医院医技科室各工作制度.docx

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1、 医院医技科室各工作制度检验科工作制度1.在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检 验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。 2.贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管 理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有 相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。 有计划对在职人员进行技能培训及 考核。 3.定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程 中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4. 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 5. 检验申

2、请单，由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须 有申请医生签名或唯一标识。 6. 接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如 不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。 7. 建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授 权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。），建立检验“危急 值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报 告。 8. 登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单， 签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对 于超过

3、临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。 9.使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器 及相关设备和项目进行校准； 10. 建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活 动。 11. 配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 12. 应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有 关规定执行。 13. 加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护 工作，完善安全管理规章制度并组织落实。 14.应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要， 采用多种形式为

4、临床科室提供临床检验信息服务。实验室工作制度1室内应经常保持整洁，各种仪器设备要安装适应，器皿，试剂应摆放整齐，标志清晰，有良好的通风设施。 2实验室工作人员工作时一律穿工作服，保持衣帽整洁，试验全过程中应专心 致志，认真负责，坚守工作岗位，不得随意串岗闲谈，保持实验室安静，下班离 开实验室前要检查并关好水、电、门、窗，注意实验室安全。 3认真开展实验室质量控制工作，仪器设备应定期保养，有温度记录，检测样 本的保存符合规范要求。 4实验室不得放置与测试无关的物品，水、室内温湿度、光照、防震、防尘、 防噪声等环境条件必须符合实验工作的要求。 5检验室和楼道内必须配制足够的安全防火措施，并定期检查

5、保养。 6对不同属性、品种和含量水平的试样，应有足够的试验区予以分离检验，尤 其是已知具有生物危害的试样必须分离检验，防止损害工作人员健康和污染环 境。 7诊断试剂的采购实行统一管理，杜绝伪劣试剂的销售和使用。 8与检验无关人员不得进入实验室内，外单位人员联系业务工作，一律在办公 室接待。 9进入无菌室应更换无菌衣、帽、鞋、口罩。 10实验结束后，应及时清理试验现场和用品，对染菌带毒的品具，废弃物应严 格按照“医疗卫生机构医疗废物管理办法”处理。 11实验室内禁止吸烟、用餐和进食等。医技科室人员准入制度 一、聘用条件：1. 具有医学院校全日制大专以上学历， 2. 具有良好的政治思想素质，严谨求

6、实的工作作风，良好的职业道德和团 结协作的工作精神。 3. 身体健康、心理素质好。 二、聘用程序： 1. 个人写申请，准备个人自荐资料、身份证、毕业证。 2. 面试、理论考试。 3. 综合分析，择优录取。 4. 鉴定试用协议， 试用期 3-6 个月， 试用期满， 由试用科室对试用人的 “德、能、勤、绩”方面进行综合考评，报医务科，经审核确认后鉴定聘用合同。 5. 在未取得相关专业技术职称证书以前一律为见习技士，不能单独发诊断 报告，应在执业医师指导下发报告，院方鼓励技术人员考取执业医师证书。如违 反规定，发生不良后果，由科室主任负责。临床检验危急值报告制度1. “危急值”是指当这种检验结果出现

7、时，表明患者可能正处于有生命危险的边 缘状态， 临床医生需要及时得到检验信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治疗， 就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2. 医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进 行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要， 关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。 3. 建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结 果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项 目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（mi

8、n）、 报告人、备注等项目）。 4. 医院定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是 追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危 急值报告”的持续改进的具体措施。临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度1. 标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集 途经、规范的操作方法、采集合格的标本。 2. 采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。 3. 标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的 延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。 4. 检验科室应建立标本验收、登记、

9、处理的工作程序，对不符合标本采集规范 的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不 得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。 5. 为确保生物安全性与严防医院感染， 使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置 标本及运送， 符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标 本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单 不得与标本容器卷裹混放。6. 具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采 集后应由专人用专门盛具及时送检。 7. 标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻

10、底清 洗双手，防止污染。 8. 各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意 外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。血库工作制度1. 在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制 度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一 责任者。 2. 贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血 技术规范、 病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、 规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专 业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 3

