,手指动脉分布特点,年龄:岁相反。男性管径 女性。由近至远,口径递减,指尖部指根。拇、食、中指尺侧 桡侧;环、小指桡侧 尺侧。指背动脉及神经变异大,口径细,无再植意义。,静脉分布特点,指背静脉主要集中在点之间。偏离中线现象:以中指为中线,拇、食 指分布偏桡侧且桡侧口径粗;环、小指 则偏向尺侧且尺侧口径粗。静脉在真皮下浅筋膜内。静脉只有纵斜行平面分布,无深浅垂直分布。,1、髁支,2、干骺支,3、背侧皮支,4、掌侧横弓,手指掌侧固有动脉分支图,手指横断面解剖分布,1、指深屈肌腱,2、指浅屈肌腱,3、动脉神经,4、皮系韧带,5、指
3、骨。,小血管吻合后的病理变化 小血管吻合后,三天内的主要变化为血栓形成,吻合口各层组织变性坏死,引起一系列的炎性反应。随后进入修复过程,到第七天,吻合口管壁初期愈合。一般需46周时间,修复过程全部完成。1、血栓形成:由于吻合口内膜的损伤,在伤口处产生由血小板及纤维素组成的血栓再所难免。开始为膜状或絮状物覆盖吻合口内腔面,如内膜损伤严重、有内皮下层组织或随缝针带入的外膜组织暴露于血流中,将导致较大血栓形成。,2、血管壁的再生修复情况 1、内膜、术后14天,内皮及内皮下层细胞坏死,内弹性膜尚存但大多断裂,57天,新生内皮细胞长入内膜缺损区,再经34天内膜修复完整。到40天左右,凹凸填平,内膜恢复正
4、常光滑状态。2、外膜、术后14天坏死及炎性反应,一周后有成纤维细胞及结缔组织增生,有吻合口向两侧生长,其厚度比原血管壁增厚三倍左右。3、中膜、同样14天坏死及炎性变化,而后进入修复过程,需经70天左右。但吻合口两侧肌层变薄始终难以恢复。,屈指肌腱的解剖特点,屈指肌腱的结构特点:为致密胶原纤维束编织交错排列而成腱束。腱束外有:腱内膜(包绕每条胶原纤维)、腱束外膜(包绕每根腱束)、腱外膜(整个肌腱外)、腱旁组织(外膜外组织)。后两者又和称腱周膜。屈肌腱的滑液鞘分脏层与壁层。脏层构成腱内、外膜并构成腱纽、及腱系膜;壁层构成纤维鞘的衬里。脏壁层滑膜在纤维鞘内反折形成滑膜腔。内存少量滑液。,指屈肌腱滑液
5、囊与腱鞘相同处:都是屈指肌腱特殊辅助结构,存在的意义与功能一致。部分包在肌腱表面形成脏层滑膜;部分为衬形成壁层滑膜。两层之间为滑膜腔。其皱襞形成腱系膜和腱纽。不同处:位置;前者位于手掌及母、小指分尺侧囊和桡侧囊。后者分纤维腱鞘和滑液腱鞘两部分。在指掌指关节以远。纤维腱鞘由滑车、掌板等坚韧结缔组织构成;滑液腱鞘由滑膜脏、壁层构成,为纤维腱鞘的内衬。,屈指肌腱(由远至近)分五个区:区中节中部以远;区远掌横纹以远;区掌部;区腕管部;区前臂。,屈指肌腱自掌指关节至末节指骨附着点均被腱鞘所包绕 外层为纤维鞘;内层为滑液膜。纤维鞘的环行系统组成肌腱的滑车系统。Doyle(1988)提出的 PA+5T+3C
6、系统。(一个掌腱膜滑车个横行滑车个交叉滑车)滑车丧失将使TRM(各指间关节屈度和)减底。,伸指肌腱的应用解剖1、形态结构特点:伸指肌腱的肌腹均位于前臂背侧,经腕伸肌支持带的深面,在手背及指背皮下走行。除中、环指外其它均为两条伸指肌腱。拇指两条伸肌腱走行不同;示、小指固有伸与伸指肌腱合并,其止点相同。在手背部1 4指有横向腱结合以增加稳定性并限制单指的独立活动。除腕部有腱鞘外,其余大部分属无滑膜肌腱。在掌指关节以远的指背侧形成复杂的指背腱膜结构。,伸指肌腱指背腱膜结构指背腱膜又称伸指腱器,组成结构:包括伸指肌腱、手内在肌(蚓状肌和骨间肌)肌腱和各腱束之间的固定纤维结构。在MP关节平面,由帽状纤维
