医疗安全检查标准.doc

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1、医疗安全检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和心血管疾病介入诊疗技术管理规范，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；严格对第二类、第三类医疗技术的准入和临床应用管理，建立手术分级管理制度，实施动态管理；4.4（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；4.5（10分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作；4.6（10分）清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。未组织清理扣10分，每发现1项违规技术扣5分；4.7（10分）建立、

2、落实手术分级管理制度：无制度扣10分，已建立手术分级管理制度，但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-8分；4.8（25分）心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理（根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术医疗机构名单，未经省级卫生行政部门准入，不具备资质擅自开展的医疗机构扣25分）：无管理制度扣5分，不落实扣3-5分；专业设置、人员配备具备资质，设备、设施符合要求，提供24小时诊疗服务，每1项不符合扣5分；对心血管介入技术临床应用未严格管理，发现未取得资质的医师独立完成心血管介入诊疗每1例次扣5分；抽取5例心血管介入诊疗病例，适应证不符合标准每1例扣1分；重复使用一次性介

3、入诊疗器材每1例扣5分；未按照要求开展心血管介入诊疗病例上报工作扣10分，上报不规范扣3-5分。单病种质量管理。50分执行卫生部单病种质量管理22.1.(10分)制定单病种质量控制方案，无方案扣10分；方案简单化扣5分；22.2.(10分)建立单病种质量控制与考核制度，无考核制度扣10分；考核制度未健全扣5分；22.3.(10分)定期检查单病种质量控制方案落实情况，未落实无记录扣10分；22.4.(10分)单病种质量考评结果奖惩兑现，无考评结果未奖惩兑现扣10分；有考评结果未奖惩兑现扣5分；22.5.(10分)单病种质量控制指标达到同级医院平均水平，未达到同级平均水平扣10分；重点要求检查方法

4、与检查内容扣分依据实得分病案质量基本标准。50分组织机构及人员编制1.1.（2分）医院必须设立单独的病案室，现场查看。1.2.（2分）由主管院领导或医务部主任直接领导，病案室主任具体负责病案管理工作，现场查看。1.3.（2分）人员配备合理：现场查看。100张病床的医院为3人，病床与病案管理人员的合理配比40-50 ：1，三级医院中专以上专业学历者不少于50%，非专业人员必须小于25%，有副高以上任职资格者2-3人；二级医院中专以上专业学历者不少于30%，200张床位以上至少有副高1人。1.4.（2分）病案室工作人员均经过培训后上岗，现场查看。病案室房屋及设施要求2.1.（2分）病案复印接待室：

5、宽敞明亮，对话方便，有至少1台复印机，专人负责，现场查看。2.2.（2分）病案阅览室：1-2间，总面积25-50平方米，现场查看。2.3.（2分）库房：现场查看。（1）、至少应有储存5年以上的常用病案的空间，超过五年的常用病案应有第二库房。（2）、100-500张床位，库房建筑面积不少于150-300平米。500-1000张床位，库房建筑面积不少于500-1000平米。（3）、其建筑材料应用非燃烧材料。库房应有良好的通风设备，纸张表面温度保持在14-22度，相对湿度45-60%，照明使用白炽灯，且须防尘、防虫、防微生物。2.4.（2分）办公室：每人至少应有6平米的工作空间。（分病案回收组、编目

6、组、质控组），现场查看。2.5.（2分）办公设备：现场查看。（1）、满足病案管理的基本办公设备（包括桌椅、装订机、直拨电话、传真机、打印机、复印机、工具书、病案架、灭火器材等）。（2）、配备计算机管理系统（包括入出院及转科系统、病案首页管理系统、传染病报告系统、病案内部流程管理系统、统计系统、质量管理系统、随诊管理系统等）。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分病案室房屋及设施要求（3）、使用缩微技术、光盘、条形码技术储存病案的单位还应有缩微胶片储存柜、阅读器、数位化阅读复印机、扫描仪、刻录机、光盘储存服务器、打印机、条码机、译码器、条形码不干胶纸等。规章制度3.1.（1分）病案室工作制度及

7、岗位职责。查制度3.2.（1分）病案管理制度。查制度3.3.（1分）病案管理流程。查制度3.4.（1分）病案入出库登记制度。查制度3.5.（1分）病案借阅制度。查制度3.6.（1分）病案书写规范。查制度3.7.（1分）病案书写质量奖惩办法。查资料查制度、看落实，提问病案室主任、病案工作人员1名（2分）、医生2名（1分）技术标准4.1.（2分）用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询系统，疾病、手术分类编码正确率100%。现场查看操作。4.2.（2分）病案质控有记录，质控量不低于出院病人的30%，甲级病案率90%。查记录或抽查若干病历。4.3.（2分）有无丢失、非法使用与