11、. 定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过 程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4. 在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对 医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科 学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床 输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。 5. 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 6. 加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知 义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确

12、术前备血、急诊输血、特殊 血型输血、 血体输血及单采治疗申请的临床管理程序， 保障临床血液供应和治疗。 7. 建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安 全。 8. 血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定 内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存 十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存 于血库专用冰箱或保存箱内， 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。 9. 建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括： （1） 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关

13、设备进行校准； （2） 建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系， 开展室内质量控制， 参加室间质量评价活动。 （3） 受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。 （4） 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和 供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型，正确无误时 可进行交叉配血。 （5） 交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验， 如受血者、 供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。 如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均 应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。 输血科或血库应根据临床治

14、疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。 （6） 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。 10. 建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。 11. 建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输 血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等 相关内容。 12. 建立特殊用血管理办法， 包括稀有血型、 疑难配血者的特殊用血的知情同意、 配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。 13. 配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。 14. 大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体 输血和术中血

15、液回收式自体输血技术。医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生规范，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保 障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下： 1. 严格执行医疗机构医务人员手卫生规范 。 2. 对医院职工开展全员性培训, 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染 的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。 3. 不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求： （一）类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。类和类区 域包括：普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。 （二）类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括母婴同室、妇产科检查

16、室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室 及各类普通病房和房间等。 （三）类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。类区域包括感染性 病科、传染病科及病房。 4. 医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、人流室、血液透析室、供应室等 重点部门应采用非手触式水龙头开关、流动水洗手，肥皂、快速手消毒液避免二 重污染。 5. 进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。 6. 手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接 触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手； 当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后

17、使用速 干手消毒剂。 7. 洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。 8. 每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务 人员手有关时，及时进行监测。医务人员职业暴露防护制度一、标准预防 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显 的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措 施。 1. 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。 2. 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人 员传至病人。 3. 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施（接触隔离、空气隔离 和微粒隔离）。

18、 二、标准预防的措施 （一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须 戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 （二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员 的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发 生血液、 体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防 渗透性能的隔离衣或者围裙。（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的 诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 （四）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线， 并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者

19、划伤。 （五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头 处理设备进行安全处置， 也可以使用具有安全性能的注射器、 输液器等医用锐器， 以防刺伤。 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用 后的针头、刀片等锐器。 （六）医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下 局部处理措施（在发生科室完成）： 1)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 2)如有伤口，应当伤口向下，尽可能自然流出血液，再用肥皂液和流动水 进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 3)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者 0.5%碘伏进行 消毒，并包

20、扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。医务人员工作时的一般防护工作时穿工作衣，戴工作帽和防护口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口 罩后，手不触摸口罩表面）接触患者前后均认真进行手的清洁和消毒使用和处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应 戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦 2 分钟，医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等喷洒到时，应 当戴一次性外科口罩或医用防护口罩、防护眼镜或面罩、穿隔离衣或围裙工作时不得随意接触自己的皮肤粘膜，必要时认真洗手后或借助无菌棉棒触摸工作结束后洗手，脱工作衣后再洗

21、手（有条件的情况下，应洗澡更衣）医务人员利器伤报告及处理制度医院职工由于职业的特殊性，在工作中被感染的机率很高，以经血液传播疾 病所造成的医院感染发生率很高，因此医务人员在工作中不慎被损伤性废物刺 伤、擦伤，必须采取以下应急处理措施： 1. 一旦被刺伤要保持镇静，迅速、敏捷地按常规脱去手套，针头小心放回到利 器盒。 2. 伤口向下，尽可能自然流出血液，相对减少受污染程度。 3. 同时用流动水冲洗，碘伏、酒精消毒受伤部位 ，必要时去急诊室清创处理。 4. 立即上报防保科、院感科。 5. 去实验室采血检查肝三及 HIV。 6. 调查被刺针头，污染源情况，如是特殊病原体感染的人使用后的针头刺伤要 做