7、将伸指肌腱和两侧的骨间肌肌腱连接成伸指肌腱帽。在MP以远,由伸指肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌肌腱分别分束组合,在PIP背侧形成中央腱和两侧的外侧腱结构,中央腱止于中节指骨底。在DIP平面两侧腱汇合组成终腱止于末节指骨。,伸指肌腱的分区根据 Verdan 分区法将伸指肌腱分为个区。由远至近依次为:远指间关节区(E1);中节指骨区(E2);近侧指间关节区(E3);近节指骨区(E4);掌指关节区(E5);掌骨区(E6);腕区(E7);前臂区(E8)。,断指再植分型,按解剖大致分型:完全离断型;不完全离断型。完全离断:无连续或无生机组织连续。不完全离断:小于断面截面积 1/4;周径 1/8。,按离断平面分
8、型:1、近节离断;2、中节离断;3、远节(末节)离断;4、大斜型(跨关节)离断;5、单指多节离断;6、多指多节离断;末节又分为:指尖和指端离断。,按伤情分类:,1、切割性离断:整齐,组织损伤轻。2、压砸性离断:皮肤挫伤、骨折严重、血管损伤。3、旋转撕脱性离断:皮肤缺损、肌腱、血管抽脱。4、人畜咬伤性离断:污染重、龃嚼伤。5、复合伤性离断:爆炸、热压、冻伤及机械化学伤,组织多重损伤,血管危象、继发坏死及感染发生率高。,断指再植适应症随着显微外科技术及时代的更新而不断变化。一、全身状况:年龄,耐受手术麻醉,多发伤择重。二、伤情及指体条件:皮肤软组织、血管、骨关节、不当保存及处理。三、离断性质与平面
9、:(与伤情综合)决定手术的选择,有血管就不放弃。保留一定长度。四、指别:尽量保拇指,其次位为食、中指。五、再植时限:度,总缺血小时(最长小时),术前准备 术者准备:娴熟的显微外科基本功外,高度的责任感、吃苦耐劳的忍性,充沛的精力和体力。技术准备:手指局部解剖与生理功能知识,能熟练吻合外径 0.3 0.8 mm 左右的血管,其通畅率应接近100%。、精力与体力准备:首先要有良好的术姿:腰与颈部保持挺直状态,两下肢分开,以肘、腕掌尺侧做支撑点,以稳定手指的操作,术前禁止饮酒、熬夜及过度疲劳以保障充分的精力和体力。,护理准备病房准备:舒适安静,室温应保持在 2228之间,防止寒冷引发危象。配置 60
10、W的普通照灯在患手的一侧距再植指40cm左右持续照射以保持局部的温度。同时便于观测血运。技术准备:护理人员应熟知断指再植术后血循环观测项目、正常指标、危象的表现及对症处理的方法。,药物准备:主要为血管解痉与抗凝药物:即浓度为125U/ml的肝素盐水和罂粟碱 34 支。器械准备:双人双目显微镜、显微器械、显微缝合线(911 0)。病人准备:全身及局部检查,重要器官合并症考虑能否耐受手术并做好准备;血管疾病应慎重手术。,断指再植的顺序,顺行法:清创-骨关节固定-伸肌腱缝合-指背静脉缝合-指背皮肤缝合-指屈肌腱缝合-指固有动脉神经缝合-指掌侧皮肤缝合。逆行法:清创-掌侧皮肤缝合-指掌侧固有动脉神经缝
11、合-指屈肌腱缝合-骨关节固定-伸肌腱缝合-指背静脉缝合-指背皮肤缝合。,清创 Debridement,目的:清除异物、污染及无生机组织。方法:一、标记血管神经法:顺序:先远端后近端-刷洗、浸泡远近段-镜下由背及掌切除 2 4 cm 皮肤-用90线标记背侧静脉-标记指固有动脉神经-清理皮下软组织-修剪指背伸肌腱-找出指屈肌腱修剪缝线-清理修平指骨-再次清洗待吻接。,方法二:直接清创法顺序:刷洗浸泡远近段-按由前及深、由背及掌的顺序-皮肤、皮下组织、肌腱、骨-大致探察定位血管神经-肌腱缝线-直接固定骨关节待吻合。初学者以第一种方法为宜;熟练后根据习惯选择或进行改良。,再植步骤,指骨、关节固定一、原
12、则:、一般要求两端截短mm,小儿mm左右。、尽量保证关节完整,或半关节成形。、除拇指掌指关节外,一般不做关节融合。、小儿应保留骨骺及近关节部。、骨关节缺损有条件应一期重建。,二、指骨固定方式:以内固定为主。常见方式为:纵向贯穿克氏针法;交叉克氏针法;微型钢板法;钢丝法;微型螺钉法;丝线软固定法等。外固定较少用,有指延长器固定法及外固定架法等。方法选择:根据伤情,器械条件及习惯。经验以纵向贯穿克氏针法较简便实用。原则:固定稳定,省时简便,破坏性小。,指骨固定注意点:固定前需将指骨两断端挫平,穿针需选准中心点,两断端间避免软组织嵌入,固定后应纵向用力合拢,防止旋转、歪斜。粉碎性或骨缺损应尽量保留骨