8、处置病历的情况。查记录。4.4.（2分）24小时出院病历回收率100%。查记录。4.5.（2分）住院病案提取正确率100%。现场查看操作。4.6.（2分）病案借阅归还率100%。查借阅登记卡。管理5.1.（2分）二级以上的医院应当成立病案管理委员会，有工作职责，定期活动有记录。查文件和记录5.2.（2分）制定了医院病案书写质量检查评分标准。查相关资料5.3.（2分）实行院科两级病案书写质量管理。现场查看（1）院级（医务部、质控办）定期进行病历书写质量抽查，结果反馈并有奖惩措施；（2）科室（病案质控小组或质控员）定期进行病历书写质量抽查，有记录。5.4.（2分）医院定期进行病案书写规范培训，有记

9、录。查相关资料5.5.（2分）病历书写严格按照病历书写规范执行，病历书写者符合医师资质要求。查病历、查资质二、医疗组 ：230分重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。80分严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。1.2首诊负责制（10分）1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3了解外科、内科系统各2个病

10、房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。1.3查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。1.4疑难病例讨论制度（

11、10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室

12、无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。1.6会诊制度（10分）：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。1.7术前讨论制度（10分）：查看外科系统2个病房中

13、等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无医师签名），每次扣1分。1.8死亡病例讨论制度（10分）：1.8.1 通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历4份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分;1.8.2 查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签

14、名），每次扣1分。1.9交接班制度（10分）：查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。50分按照急诊科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）检查：3.1（10分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣3分；3.2（5分）随机抽查2009年以来3个月的急诊科医

15、师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分；3.3（10分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（4分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况（6分）；3.4（10分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣2分；3.5（15分） ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣3分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分加强三基三严培训质量管理。100分建立健全院科

16、两级培训的组织体系1、 （5分）成立由主管领导任组长及相关科室负责人员为成员的“三基三严”培训考核领导小组，以加强对此项工作的组织、管理。2、 （10分）具体工作由医务科、护理部负责。3、（5分）临床、医技等科室成立由科主任担任科室培训考核小组长，具体负责科室培训考核工作。培训实施4、（30分）开展“三基三严”培训考核，培训覆盖率90%，三基考核合格率90%。查培训相关记录（计划、方案、考试成绩等），无计划方案扣10分，有计划方案未实施扣5分；有培训无考核扣5分；考试合格率不达标扣10分现场考核（考核标准详见附件5）5、（10分）抽考急诊科医师1名，对基本技能的掌握情况（徒手心肺复苏、急诊处理

17、能力）；6、（10分）抽考1名内科医师系统体格检查；7、（10分）抽考2名专科医师胸穿、腹穿、腰穿、骨穿操作（抽考一项）；8、（20分）抽考内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等专业护理人员3-5名，对相关技能与技术操作的掌握情况（徒手心肺复苏、心电监护仪、呼吸机、除颤仪、常用专科护理技术操作和常用基础护理操作等）现场徒手心肺复苏操作评分标准单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容评分标准分值得分1、形象动作（3分）穿着整齐1动作迅速22、判断意识（10分）呼叫患者5拍肩53、求助（2分）启动急救系统（3分）呼叫他人帮助或/和拨打急救电话234、复苏体位（2分）患者平卧25

18、、松解领口等（2分）松解患者领扣、领带1裤带16、清理口腔异物（2分）只有在发现有硬性异物堵在气道才用手清理异物，如活动性义齿，（不常规用手清理气道）27、开放气道（3分）仰头举颏法38、判断呼吸（3分）听1感觉1看19、人工呼吸（4分）人工呼吸操作要领（6分）吹气速度1吹气量1吹气出气比（1：1）1频率（1012次/分）1保持气道开放1捏鼻1嘴包严1吹气1胸廓起伏1松口松鼻1考核内容评分标准分值得分10、判断循环（4分）触摸同侧颈动脉搏动1沿喉节向外侧1胸锁乳突肌前缘1轻触111、胸外心脏按压（40分）定位8按压幅度（45cm）8频率（100次/分）8按压放松比（1：1）8按压呼吸次数比（3