22、相关化验检查和做定期跟踪检查。 7. 如被乙肝病人污染的针头刺伤， 最好在 8-24 小时内注射高效价乙肝免疫球蛋 白，按 0.06ml/kg，和乙肝疫苗。未接种过乙肝疫苗和接种后无反应者，应重新 进行乙肝疫苗程序接种。 8. 如被 HIV 污染的针头刺伤，要按 HIV 预防方案用药，给药时间最好在刺伤后 1-2 小时内，并用完一个疗程（一个月） 。 避免损伤性废物刺伤的方法： 1. 尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要操作。 2. 用过的针头及尖锐物品应弃于耐刺的硬壳防水容器内，该容器放于方便使用 的地方。 3. 接触被血液、体液、分泌物污染的物品时应戴手套、帽子、口罩、必要时穿 防护服。

23、 4. 收集处理医疗垃圾时，按要求佩戴防护用品。 5. 锐器无论使用与否均按损伤性废物处理。 6. 禁止手持针等锐器随意走动。7. 禁止将针等锐器物徒手传递。 8. 禁止针等锐器物脱帽。医务人员 HIV、HBV、HCV 职业暴露防护工作制度医务人员预防 HIV、HBV、HCV 感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所 有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质， 医务人员接触这些物质时，必须采取防护撒施： 一、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施： （一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴 手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进

24、行手消毒。 （二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的 面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生 血、 体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性 能的隔离衣或者围裙。 （三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的 诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 （四） 、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要注意防止针头、缝 合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 （五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处 理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器， 以防刺

25、伤。 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、 禁止用手直接接触使用用后的 针头、刀片等锐器。 二、发生职业暴露后的处理措施 医务人员发生 HIV、 HBV、 职业暴露后， HCV 应当立即实施以下局部处理措施： （一）用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 （二）如有伤口，应当伤口向下，尽可能自然流出血液，再用肥皂液和流动 进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 （三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者 0.5%碘伏 进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应录反复用生理盐水冲洗干净。 三、医务人员反生 HIV、HBV、HCV 职业暴露后，医疗机构应当对其暴露的级别和

26、 暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。 四、医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生 HIV、HBV、HCV 职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。 五、 预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序，基本用药程序为两种逆 转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用 28 天；强化用药程序是在基本用药 程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用 28 天。预防用药应当在发生 HIV、HBV、HCV 职业暴露后尽早开始，最好在 4 小时内 实施，最迟不得超过 24 小时；即使超过 24 小时，也应当实施预防性用药。 六、医务人员发生 HIV、HBV、HCV 职业

27、暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨 询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第 4 周、第 8 周、第 12 周及 6 个月时 对 HIV、HBV、HCV 抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记 录 HIV、HBV、HCV 感染的早期症状等。 七、医疗卫生机构应当对 HIV、HBV、HCV 职业暴露情况进行登记，登记的内容包 括：HIV、HBV、HCV 职业暴露发生时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部 位及损伤程度、 暴露源种类和含有 HIV、 HBV、 HCV 的情况； 处理方法及处理经过， 是否实施预防性用药、首次用药时间、药物副作用及用药的依从性情况；定期检 测及随访情

28、况。 八、各科室应当及时将发生 HIV、HBV、HCV 职业暴露情况上报感染办，医疗卫生 机构每半年将本单位发生 HIV、HBV、HCV 职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省 级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中 心.血库消毒隔离制度1布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存，发放处、成份室、 采血室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。 2管理要求： (1)进入血库的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部 门颁发的许可证。 (2)必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法(试行) ，和临床 输血技术规范，规定的程序

29、进行管理和操作。 (3)各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分别在 II 类环境 中进行，血浆置换术应在 II 类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。 (4)保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂 处理。 (5)储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。 (6)感染病人自体采集的血液应隔离储存，并有明显标志。 (7)工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触 血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。 (8)废弃的一次性使用医疗

30、物品、废血和血液污物必须分类收集，并进行无害 化处理。检验科消毒隔离制度1工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。 2使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 3严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采用 应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒。 4无菌物品如棉球，棉签、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时 间不得超过 24 时使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。 5各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧、人污水池、消 毒或灭菌)。 6报告单应消毒后发放。 7检验人员结束操作后应及

