第17章心脏除颤复律起搏.ppt

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1、心脏除颤、复律、起搏,目的与要求,掌握：电除颤的适应证、禁忌证和方法熟悉：电复律的临床应用了解：心脏起搏器的临床应用学会：心外除颤,一、名词解释：1、心室纤颤2、非同步电除颤3、早期除颤4、心脏电复律5、人工心脏起搏6、DDD搏器7、起搏阈值,二、简答题：1、电复律和除颤的区别要点2、心房纤颤电复律的指征3、电复律前药物准备主要事项4、临时性起搏器主要适应范围5、安装起搏器病人的检查治疗主要禁忌征,第十七章 心脏除颤、复律与起搏,心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。对于那些

2、用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。,心脏骤停,心脏骤停的心电图表现有三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离；室颤是最常见的心律失常，约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90为室颤；电除颤是最有效的方法。早期除颤是患者能否存活的关键，每延迟1min其死亡率将增加710%。,心跳呼吸骤停的心电图表现,心 电 静 止电机械分离室 颤,第一节 心脏除颤,心室纤颤(ventricular fibrillation，VF)是所有心律失常中最为严重的情况。由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一

3、致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排血功能的状态称为-室颤。心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停的一种类型。一旦发现，必须立即进行心肺脑复苏和除颤(defibrillation)。除颤进行越早，效果越好。由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（8090），所以有人主张盲目除颤，即一经判定为心脏骤停，立即除颤。,心电图表现为：QRST波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500次/分。,室颤，是心室出现多灶性局部兴奋的结果,心室纤颤,室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平

4、衡、不协调的。非同步电除颤:采用适当的高压强电流通过心脏，以使全部心肌纤维同时除极，异位心律暂时消失，中断折返，环行、反复等机制，以恢复自律性最高的窦房结的主导自律功能（恢复为窦性心律），这项治疗措施称为除颤。适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心肌梗死患者发生的室颤。,一、心脏除颤的原理及除颤器,室颤产生机制：主要是异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌去极化不协调，心室呈不规则蠕动。细纤颤：凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者。粗纤颤：心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者。,心肺复苏时，应力求将细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。（如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺

5、素1mg，使之变为粗颤，然后电击；）对于室颤来说，电除颤是治疗室颤惟一有效和正确的方法。原理：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律；窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律。,心脏除颤,心脏除颤-除颤器,早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50-60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤；直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、胸内外除颤器以及同步触发、电极和电源等部件组成。电能强、放电时间短，所耗总电能小；肌肉收缩较轻，

6、身体产热量少携带方便。,心脏除颤,心脏骤停：1 min 内开始作 CPR，存活率达 40-64%1 min 内开始电除颤，存活率可达 90%4-6 min 内开始电除颤，存活率可达60%10 min 开始电除颤，存活率低于5%心室颤动：是心脏骤停最常见的心律失常（占90%）每延迟 1 min除颤，成功率下降 7-10%早期除颤：1、院外5 min完成：社区内患者，急救中心接到求救电话5min内完成除颤；院内31 min完成。2、发现室颤或心脏骤停2min内；3、在基础生命支持2min后即行除颤。,除颤器性能的基本要求：,能将50Hz的交流电转变为47kV的高压直流电贮存在1632UF的电容器中

7、，在24ms以内向心脏放电，电功率可达360400J；非同步除颤可在任何时间放电，以迅速消除室颤；同步触发性能良好。除颤器不仅用于除颤，还可用于心脏电复律。,心脏电复律,放电脉冲应落在心电图R波的下降支上，因为R波下降支至T波开始为绝对不应期；如落在T波顶峰前2030ms以内的相对不应期，即心室的易损期，则电击后可能引发室颤。除颤器：识别R波并由R波触发放电的同步触发功能。,二、心脏除颤的方法,(1)除非在ECG监测下突发的室颤应立即电除颤外，一般应按心肺复苏的程序，人工呼吸和胸外心脏按压至少2分钟，同时静脉注射肾上腺素；,二、心脏除颤的方法,(2)打开除颤器电源，选择非同步除颤方式；(3)按

