区域分级诊疗构架和信息标准应用与开发案例.docx

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1、区域分级诊疗架构和信息标准应用与开发案例第一节业务用例开发2第二节业务需求分析52.1下级医院转诊到上级医院52.2上级医院转诊回下级医院72.3 信息模型10第三节提出候选标准11第四节标准的融合12第五节开发具体的互操作性规范135.1信息结构互操作规范135.2 语义结构互操作规范135.3 消息结构互操作规范135.4实现规范13区域分级诊疗构架和信息标准应用与开发案例第一节 业务用例开发本项目的建设目标将基于浙江省卫生信息平台，整合现有的电子健康档案、电子病历、预约挂号平台以及医院信息共享平台，建立分级诊疗信息系统，由平台向各级医疗机构提供统一的转诊信息服务。浙江省卫生信息平台存在三

2、类对象，一是转诊过程涉及的角色，如病人、医生、管理人员等，以及转诊过程涉及的医疗机构信息，如社区卫生服务机构、医疗机构、科室；二是转诊过程需要的提供及接收的信息，包括业务控制数据对象，如转诊申请、审核、预约、接受等，临床诊疗文档数据对象，如病人基本信息、病史摘要、就诊记录、医嘱、检查检验报告、病案首页、出院小结等；三是转诊过程包含的主要事件，如转诊申请、转诊申请审核、转诊接受、转诊接受审核、转诊预约、转诊确认、健康档案查询、病史摘要信息查询、转诊信息查询。这些对象均采用业务领域术语描述其属性，具体汇总如下：（1） 角色角色属性病人唯一标识、卡号、姓名、性别、年龄、电话、地址等转诊申请、接受医生

3、注册工号、姓名、性别、年龄、电话、所属医疗/社区卫生服务机构、所属科室/团队、职务职称等转诊申请、接受审核管理人员(注册工号、姓名、性别、年龄、电话、所属医疗/社区卫生服务机构、所属科室/团队、职务职称等挂号人员、就诊预约管理人员注册工号、姓名、性别、年龄、电话、所属医疗机构、医疗/社区卫生服务机构注册编号、名称、所属区域、级别、地址、电话科室/团队标准编码、名称、所属医疗/社区卫生服务机构、地址、电话（2） 信息数据对象属性转诊申请转诊流水号、就诊流水号、病人身份证号、病人姓名、性别、出生年月、卡号、卡类型、家庭住址、联系电话、门急诊号、住院号、就诊/入院日期、出院日期、转诊申请日期、建议转

4、诊日期、转诊有效期、转诊优先级、转诊病人诊疗类型、转诊疾病类型、转诊请求类型、请求转诊医院、请求转诊医院标识、建议转诊接受医院、建议转诊接受医院标识、建议转诊接受科室、建议转诊接受科室编码、建议转诊接受医生、建议转诊接受医生注册工号、是否达到转诊指征、是否已预约、预约流水号、诊断、诊断编码、诊断日期、诊断顺位、诊断依据、诊断依据编码、诊断类别编码、诊断类别转诊理由、转诊要求、出院治疗方案、现病史摘要、目前治疗情况、既往史、过敏史、电子病史检索号、申请医生姓名、申请医生注册工号、申请医生电子签名、申请转诊科室、申请转诊科室编码、转诊申请修改标志转诊申请审核转诊流水号、申请审核意见、质量审核意见、

5、申请转诊医院审核人姓名、申请转诊医院审核人注册工号、申请转诊医院审核人电子签名、申请转诊医院质控审核人姓名、申请转诊医院质控审核人注册工号、申请转诊医院质控审核人电子签名转诊申请取消转诊流水号、取消申请医生姓名、取消申请医生注册工号、取消申请医生电子签名转诊接受转诊流水号、转诊接受意见、转诊接受医院、转诊接受医院标识、转诊接受科室、转诊接受科室编码、转诊接受医生、转诊接受医生注册工号、转诊接受医生电子签名、拒绝接受标志转诊接受审核转诊流水号、转诊接受审核意见、转诊接受医院、转诊接受医院标识、转诊接受审核人姓名、转诊接受注册工号、转诊接受审核人电子签名、转诊接受医院质控审核人姓名、转诊接受医院质

6、控审核人注册工号、转诊接受医院质控审核人电子签名转诊就诊预约预约流水号、转诊流水号、病人身份证号、病人姓名、预约医院、预约医院标识、预约科室、预约科室编码、预约医生姓名、预约医生注册工号、预约类型编码、预约就诊时间、预约有效时间、申请预约医生、申请预约医生注册工号、申请预约医生电子签名、修改标志转诊就诊预约取消预约流水号、取消预约医生姓名、取消预约医生注册工号、取消预约医生电子签名转诊就诊预约确认预约流水号、预约确认人、预约确认人注册工号、预约确认人电子签名、确认标志转诊处理状态转诊流水号、转诊状态编码、病人身份证号、病人姓名、性别、出生年月、卡号、卡类型、家庭住址、联系电话、转诊申请日期、建