31、时洗手，毛巾专用，每天消毒。 8保持室内清洁卫生每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进 行各种检验时，应避免污染;在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有 场地、 工作服或体表污染时， 应及时处理， 防止扩散， 并视污染情况向上级报告。 9菌种、毒种按传染病防治法进行管理。病理科消毒隔离制度1凡尸解时或人工操作时均使用一次性手套、口罩、帽子。 2工作台每日用含有效氯 1000mg/L 的消毒液擦拭。标本、玻璃片等废弃物分 类收集，按本院医疗废物管理制度执行。 3尸解所用器械用含有效氯 1000mg/L 的消毒液浸泡 30 分钟后清冼干净备用。 4报告发出一周后，废弃的标本按病理性

32、废物处理。 5标本处理间每日用紫外线灯消毒一次，并做好记录。 6室内经常喷洒杀虫剂，杀灭蟑螂及蚂蚁，无蚊蝇。医疗废物管理制度1在医院感染管理委员会的领导下，医院感染管理科负责指导和监督管理，总 务科具体负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。 2医院废物站设专人管理，负责每日下科收集医疗废物并做好数量或重量的记 录及周小计、月统计工作。各科室应有专人处理医疗废物，护理人员应接受医疗 废物相关知识的培训，各科室不得让病人或家属自行处理各种污物。 3医疗废物应按医疗废物分类目录分类收集。 4医疗废物应统一装入专用黄色塑料袋密闭运送。医疗废物包装物要使用医院 专用的有警示标识的黄色塑料袋，盛装

33、医疗废物达到包装袋的 3/4 即要进行有效 的封口方式，密闭后运送。 5各科必须将医疗废物装入黄色塑料袋后密封，贴上中文标签，存放于医疗废 物产生地， 不得随意乱放。 由总务科每日派专人对全院范围内医疗废物进行回收， 不符合要求的回收人员有权拒绝回收。 6医疗垃圾站工作人员要按照医疗废物转运时间、顺序、路线将医疗废物 送往垃圾站指定医疗垃圾桶内，并做好回收数量登记。 7垃圾站的医疗废物由特种垃圾厂每日定时密闭运走，垃圾站工作人员负责办 理交接手续。 8垃圾站管理人员要认真负责，坚守岗位，做好各科室医用垃圾数量或重量记 录。 9凡违反制度，造成医疗废物流失、泄漏、扩散，污染环境，造成院内外感染

34、的将追究相关责任人的责任。医院污物管理制度一、 在医院感染管理委员会的领导下，医院感染管理科和保健科负责指导和监督 管理，总务科负责组织医院污物的收集、运送及无害化处理工作。 二、医院垃圾站设专人管理，负责每日下科收集医疗垃圾并做好数量、重量记录 及周小计、月统计工作。各科室应有专人处理污物，污物处理人员应接受一定的 专业知识培训，各科室不得让病人或家属自行处理各种污物。 三、分类收集： 1、医院污物应分类收集，生活垃圾和医疗垃圾要严格分开，不能混放。 2、医院污物应统一装入塑料袋内密封运送。放射性垃圾用红色塑料袋装， 医疗垃圾用黄色塑料袋盛装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装。 3、塑料袋要坚固耐用

35、，盛装污物后扎紧袋口，一次性封闭处理。4、每个病室要求垃圾桶套一个黑色污物袋，病人用后的生活垃圾装袋内， 每日上、 下午各一次由各科卫生员收集送往垃圾站指定生活垃圾桶内，做到日产 日清。 5、供应室负责派专人对每日全院范围内医疗垃圾的收集运送。上午收集运 送各科室医疗垃圾（不包括一次性输液（血）器，注射器，针头） ，下午收集运 送各科室一次性输液（血）器，注射器，针头，做到日产日清，专车，专线密闭 运送到医院垃圾站。由特种垃圾厂统一回收，集中焚烧处理。要求各科必须将医 疗垃圾装入黄色塑料袋后密封放于科室内固定地点， 不符合要求的回收人员有权 拒绝回收。 6、各科将用后的一次性输液（血）器、注射