8、23J/kg电能充电；(4)在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区；,除颤电极板的安放位置,心脏除颤的方法,二、心脏除颤的注意事项,(5)两电极间距应10cm；病人四周不应与人或金属物体接触；(6)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观察ECG，继续行心肺复苏术；(7)1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药；一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J；小儿为l2J/kg；逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤。,除颤器,焦耳=电压（伏特）电流（安培）*时间（秒）功率（瓦）

9、=电压（伏特）电流（安培）因此，习惯上又称为焦耳为瓦.秒。直流电电压低于380伏特以下时很少有损伤，-所以目前多用直流电除颤。直流除颤器内有一内负电荷电阻，关闭电源后，电容器内的电荷在数秒内可自动消散。,电除颤器,2、胸内电除颤,对开胸手术或开胸心脏按压术病人可作胸内直接电除颤。(1)切开心包，暴露心脏；(2)作心脏按压和人工呼吸至少2分钟，心内注射肾上腺素，使心肌张力增强，细颤转为粗颤；(3)除颤器的准备同胸外除颤；(4)胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧；(5)电击能量成人2030J，最大不超过70J；小儿520J。电击除颤5秒内显示心搏停止或无电活动-电除颤成功。,心脏除颤的注

10、意事项,1、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗。如用性能优良的导电胶涂抹电极板与胸壁的接触面。适当用力将电极板紧压在胸壁上(10kg/电极)，并在呼气末放电除颤。否则可灼伤皮肤或电击无效。2、有植入性起搏器患者，电极板距起搏器至少10cm；急救时心前区捶击12次。,心脏除颤的注意事项,3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正诱发室颤的原因及影响除颤效果的因素：(1)室颤时间长短；(2)心肌缺血缺氧的程度；(3)内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症；(4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关；(5)电极局部的阻抗。积极有效的心肺复苏是电击除颤成功的基础，除颤仅是心肺复苏的措施之一。

11、,心脏除颤的注意事项,遇有除颤不成功：首选胺碘酮35mg/kg静注，再电击360J。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率）如无效，利多卡因1mg/kg静注，再电击360J。（可每5分钟重复一次；利多卡因可 增加心脏对电击的反应性，可每5分钟重复一次，但总量300mg/h，）无效，溴苄胺5-10mg/kg静注，再电击360J。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率）如室颤持续，碳酸氢钠1mEq/kg，再电击360J（碳酸氢钠效果不肯定，不作常规用药。）洋地黄引起的室颤，应以苯妥英钠代替利多卡因，100mg/次；,心脏除颤的注意事项,有时需进行多电击才能恢复窦性心律；复律后应用利多卡因1-4mg/分

12、钟持续静滴，维持72小时或数周。,三、植入性心律转复除颤器（ICD),植入性自动复律除颤器(automatic implantable cardioverter defibrillator，AICD)是防治心源性猝死的一项新手段。猝死：恶性室性心律失常；AICD的自动识别处理功能；目前AICD：具有除颤、复律和起搏。,体内埋藏式自动复律除颤器,自动复律除颤器,AICD由脉冲发生器和电极系统两部分组成。经左锁骨下静脉或头静脉将电极插入右心，或开胸暴露心脏将电极固定在心外膜或心肌上，远端与埋在左胸壁皮下的脉冲发生器相连。AICD：有效地防止心脏猝死。能自动感知和分析心电变化，一旦室速或室颤发生并达

13、到预定的放电标准时，立即触发电容充电，510秒内除颤。若电击无效，可再次充电放电。,第二节 心脏电复律(cardioversion),心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器。复律和除颤的区别在于：治疗的适应证不同。复律主要用于治疗快速性心律失常。如房颤、室上性和室性心动过速，而除颤仅用于心室纤颤和扑动的治疗。放电方式不同。复律通过病人心电图上R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心室颤动，而除颤则是随机的非同步放电方式。所需电击能量不同。复律的电能比除颤所需的电能要小。,一、适 应 证,1、心房纤颤：成功率7096%。房