19、0：2）812、按压姿势操作要领（10分）双手指交叉手掌重叠5双臂伸直与患者胸部垂直513、重复检查（5分）人工呼吸胸外按压每5个（30：2）循环后（2min），复查呼吸循环；3无恢复重复CPR214、恢复体位（1分）患者侧卧稳定，头偏向一侧，整理115、AED除颤 考评者签名：急诊处理能力评分标准 单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容评分标准分值得分一、急诊接诊1、急诊问诊不及时不准确扣25分2、急诊分诊不准确扣24分20二、急诊病历1、主诉有误扣24分2、病史中的主要症状有误扣24分3、查体的主要阳性体征不准确扣24分4、合并症或并发症有误扣2分20三、诊断与鉴

20、别诊断1、主要诊断及主要并发症有误扣4分2、次要诊断有遗漏扣48分3、诊断顺序有误扣4分20四、急诊处理1、医嘱的针对性、准确性有误扣4分2、对病情的分析不准确扣48分3、对并发症的处理有误扣48分4、急诊检查针对性不强扣4分5、紧急抢救措施不得力扣812分20五、预测可能出现的紧急病症1、休克若有误扣24分2、昏迷若有误扣24分3、心跳、呼吸停止若有误扣24分4、其他危象若有误扣24分20 考评者签名：基本操作评分标准 单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容评分标准分值得分一、适应症禁忌症1、漏答一项扣24分2、大错一项扣24分10二、无菌观念1、未洗手扣122、打

21、开辅料包方法错误扣123、器械、敷料放置未分区有菌、无菌扣24分4、中途加敷料有可能污染扣24分5、未戴帽子、口罩扣510分6、戴手套有污染扣1225三、操作技术1、消毒范围错误扣24分2、消毒顺序错误扣24分3、器械使用方法错误扣24分4、敷料使用不当扣12分5、操作部熟悉扣24分6、局部麻醉方法不当扣24分7、操作粗鲁缺乏保护性观念扣24分8、操作方法不当扣48分45四、回答问题1、有关解剖不熟悉扣24分2、有关并发症预防、处理有误扣24分3、常用消毒、灭菌方法有误扣24分4、常用局部麻醉剂量、浓度、毒副作用有误扣24分20 考评者签名：体检技能评分标准 单位： 科室： 姓名： 职称（职务

22、）： 日期： 总分：考核内容评分标准分值得分一、速度40分钟内完成全面系统检查，超过5分钟扣2分，超过10分钟扣5分10二、一般情况（如营养、P、BP、皮肤）遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分5三、头部：眼、耳、口腔、咽、颅部遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分5四、颈部：气管、甲状腺、颈部血管、浅表淋巴结遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分5五、胸部：胸壁、胸廓、乳房、浅淋巴结、肺脏（望触叩听诊）心脏（望触叩听诊）遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分，检查结果不正确扣2分30六、腹部（望触叩听诊

23、）遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，顺序安排不当扣0.5分，检查结果不正确扣2分15七、神经系统、主要的生理及病理反射遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分5八、四肢、脊柱、肛门、外生殖器遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分5九、体检结果（综合提问）主要阳性体征遗漏1项扣3分201、主要阳性体征综合分析能力次要阳性体征遗漏1项扣2分2、次要阳性体征综合分析能力实际阴性体征为阳性结果扣2分3、阳性体征临床意义及基础理论回答3项问题每项有误或不足分别扣13分十、保护性观念对患者缺乏应有的保护扣1-2分，动作粗鲁扣1-3分考评者签名：三、护理组重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分认真贯彻落实护

24、士条例，保障患者安全，保证护理质量。100分严格遵照护士条例规定，实施护理管理工作。11.1（5分）查阅护理部资料，实地抽查2个病房，独立从事护理活动的护士是否取得护士执业证书，发现1例违规现象扣5分；11.2（5分）查阅护理部资料，是否有护士在职培训计划并落实，实地抽查1个病房（3分），各专业岗位人员培训情况（ICU、急诊、手术室）（2分）；11.3（5分）查阅护理部资料，病房实际床位与护士比1：0.4；ICU 实际床位与护士比1：2.5-3，实地抽查病房、ICU各一个（部分达到要求2分，没有达到不得分）；11.4（3分）合同护士与编制护士同工同酬是否落实：随机询问2名临床合同护士（未同工同