7、议转诊日期、转诊有效期、转诊优先级、请求转诊医院、请求转诊医院标识、建议转诊接受医院、建议转诊接受医院标识、申请医生姓名、申请医生注册工号临床诊疗文档患者信息就诊记录病史摘要医嘱检验报告检查报告影像报告表住院病案出院小结健康档案文档患者信息表就诊记录表会诊记录表转诊记录表收费记录表收费明细表医嘱明细表检验报告单检验指标表细菌结果药敏结果检查报告医学影像住院病案首页住院病历手术明细表用血明细表住院病历住院诊断明细表住院病历出院诊断明细表出院小结（3） 事务事务对象主要触发事件提交/修改转诊申请提交转诊申请、修改转诊申请取消转诊申请取消转诊申请提交转诊申请审核提交申请审核接受转诊申请消息接受转诊申

8、请消息接受/拒绝转诊接受转诊、拒绝接受转诊提交转诊接受审核提交接受审核提交/修改转诊就诊预约提交就诊预约、修改就诊预约取消就诊预约取消就诊预约接受就诊预约消息接受就诊预约消息提交转诊就诊预约确认确认转诊就诊预约、拒绝转诊就诊预约健康档案查询查询健康档案诊疗信息查询查询诊疗信息转诊信息查询查询转诊信息第二节 业务需求分析2.1下级医院转诊到上级医院该类转诊是属于请求转诊的医院不能解决病人问题而需转诊到其它适合病人治疗的医院的一类转诊。下级医院转诊到上级医院用例图：下级医院转诊到上级医院业务场景：场景参与者活动获取信息预期结果病人在下级医院就医，下级医院医生不能确诊，需转诊到区域内上级医院，病人到

9、上级医院门诊就医，上级医院接受转诊病人到下级医院就医获取病史、医嘱、检查结果、转诊要求在下级医院获得治疗或转诊到区域内上级医院下级医院医生门诊诊疗获取、产生病人基本信息、病史、诊断、医嘱、检查检验等信息建立门诊电子病历下级医院医生转诊申请获取病人基本信息、病史信息、诊断，提出转诊理由，选择转诊医院、科室产生转诊申请下级医院医生转诊预约获取病人基本信息、预约医院、科室、医生、时间等信息产生预约申请病人获取预约信息获取预约医院、科室、医生、时间等信息明确转诊医院、科室、医生、时间下级医院团队负责人审核转诊申请获取转诊申请确认转诊申请下级医院质控部门负责人审核转诊申请获取转诊过程全部记录信息转诊过程

10、全部记录被审核转诊系统发送转诊申请获取转诊申请转诊申请发送到目的医院转诊系统接受转诊申请获取转诊申请接收转诊申请并提交目的医院病人到上级医院就医获取挂号科室、医生挂号成功上级医院门诊挂号员挂号获取转诊申请、预约，病人基本信息、挂号科室、医生挂号记录上级医院门诊医生接受转诊获取转诊申请，病人基本信息、病史信息，提出转诊理由转诊接受上级医院门诊医生调阅健康档案健康档案调阅转诊病人健康档案信息，辅助诊疗决策上级医院门诊医生门诊诊疗获取、产生病人基本信息、病史、诊断、医嘱、检查检验等信息建立门诊电子病历上级医院门诊医生申请入院获取病人基本信息、诊断，产生入院科室、时间等信息入院申请上级医院转诊主管部门

11、负责人审核转诊获取转诊申请及本院医生接受信息转诊接受审核可将社区卫生服务中心转诊到上级医院业务用例归结为：活动者联系用例下级医院医生使用转诊申请下级医院医生扩展转诊预约下级医院团队负责人使用审核转诊申请下级医院质控部门负责人使用审核转诊申请转诊系统使用发送转诊申请转诊系统使用接受转诊申请上级医院就诊预约管理人员使用预约确认上级医院门诊挂号员使用挂号时接受转诊上级医院门诊医生使用接受转诊上级医院门诊医生使用调阅健康档案上级医院转诊主管部门负责人使用审核转诊社区卫生服务中心转诊到上级医院业务流程图2.2上级医院转诊回下级医院该类转诊是属于为合理利用区域卫生资源，请求转诊的医院认为病人无需继续在本院

12、治疗，而转诊到其它适合病人继续治疗的医院的一类转诊。上级医院转诊回下级医院用例图：上级医院转诊回下级医院业务场景：场景参与者活动获取信息预期结果病人在上级级医院就诊后，转回下级医院继续治疗病人到上级医院就医获取病史、医嘱、检查结果、转诊要求在上级医院获得治疗或转诊到下级医院继续治疗上级医院门诊医生门诊诊疗获取、产生病人基本信息、病史、诊断、医嘱、检查检验等信息建立门诊电子病历上级医院门诊医生转诊回下级医院请求获取病人基本信息、病史信息、诊断，提出转诊理由，选择转诊医院、科室产生转诊请求上级医院转诊主管部门负责人审核转诊请求获取转诊请求确认转诊请求转诊系统接受转诊请求获取转诊请求接收转诊请求并提