36、器、装入黄色垃圾袋内，针头 放入防渗漏、耐刺的容器内一并回收，由供应室负责统一发放，统一收集运送到 医院医疗垃圾站。由特种垃圾厂统一回收，无害化处理。 7、具有传染性的分泌物、呕吐物、排泄物等可直接加入 2000mg/L 含氯消毒 剂混匀作用 120 分钟以上或浸泡于 1000mg/L 含氯消毒剂中 30 分钟后， 装入双层 黄色塑料袋内密封，专人回收后由特种垃圾厂专车运送，无害化处理。 8、放射性用物用后放置超过半衰期后装入红色塑料袋内运送到垃圾站指定 垃圾桶内，做好重量记录，签名。 9、食堂及环境垃圾应装入黑色塑料袋内运送到生活垃圾站垃圾桶内。 四、 生活垃圾由环卫处卫生队每日定时运送到生

37、活垃圾处理地点处理。医疗垃圾 均由特种垃圾厂每日定时密闭运走，无害化处理，由医疗垃圾的收集运送人员负 责办理交接手续。并认真做好医疗垃圾数量、重量记录。 五、凡违反制度，造成医院污物扩散，环境污染，造成院内交叉感染的将追究责 任人的责任。临床输血管理制度1. 临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。 2. 病人输血前应做血型正反定型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、 HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学 检查。 报告单贴在病历上， 作为重要的法律依据， 以备日后信息反馈及资料备查。 3. 病人输血应由经

38、治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后， 逐项填写好临床输血申请单 ，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预 定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申 请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。4. 预定计划 3 天内有效，如需改期需重新预定。 5. 决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反 应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书 上签字。 输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血， 应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 6. AB 型血、血小板、RH(

39、D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量， 输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制 品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报 废，血费从预订科室收入中扣除。 7. 急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无 库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、 血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送 血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工 作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳 务费中扣除

40、。 8. 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓 名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血 前由医师填写合血单， 连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与 输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。 9. 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO 血型(正、反定型)，并常规检查病人的 RH(D)血型，准确无误时可进行交* 配血。 10. 每张配血单只能配一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一 人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。 11. 凡遇有下例情况必须按 全国临床检验

41、操作规程 有关规定作抗体筛选试验： 1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。 12. 配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同 核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、血液有效 期、 配血试验结果以及保存血的外观等， 准确无误时， 双方共同签字后方可发出。 病人的陪人和家属、实习生不能取血。 13.血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 26冰箱，至少 7 天，以便对 输血不良反应追查原因。 14. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

42、15. 输血时， 由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、 性别、 年龄、 住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及 保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。 16. 取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避 免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输 血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一 袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程 中应先慢后快， 再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不 良反应，如出现异常情况

43、应及时处理： 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐 1 水维持静脉通路； 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和 2 抢救，并查找原因，做好记录。 17. 输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场， 同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反 应回报单，每月统计上报医务办。 18. 输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。输血管理委员会工作制度1输血管理委员会是院长领导下的全院性临床输血技术、输血质量管理组织， 对院长负责，并请示、汇报工作。 2根据输血法规及临床需要负责全院性临床输血知识教育，推广和研究临床输 血新技术，

44、指导临床合理用血，科学用血。 3负责制定全院性输血技术、输血工作质量、用血登记等制度、经院领导批准 后组织实施。 4不定期对临床用血情况进行检查，发现存在的质量问题及时反馈各科室，以 便科室采取改进措施。 5输血管理委员会对主要输血质量指标制定奖惩办法，经院领导批准后实施。 6输血管理委员会每季度召开一次会议，考评各科室输血登记、用血申请、输 血前检验和成分用血开展情况，进行奖惩，并向院领导汇报。 7制定措施，预防和控制经血液途径传播的疾病。 8有关输血方面的重大问题，负责向主管院长汇报。控制输血感染方案及管理制度1输血管理委员会要加强对临床输血工作的监督管理。 2认真执行医疗机构临床用血管理