14、颤持续时间1年，既往窦性心率60次/分；对药物治疗无效或不佳的心室率快的房颤；经洋地黄化治疗仍存在严重充血性心衰或心绞痛的房颤；甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失；风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后36个月房颤不消失；先心修补术后23个月房颤不消失；心脏瓣膜置换术中和术后的房颤。预激综合症伴房颤。,一、适 应 证,2、房扑 房扑是药物治疗最困难的快速心律失常，提倡首选电复律。3、室性心动过速：药物治疗无效伴有血流动力学不稳定。4、室上性心动过速：仅极少数出现心衰或休克者需电复律。,室性心动过速,二、禁 忌 证（相对）,1、慢性房颤1年，尤其是二尖瓣功能不全的风湿性心脏病人。2、室率60次/

15、分钟的疑有病窦综合症的房颤或房扑，或伴有高度或完全性房室传导阻滞的房颤。3、心功能极差，心胸比55；年龄大和病史长，复律的机会少。4、房颤伴洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房颤。5、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾病人。6、感染和风湿活动没有控制者。不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮等。,三、使用方法及注意事项,1、复律前药物准备：一般应先用洋地黄控制心室率，改善心脏功能；复律前l2天停用洋地黄。抗心律失常药物，首选胺碘酮（0.2g/d）；口服奎尼丁0.2mg，q6h。复律后应继续用胺碘酮或奎尼丁维持治疗，防止复发。抗凝治疗，华法令：复律前3周，复律后34周。2、复律前禁食6小时以上(紧急

16、复律除外)。3、准备好复苏设备及药品，开放静脉通路，监测ECG、血压、SpO2。4、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如咪达唑仑0.050.1mg/kg，依托咪酯0.20.25mg/kg或异丙酚11.5mg/kg、芬太尼12ug/Kg静脉推注。,使用方法及注意事项,5、选择同步放电方式：房扑50100J、房颤100150J、室上性心动过速100150J，室性心动过速100200J。重复进行时，应间隔3分钟以上，34次后不应再继续。电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持；房颤的复发率高。对电复律后不易维持窦性心律者，应尽量不再作电复律治疗。,四、并 发 症,出现心律

17、失常（一过性）；心肌损伤-酶的升高（高能量反复电击）；低血压；皮肤灼伤；心房内血栓脱落而引起栓塞（肺、体循环）。急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全应及时处理。,第三节 心脏起搏,人工心脏起搏(artificialcar diacpacing)是用人工脉冲电流刺激心脏以起动心搏，从而代替心脏自身起搏点。主要用于治疗缓慢性心律失常；也用于抑制快速性心律失常。,一、起搏器(pacemaker)的构造,起搏器由脉冲发生器、电源、电极及导线组成。电源供应电能，脉冲发生器的起搏脉冲，经导线传到电极，电极与心肌接触而使起搏脉冲刺激心肌，从而引起心脏兴奋和收缩。,(一)起搏器命名代码,北美起搏与电生理

18、协会(NASPE)和美国起搏与电生理组(BPEG)所提出的起搏器NBG五位编码(表17-1)已为国际公认。根据编码可知起搏器的性能。VVI表示心室起搏-心室感知-R波抑制型起搏器；VAT表示心室起搏-心房感知-P波触发型起搏器；DDD表示心房心室双腔起搏-双腔感知-P波触发和R波抑制型起搏器。,表17-1 NBG起搏器编(1987年),位置功能 起搏心脏 感知心腔 反应方式 程控功能 抗心动过速功能 O：无 O：无 O：无 O：无 O：无 A：心房 A：心房 T：触发 P：简单程控 P：抗心动过速 V：心室 V：心室 I：抑制 M：多程控 S：电复律 D：双腔 D：双腔 D：T+I C：遥测

19、D：P+S R：频率应答,(二)起搏器性能分类,1、非同步起搏器-即固定频率型：易导致心律失常。2、同步起搏器-即按需型。受患者自身心律的调整：P波同步(心房同步)型：包括P波触发型和P波抑制型。心房的起搏电极，感知窦性或房性P波后，触发在心室内的电极起搏心室，即为P波触发型起搏器。如果感知P波后抑制发生器发放刺激心房的脉冲，为P波抑制型。R波同步(心室同步)型：R波触发型和R波抑制型。触发型在感知R波后，触发脉冲发生器发放脉冲，使脉冲落在R波降支(心室的绝对不应期)，成为一个无效脉冲，可避免竞争心律。抑制型是当病人的自身心率超过起搏频率时，其自身的R波被感知，抑制起搏器发放脉冲。,起搏器性能