13、组织完整,必要时可采用一期骨移植。关节或半关节成形应尽量修复关节囊及周围组织。关节缺损可一期行关节移植重建。,肌腱的修复根据再植顺序,一般按指伸肌腱指深屈肌腱指浅屈肌腱的顺序。滑车处应修复滑车。修复原则伸肌腱(25指)在中节指骨至止点处离断(E1E2),只修复中央腱;在掌指关节与近侧指骨近侧半离断(E3E4E5)修复中央腱和侧间束。止点撕裂应固定指骨或钢丝固定。方式“”字或“U”型缝合。,屈肌腱原则:一期修复,深、浅肌腱同时修复包括腱鞘及滑车。在中节指骨中段至末节止点离断只修复指深屈腱;在中节指骨基底近侧则应依次修复深、浅肌腱。张力先调整好再缝合,呈手静息位。严重创伤可单一修复指深腱或二期修复
14、。找寻方式:尽量屈曲远端;屈曲腕、掌指及近节关节同时由近向远挤压,止血钳钳夹。切开用套环或引线牵出。,肌腱缝合注意点:、无论采用何种方式缝合,应将两断端修剪整齐,对合时避免扭曲。、张力在缝合前应调整好,以手静息位张力或临指张力为标准。、缝合后将肌腱吻合口用9 0的线环绕缝合,消灭粗糙面。、有条件将腱鞘一期修复。,肌腱缝合的方法图示,可抽出不锈钢丝缝合法,王成琪缝合法,指静脉修复 清创,根据标志寻找。修剪挫伤血管壁至正常段。剥离 35mm外膜。清除腔内血块、异物,冲洗。吻合(方法自选)原则 口径相当;避免骑跨、锐角或扭曲;张力适中 防止皮肤缝合压迫血管。,静脉修复注意点:、清创时应先将皮肤与皮下
15、静脉层剥离开。、修剪外膜一定要彻底,断端口的丝状物尽量清除干净。、静脉周围的脂肪组织尽量修剪祛除使静脉暴露清楚。、缝针不能太密、太紧;应均匀适度,以不渗漏血为佳。、缝毕先不剪线,做前后及左右壁的对应牵拉试验或钳夹过血试验确定血流通畅。,指动脉的修复清创:首先分辨健康与非健康段界限;“红线征”,“缎带征”。剪除35mm的外膜;清除管腔内异物、血凝块及絮状物。血循环再通征象:镜下勒血实验;干瘪变丰满;苍白变红润;指温恢复;小切口出血。,注意点:吻合前先让动脉喷血;预防痉挛用3%罂粟碱局部注射;防止扭曲,张力适中:以断端间距 0.81.0cm或最大牵拉长度的1/2为佳。短缺2cm,应做血管移植;(移
16、植长度应长1cm)。动静脉比例1:2或2:3。,血管缝合法1、三定点法(1902,Carrel)。2、两定点法(等距)(不等距-偏心吻合法)。3、四定点法(褥式外翻、前壁、侧壁)。4、缠绕缝合法。5、套叠缝合法(斜坡、等弧、V-Y、裂口)。6、端侧吻合法(褥式外翻、后壁、侧壁)。7、血管移植法。8、其它:机械、套管套环、粘合、热凝法等。,王成琪四定点缝合法,血管危象的处理动脉痉挛:3%罂粟碱或2%利多卡因外膜下或血 管周围注射,同时静脉给药。用显微镊子顺行挤压血管或用手由掌 向远端挤压。40C温盐水湿附。动脉栓塞:(清创不彻底、缝合质量、高血凝状态)。重新清创吻合或血管移植。静脉栓塞:剪除该段
17、重新吻合。,指神经的修复 随着再植研究的深入,指神经的作用越来越受到人 们的重视,有人对不修复、修复一侧或两侧做随访比较,结论:凡两侧修复指痛、温、触觉恢复快,两点辩 别觉精度高,外观饱满,出汗良好。单侧或不吻合差。方法:两断端清创干净轴突与轴突相对缝合外 膜23针。,断指再植的术后处理,1、防止感染:抗生素应用;2、防止血管痉挛:术后止痛,卧床,血容量,局部及室内保温,换药,解痉药物预防应用。3、防止血栓形成:防止痉挛,高血凝状态预防 与治疗,抗凝药物应用。4、术后护理:严密观测全身及局部的变化,保 温,手指观察项目:颜色、制温、手指张力、毛细血管充盈及渗血情况。,特殊类型的断指再植,一、多
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