45、办法和临床输血技术规范等法律法规。 严禁非法采供血(血浆)活动，原料血浆不得用于临床。 3严格掌握输血适应证，开展成分输血、推广自身输血。纠正和杜绝输注“人 情血”“安慰血”“营养血”和“新鲜血” 、 、 。 4 临床输血要执行用血登记和用血报批手续，血库不得发出未标明供血者姓名、 血型、血液制品、数量、采血日期、有效期、采供血机构许可证号。 5血库严格执行输血前检验和核对制度。 6临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，应详细记录，及时调查处理， 如与采供血机构有关，应及时与之联系。 7制定严格的消毒制度和保洁监控措施。 自体输血、采血样、输血时必须使用一次性注射器、输液器和输血器。这 些

46、器材必须使用具有生产单位名称、批准生产号、产品合格证、生产许可证、卫 生许可证生产的产品， 每批产品必须有检验合格证以及该批产品出厂日期，消毒 日期和有效期，并要通过医院细菌培养和热源试验，合格者方可应用。 采血、输血用的一次性注射器，输液(血)器、血袋、血标本用后必须一对 一回收，采取有效的消毒措施，消毒毁形焚烧处理。 受血液污染的敷料、纱布、棉球、棉签、纸片等应单独收集按特种垃圾处 理办法处理。 凡接触血液的物品，在消毒处理前，不得随地乱扔，污染环境。 参与输血的医务人员在操作前必须严格洗手和更换手套，以免造成交叉感 染，若医务人员有皮肤破损、化脓等，则应暂时停止从事输血工作。 8输血或血

47、液制品都有传播疾病的危险，常见的经输血传播的疾病有乙肝、丙 肝、爱滋病、梅毒、巨细胞病毒感染、疟疾等，必须严格采取措施，予以预防和 控制。 9 按我国现行规定， 输血前必须对供血者进行严格体检， 必须的化验项目有 ALT、 HbsAg，抗一 HGV、抗一 Hw、梅毒血清学试验(RPR)等。 10采血、输血必须使用一次性刺针，注射器及输血器。 11发现可疑感染者，应及时上报输血管理委员会。以便及时调查处理。 12废弃的刺针、注射器、输血器、血袋、血标本等应单独收集，按特种垃圾处 理法处理。输血不良反应反馈制度1输血不良反应，主要是指输血发热反应，过敏反应及溶血反应等。对患者危 害最大的是免疫性溶

48、血性输血反应。 2临床输血后若发现有溶血反应或明显的发热反应，过敏反应，主管医师应详 细填写“输血反应反馈单”报血库。 3血库工作人员应迅速查找原因，并将情况向值班或主管医师报告，以便采取 相应抢救或治疗措施。同时应向上级技师及主任汇报。 4接受“反馈单”的工作人员应将反馈情况，包括临床治疗情况登记存档。 5严重输血反应，血库应向院输血管理委员会，医务科及主管院长汇报。贮血管理制度为确保贮血质量，特制定如下制度： 1血库冰箱应置于阴凉、通风的房间，周围环境符合卫生学要求。 2血库冰箱的三套温度监控系统其性能应保持完好。 3岗位当班时注意冰箱温度，当主班者每 4 小时应注意观察温度一次，夜班休

49、息前应观察温度一次，交接班应观察温度，并记录在案。 4全血保存温度为 4士 20，血浆置一 20以下，血小板保存温度为 22士 2，轻振荡。血库医疗安全工作制度1血库负责全院的临床用血及输血前检查要求工作人员必须按临床输血技术 规范进行严格操作，结果要及时、准确。 2配血申请单应由本院医师签字，配血标本由本院护士采集并签字，配血单及 配血标本要写清科室、床号、姓名、血型及输血前检查结果。 3血液有标签破损、字迹不清、血袋有破损、漏血、有明显凝块、血浆呈乳糜 血状、暗灰色、血浆中有气泡、絮状物或颗粒及血浆层和细胞界面不清或有溶血 及过期血液均不得发出。 4血液发出后不得退回，取回的血应尽快给患者输用，不得自行贮存。 5