20、分类,顺序起搏器：其特点是心房心室顺序起搏，心脏的搏动更符合生理性。当心脏无活动时，房室顺序起搏。如有自主心室活动时，即被心室电极感知，抑制后一脉冲的发放。程控型起搏器：起搏器的参数如起搏频率、感知灵敏度、脉宽、不应期、刺激强度等可自动或通过程控器从体外加以改变。,(三)电极及导线 有缝在心外膜上、植入心肌和植入胸壁的多种电极。但最多用的还是心内膜电极，又称导管电极。脉冲发生器通过导线将电脉冲发放至心脏，心脏发生的心房或心室电兴奋经导线传回脉冲发生器并被感知，实现脉冲发放与P波或R波的同步性。(四)电源携带式起搏器可随时更换电池。埋藏式起搏器用锂-碘电池，其寿命为812年。,二、临时性起搏器适

21、应范围,指起搏时间在4周以内者。凡有明确或可能纠正病因的缓慢性心律失常均可临时起搏：1、急性心肌炎引起的度、度房室传导阻滞并阿斯综合征发作，药物治疗无效者。2、急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓。3、药物中毒，电解质紊乱所致心脏阻滞。4、心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞。5、有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性应用。,(二)永久性起搏器适应范围,无病因或诱因可纠正的缓慢性心律失常，起搏治疗短期内不能恢复或临时起搏未能恢复者，应植入永久性起搏器。1、伴有症状的病态窦房结综合征。2、完全性房室传导阻滞伴阿-斯综合征。3、双束支或三束支传导阻滞，

22、症状明显者。4、手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞。5、药物治疗无效、反复发作的快速型心律失常。三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰：传导阻滞左右心室电激动不同步射血分数降低。,三、起搏器的使用-植入方法,1、经静脉心内膜起搏 起搏电极从头静脉、锁骨下静脉放置。永久性起搏器的安装与AICD相同。临时性起搏，尚可从股静脉、颈内静脉插入。一般情况下应在X线透视下插管，安装完毕后应摄片确定导管的位置。,首选右侧头静脉，占71%,2、静脉外起搏法：,(1)体表胸壁起搏：操作简单快速。特殊的起搏电极，将负极放在心尖部皮肤表面，正极放在左肩胛下角与脊柱之间，相当于心脏的水平。起搏刺激电流由小逐步增大

23、，直至刺激夺获心室后稍增大10，以达到安全而恒定的起搏。缺点：电能大，导致病人不适。如局部肌肉抽动、皮肤发红灼痛等。心肺复苏后缓慢性心律失常、麻醉和手术时的保护性应用。,均用于临时性起搏。,(2)经胸壁穿刺心内膜起搏：简单易行，起搏可靠。将穿刺针从胸骨左缘第45肋间垂直刺入，或由剑突下向左上方穿刺：右心室。起搏电极，末端嵌入心内膜。主要用于心跳骤停及严重心动过缓伴阿-斯综合征发作者。(3)食管心脏起搏：食管位于心脏的后方，紧贴于左心房和左心室。经鼻孔将起搏电极置于食管内适当位置，输出的电脉冲将刺激左心房(室)而起搏。电极定位：参考插管的深浅距离，而食管导联心电图的波形则是电极定位的关键指标。,

24、临时性起搏,经食管心房起搏法 食管电极深达3035cm时，食管导联心电图上P波为正负双相，QRS呈Qr型，T波倒置，提示电极位于左心房中部，位置适宜。起搏脉冲可带动左房并下传心室收缩。适用于无房室传导阻滞的窦缓或窦性停搏。经食管心室起搏法 食管电极深达4050cm时，食管导联心电图上P波直立，QRS呈qR型，T波直立，提示电极已达左心室水平，可进行心室起搏。特别适用于保护性起搏；超速抑制终止快速性心律失常；心脏电生理的检查。,食管心脏起搏-食管导联心电图,(4)心外膜起搏：心脏手术后如发生起搏或传导障碍，可将电极缝在心外膜上。待病情稳定不需要起搏时，将导线轻轻拔出即可。,临时性起搏,植入技术