25、酬扣3分），查阅医院2009年1月至10月护士离职人数 人；11.5（2分）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案11.6人力资源配置情况（填写医院护士分布情况调查表 附件3）；11.7学历结构及比例。中专 人，占全院护士 %；大专 人，占全院护士 %；本科 人，占全院护士 %；研究生以上 人，占全院护士 %。建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。12.1（2分）是否根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系（不健全扣3分）；12.2（2分）制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施（不健全扣

26、3分）；12.3（1分）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确12.4（1分）是否能够按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资源配置、调配；12.5（2分）护理部是否有2008、2009年度工作计划（1分），落实情况（1分）；12.6（2分）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督和协调机制12.7（2分）是否有健全的护理质量管理体系（1分），有管理计划并落实（1分）；12.8（2分）对重症监护室、急诊、血液透析中心、手术室等重点部门有护理质量检查和改进措施；重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件

27、报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。12.9（2分）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，定期不定期对护理质量标准进行效果评价。12.10（2分）建立护理不良事件主动报告制度，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件）有监测、分析及反馈；12.11护理不良事件监测起始年度，监测种类、2008年、2009年上半年发生例数（填写调查表，附件4）。12.12（2分）有重点护理环节管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患

28、者安全和护理工作质量。实地检查手术和非手术科室各1个病房：13.1（3分）病房有护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程、护理质量安全核心制度：分级护理、查对制度、交接班制度、护理差错上报管理制度（不健全扣3分）；13.2（3分）随机抽查1名护士长和1名护士每人1个核心制度知晓情况（漏一项扣0.1分）；13.3（8分）检查护士长护理质量考核记录，体现质量持续改进（部分体现2分，未体现不得分）；13.4（6分）随机抽查2名护士对所负责的患者病情、治疗、护理措施的了解情况（漏一项扣0.1分）；13.5（6分）基础护理与等级护理措施到位，提供适宜的康复和健康指导；各种医技检查的护理措施到位；重点要求

29、检查方法与检查内容扣分依据实得分贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量。13.6（4分）抽查2个病房毒麻药清点记录，实施流程与制度是否相符；13.7（4分）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务，随机抽查2名护士是否在治疗或特殊检查前告知患者注意事项；13.8（2分）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录；13.8（2分）病房环境是否整洁、有序；13.9（2分）病房排班是否合理。加强对急危重症患者的管理，落实护理安全措施和应急预案。14.1实地检查ICU：1

30、4.1.1（4分）是否有ICU护理管理相关制度和ICU疾病护理常规；14.1.2（4分）护士是否掌握常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗及护理（2分），实地查看护士是否能正确实施基础护理和专科护理，如口腔、压疮及管路护理（2分）；14.1.3（4分）根据医嘱，护士是否能正确实施治疗、给药措施，准确测量出入量；14.1.4（4分）护士是否掌握重症监护常见仪器设备的应用及管理（2分），实地查看护士对使用呼吸机的危重患者护理实施情况及呼吸机的使用（2分）；14.1.5（2分）是否能与患者进行护患沟通及心理护理；14.1.6（2分）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整附件3医院护士分布情况调

31、查表单位名称 全院床位总数： 全院护士总数： 病房床位总数护士人数床护比普通病房监护病房门诊不填不填急诊留观床位数护士数不填不填手术室手术床数护士数日平均手术台数护理部不填不填其他部门护士数注：如空格不够，可另附表格。附件4护理不良事件上报情况调查表单位名称 1.最早开展护理不良事件上报的种类： ，在 年 2.护理不良事件上报种类：给药差错 压疮 跌倒 管路滑脱 意外事件 其他 3.2008年度护理不良事件上报件数给药差错 件 压疮 件 跌倒 件管路滑脱 件 意外事件 件 其他 件4.2009年16月护理不良事件件数给药差错 件 压疮 件 跌倒 件管路滑脱 件 意外事件 件 其他 件心电监护仪

32、操作评分标准单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容评分标准分值得分1、职业规范（5分）服装、鞋帽整洁；仪表大方；举止端庄；语言柔和恰当，态度和蔼亲切52、用物及准备（12分）备齐用物（监护仪一台、电极片、电源线），必要时备导电膏将监护仪推至病床旁，接通电源123、病员准备（10分）核对，向病人解释，取得合作病人取平卧位，暴露前胸104、操作（45分）根据情况准备病员皮肤贴电极片位置正确正确连接监护电极导联线根据需求选择监护导联调整心电图波形大小及滤波位根据病情设定报警范围记录5101055555、操作后（20分）监护完毕，将监护电极导联线取下除去病人体表电极片整理监护