13、交目的医院病人回下级医院获取挂号科室、医生挂号成功下级医院挂号员挂号获取转诊申请，病人基本信息、挂号科室、医生挂号记录下级医院科医生接受转诊获取病人基本信息、病史信息，提出转诊理由及要求转诊接受下级医院医生调阅病人在上级医院的诊疗信息诊疗信息调阅转诊病人诊疗信息，辅助诊疗决策下级医院医生门诊诊疗获取、产生病人基本信息、病史、诊断、医嘱、检查检验等信息建立门诊电子病历下级医院团队负责人审核转诊获取转诊理由及要求及本院医生接受信息转诊接受被审核下级医院质控部门负责人审核转诊获取转诊过程全部记录信息转诊过程全部记录被审核可将上级医院转诊回下级业务用例归结为：活动者联系用例上级医院门诊医生使用转诊申请

14、上级医院转诊主管部门负责人使用审核转诊申请转诊系统使用发送转诊申请转诊系统使用接受转诊申请下级医院挂号员使用挂号接受转诊下级医院医生使用接受转诊下级医院医生使用调阅上级医院诊疗信息下级医院团队负责人使用审核转诊接受下级医院质控部门负责人使用审核转诊接受上级医院转诊回社区卫生服务中心业务流程图：2.3 信息模型根据双向转诊的业务用例及业务流程序列图描述，采用概念数据模型(CDM) 描述双向转诊业务流程中涉及的领域数据对象，建立领域信息模型(DIM)，其中融合部分参考信息模型（RIM）的概念，不再单独建立RIM。如下图所示：第三节 提出候选标准浙江省卫生信息平台开发参考了现行的多个标准，候选标准包

15、括：国际标准：HL7 V2 V3、DICOM。国内标准、规范：7大项61小项(数据元、数据集、分类与代码)、5大项77小项标准(共享文档规范、交互规范)、6大业务应用，包括数据类和技术类。第四节 标准的融合浙江省卫生信息平台要求有一个信息共享的框架来满足医院和病人的需要，同时要求计算机工程技术研究机构和厂商，建设医务人员信赖的系统。现行的标准(如DICOM3.0，HL7等)提供了这个框架的内容，但是都是孤立的，并没有全面解决这个问题。在任何标准中都有信息缝隙、可选信息和空间使解析和实现时发生冲突，而且没有一个标准可以完美的规划整个区域医疗机构中的蓝图来整合区域医疗机构的复杂的、永远改变的信息领

16、域。为了填补这些标准之间、实现系统之间的缝隙，甚至两个遵循标准的系统之间仍然需要定制接口开发来集成，费用昂贵。为消除孤岛，建立一个具体的框架来实现这些标准的整合过程是必须的。浙江省卫生信息平台基于IHE规范，通过提升已建立的工业标准（如DICOM，HL7）协调使用，来明确指定根据临床需要对病人最佳的诊疗和处理。在遵循IHE的系统间进行通讯更容易实现，而且使诊疗提供者能够更加有效地使用信息。通过改善系统集成的状态和清除障碍实现医务工作者对重要信息无缝传输的需求，优化医疗质量。第五节 开发具体的互操作性规范5.1信息结构互操作规范信息结构互操作规范定义上述双向转诊集成规范的数据结构，每个集成规范对

17、应一组数据集，由该集成规范所需信息的数据元构成，包括序号、数据元、数据说明、数据格式、必选、编码、主键、值域等定义。双向转诊信息结构主要数据元有：转诊流水号、就诊流水号、病人身份证号、病人姓名性别、出生年月、卡号、卡类型、家庭住址、联系电话、门急诊号、住院号、就诊日期、出院日期、转诊日期、请求转诊医院、拟转诊医院、是否达到转诊指征、是否已预约、预约号、诊断、转诊理由、出院治疗方案、现病史摘要、目前治疗情况、既往史、电子病史检索号、社区全科医生、社区全科团队负责人、社区质控部负责人、上级医院主治医生、上级医院社康部负责人、社区全科医生电子签名、社区全科团队负责人电子签名、社区质控部负责人电子签名

18、、上级医院主治医生电子签名、上级医院社康部负责人电子签名。5.2 语义结构互操作规范语义结构互操作规范是双向转诊信息结构采用的标准化数据元，即数据元的编码标准。采用编码名称、编码说明、采用标准、数据格式、值域结构描述。主要语义结构互操作规范包括医院卡类型、临床科室、管理部门、诊断、转诊理由等。5.3 消息结构互操作规范双向转诊互操作规范参照HL7 V2.X消息规则设计。本规范消息规则体现了消息的如下要素：(1) What发送什么消息(消息内容，隐含Who,Where)(2) When什么时候发送(事件触发)(3) How如何发送？(消息组装)本规范消息是基于事件触发的。 消息=触发事件+消息段+字段，消息分隔符，消息类型 消息段=位置+长度+字段数据类型+可选必选+可重复+表(编码， HL定义/用户定义/外部定义) +数据项ID号+数据项名、数据类型、5.4实现规范(1) 技术规范基于SOA的跨平台消息架构；XML/WebService。(2) 应用规范应用规范说明了双向转诊互操作规范的应用要求，即双向转诊平台与医生工作站接口、与诊疗信息交换共享的接口、与挂号收费系统的接口、与管理系统的接口。