25、电极固定,(二)注意事项,1、调节起搏器的参数(1)起搏阈值：每次都能引起心脏起搏的最小电压或电流称起搏阈值。出现连续有效起搏的电压和电流即为起搏阈值。一般起搏阈值：电压为0.5V，电流0.71mA。通常认为起搏器的工作值：应为阈值的2倍，即1.0V或1.5mA。,参数测定,起搏感知,可接受的急性期电极数值,阻抗,振幅,阈值V,(0.5ms),(mV),P/R,心房,心室,250to1000,1.5,2.0,250to1000,1.0,5.0,注意事项,(2)感知灵敏度：通常心房感知灵敏度为0.51.0mV，心室为1.52.5mV。感知过高会将T波误感为P波或R波，导致起搏脉冲受抑制而不起搏；

26、感知过低则不能识别P波或R波，发生竞争心律，2、定期随访 情况稳定后应每半年随访一次，,起搏器的工作值：应为阈值的2倍，即1.0V或1.5mA,感知灵敏度：通常心房感知灵敏度为0.51.0mV，心室为1.52.5mV。,注意事项,3、防止外界电或磁场干扰：（MR！）安装起搏器病人的手术，应慎用电刀、电凝，起搏器型号、质量；接地板最好用箔材料并远离发生器；严禁在起搏器及心脏周围15cm范围内用电刀；尽可能降低电刀的输出功率；缩短每次使用电刀时间和避免使用单极电凝器。4、某些药物可引起起搏功能障碍：拟交感药物使心肌应激性增加；低钾、奎尼丁或普鲁卡因胺中毒可致起搏失效。,防止外界电或磁场干扰,1、X

27、线：直线加速器、电子回旋加速器；2、射线：钴60应远离起搏器；3、MRI：扫描时脉冲电流通过起搏器刺激心肌快频率或停搏！4、物理疗法：紫外线、红外线、按摩器；短波透热理疗：绝对禁止。,防止外界电或磁场干扰,5、射频导管消融治疗：高频交流电，有一定影响；严密监护，关闭起搏器（改用临时起搏器）。6、电凝：单极高频电凝避免使用；双极高频电凝15cm，VOO方式（备临时起搏器）7、碎石治疗：DDD改为VVI，非频率应答方式。（备临时起搏器）,起搏器植入技术术后观察注意事项,术后用沙袋压迫812小时。给于35天抗生素预防感染，23天即可下床活动。如脉冲发生器埋植在右上胸部，术后平卧和/或左侧卧位7天，特

28、别注意不要右侧卧位。高龄患者还应延长卧床时间。右肩关节不宜大幅度活动，以防妨碍伤口愈合。,术后观察注意事项,术后病人若发生头晕、昏厥及血压下降等异常现象，应警惕“起搏综合症”。观察胸膛、腹壁及上肢有无与起搏频率一致的抽动，其原因多是起搏器外壳或电极导线与起搏连接处密封不严漏电所致。观察有无随着起搏脉冲的发放，同时发生膈肌痉挛或起搏失败：其原因可能是心室穿孔、电极尖端嵌入心内膜过深、脉冲发生器输出电压过高或右心室壁菲薄。,起搏器更换的适应症,更换起搏器指征：脉冲幅度减低20%；脉冲宽度改变超过原来的25%；固定起搏率比原来频率减少10%。（脉冲振幅下降30，宽度加大3050，频率每分钟减少10以上）。,紧急更换起搏器的指征,起搏功能不良而不能起搏心脏。按需功能不良（排除电极或其它因素后）。电池突然耗竭。由起搏器引起的严重心律失常。如起搏器的频率奔放、固定频率起搏所致竞争心律引起的心室颤动等。,心肺复苏患者,中毒后惊厥致心跳呼吸停止、心脏除颤5次复苏成功,产后大出血致心跳呼吸停止复苏成功,END,谢谢大家！Thank you!,