33、仪4886、熟悉程度（8分）操作10分钟内完成；动作轻巧，准确8考评者签名：电除颤操作评分标单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容评分标准分值得分1、职业规范（6分）服装、鞋帽整洁洗手、戴口罩332、用物及准备（8分）备齐用物将除颤仪推至床旁，接通电源443、病员准备（13分）病人取去枕平卧位，暴露前胸开放气道（头后仰，放置口咽管或气管插管）吸氧或辅助呼吸4544、操作（63分）（此过程中应固定一人持续胸外按压）开机正确连接心电监护仪的电极导联（电极片应尽量避开电极板除颤的部位）电极板涂抹导电膏（或用生理盐水湿纱布）遵医嘱选择同步或非同步除颤方法选择合适的电功率（非同

34、步单相电除颤360j，双相200j）充电放置正确的电极板部位（右锁骨中线第二肋下和心尖部）操作者及周围人避免接触床单位放电（电极板与皮肤密切接触，保证导电良好）观察除颤效果（如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤31044641066105、操作后（6分）整理除颤仪；记录66、熟悉程度（4分）动作轻巧，准确4 考评者签名：呼吸机操作评分标准单位： 科室： 姓名： 职称（职务）： 日期： 总分： 考核内容评分标准分值得分1、职业规范（6分）着装、鞋帽整洁洗手戴口罩2222、用物及准备（10分）备齐用物（呼吸机及呼吸机管道、蒸馏水、模拟肺、听诊器，必要时备地盘

35、线、面罩、双头表）携用物至床旁823、病员准备（16分）核对，向清醒病人解释，取得合作根据病情采取合适卧位334、操作（70分）加蒸馏水或注射用水至水位线打开湿化器开关，调节湿化温度（32-38）或至绿区正确安装呼吸机管道回路，前端接头接模拟肺连接氧气或双头表，接电源。开机、先开压缩机至压力达40Kpa（或至绿区），如用双头表调节压力至0.4mPa开机自检，在机控模式下带模拟肺可遵医嘱使用治疗参数试机检查呼吸机运转情况及管道是否漏气再次查对无误后，去掉模拟肺，连接病人评估患者双肺呼吸音，观察呼吸及缺氧改善情况4610121864105、操作后（6分）记录：使用开始时间、呼吸模式、各种参数66、

36、熟悉程度（2分）动作轻巧，准确2四、医院感染组重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。140医院感染管理机构的工作情况，规章制度，医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。20分15.1（2分）查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度； 15.2（3分）查阅资料，医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（1分），工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进（2分）；15.3（2分）查阅资料，医院是否开展了医院感染的目标性监测，并有根据监测发现问

37、题的改进措施；15.4（4分）现场随机考核2名专职人员MRSA或VRE的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等；15.5（4分）是否将医院感染的监测情况、耐药菌感染情况向各科室反馈；（2分）是否指导科室采取干预措施（2分）15.6（1分）检查医院锐器损伤及职业暴露上报登记及处理情况； 15.7（2分）快速手消毒剂的消耗量（查新生儿科、ICU、检验科）15.8（2分）查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。全年培训不少于4次新生儿病房的医院感染管理；环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要

38、，消毒隔离工作等符合要求。20分16.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 16.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； 16.3（4分）是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域（2分），沐浴用具及衣物消毒，配奶操作规程符合要求（1分）；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（1分）；16.4（2分）床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求；16.5（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施（暖箱）； 重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分新生儿病房的医院感染管理；环境整洁、基本设施设备及

39、人员满足工作需要，消毒隔离工作等符合要求。16.6（2分）是否有隔离制度、隔离病室、标志（标识）、措施、有落实的案例； 16.7（2分）医护人员比例及数量配备是否符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数）； 16.8（3分）手卫生设施符合要求，病房入口处应有洗手或手消毒设施（1分），现场观察5名医护人员操作后的手卫生是否符合要求（2分）；16.9（1分）了解近3年来医院内新生儿感染情况；16.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。重症监护病房的医院感染管理；器械、用品的使用管理情况；对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。20分17.1（2分）是否有针对

40、医院感染管理的规章制度和预防控制措施； 17.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求； 17.3（2分）呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求； 17.4（3分）了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位，现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措施； 17.5（4分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求； 17.6（1分）是否严格限制非医务人员的探访，确需探访的，是否穿隔离衣并遵循有关规定； 17.7（1分）医护人员比例及数量配备是否符合临床工作要求；17.8（1分）医疗废物的处置是否规范； 17.9（3分）是否