第十九章ppt课件.ppt

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1、即刻负重的基本原理 骨结合是种植修复获得长期成功的基本保证,种植体的负荷状态是影响骨-种植体骨结合界面的重要因素。早期Branemark等学者的研究认为,种植体植入后的愈合过程必须无干扰,即在无负荷的状态下才能完成骨结合。他们指出,种植体植入早期受到负荷、会产生微动,机械性刺激会促进骨-种植体界面区的间质细胞分化形成成纤维细胞,形成纤维性结合界面,最终导致种植体的松动和脱落。另外在常规的种植手术中,种植窝的内表面在预备受热后形成一层没有负重能力的坏死骨,与种植体之间不存在结合力。直到坏死骨被清除,新骨产生并长入种植体表面后,才会形成一定的结合力,但如果此时施加负荷于种植体上,仍可使种植体与周围

2、界面组织分离,只有36个月后骨结合界面成熟,才能够承受载荷并获得长期的成功。在此理论指导下,早期的种植系统以潜入式方式愈合,并且等待36个月的愈合期才能完成义齿修复。随着口腔材料学、骨组织形态学和生物力学等研究的进一步发展,很多的动物实验和临床研究表明刚植入的种植体在一定的生理性载荷的作用下,也可以形成骨结合。长期固定的长骨会发生骨吸收,不承载牙-合力的牙槽骨也会发生废用性萎缩。骨组织的新生和改建都发生在一定的机械性刺激的作用下,当受控制的载荷通过种植体传递到骨组织时,骨组织可以根据载荷的大小和方向进行改建。影响骨-种植体界面的间质细胞分化的关键因素在于种植体的稳定,而不在于种植体是否受到载荷

3、,适当的机械性刺激可以促进种植体周围骨组织的矿化和改建。种植体即刻负重4个月后组织切片可见骨-种植体界面经过改建的成熟新骨与种植体及宿主骨紧密结合在一起,与传统负重的愈合方式基本相同,证明了种植体即刻负重可以获得骨结合。,种植体即刻负重获得成功的最重要的条件是种植体在承受负荷时保持稳定,过度的微动会造成纤维性愈合而导致种植失败。因此合理控制微动,增加种植体的初期稳定性是即刻负重种植体获得骨结合的关键。研究认为合理的微动应在100m左右,微动达到150m时,就会导致种植体周围产生纤维性包膜。种植体植入以后如果采用可摘义齿临时修复,其活动性往往会对种植体产生不利影响,不易控制咬合力,而即刻临时固定

4、修复更容易控制咬合力。综上所述,应当合理控制咬合,将种植体的微动限制在合理范围内,即刻负重的种植体就能够获得骨结合、达到与延期负重同样的成功率。即刻负重的适应证和禁忌证即刻负重的必要条件 种植体即刻负重除应具备常规种植修复要求的条件以外,还需要满足以下要求:1.骨的质量 属于Lekholm和Zarb分类法中提出的I、级骨质者,种植体周围必须有一定厚度的皮质骨。2.种植体周围有足够的健康附着龈。3.种植区有足够的骨量,种植体植入后不会出现骨缺损,无需应用骨移植技术。4.种植体植入后具备理想的初期稳定性,植入扭矩需大于25Ncm。5.采用经过表面处理的(喷砂、酸蚀、等离子喷涂等)粗糙的螺旋状或阶梯

5、状种植体。6.种植体的长度大于10mm,直径大于3.5mm。,适应证 1.无牙颌患者植入4颗以上种植体,连接杆呈跨弧状连接种植体,制作覆盖义齿或不带有悬臂梁结构的固定式种植义齿。2.单颗前牙或前磨牙缺失、邻牙健康状况良好的患者,直接制作树脂材料的临时冠。3.多颗牙连续缺失,缺隙的两端都有天然牙存在的患者,可以用树脂材料制作种植体支持的固定修复体。禁忌证 即刻负重的禁忌证比常规种植修复更加严格:1.严重错牙-合畸形、上下颌骨位置关系不协调;2.夜磨牙及严重的咬合过紧;3.扁平苔藓等口腔粘膜疾病;4.接受化疗或头颈部放疗的患者;5.严重的肝病及肾病;6.糖尿病、甲亢等代谢性疾病;7.接受肾上腺皮质

6、激素治疗的患者;8.AIDS等免疫系统疾病的患者:9.血友病等血液系统疾病;10.骨的代谢性疾病;11.妊娠期的妇女;12.因身体或精神障碍不能有效地完成口腔清洁的患者。,即刻负重的优缺点优点 1.种植体植入后即刻临时义齿修复使骨组织和牙龈组织的愈合同期完成,可以明显缩短治疗周期,减少手术和诊疗次数。2.即刻临时义齿修复使患者迅速恢复美观和部分咬合功能,减轻了患者缺牙的痛苦。3.临时义齿修复将有利于牙龈组织的成形,能够获得理想的美学效果。4.适当的机械性刺激有利于种植体周围骨组织新生与改建,促进种植体周围骨组织的矿化过程。缺点 1.易导致种植体与骨组织之间的纤维性愈合。2.容易发生种植体周围边

7、缘性骨吸收。影响即刻负重成功的主要因素种植体的初期稳定性 种植体的初期稳定性是种植体即刻负重获得成功最重要的因素,功能性的负荷加载至稳固、不动的种植体上是获得骨结合的关键。如果种植体植入骨内不具备初期稳定性,承受负荷时就会发生移动,一旦微动超过150m,种植体与骨将不会发生骨结合,而形成纤维性结合。初期稳定性的评价方法 l.简单的临床评价 取决于术者的主观判断。术者在预备种植窝时的主观感受,包括骨对钻的抵抗力、骨的质量、种植体植入时的阻力大小等。,2.植入扭矩值 种植机扭矩输出能够显示钻的扭矩值,通常介于1045Ncm之间。对即刻负重种植体植入时扭矩值大小的规定,目前尚无统一的标准,一些研究认

8、为最佳扭矩值应大于25Ncm。3.牙动度仪(periotest)即测量有牙周韧带牙齿动度的电子仪器。牙动度仪测得的牙动度值即PT值可以作为评价骨-种植体界面和种植体稳定性的参数,正常骨结合种植体的PT值在-62之间。牙动度仪测量种植体的动度时,其测量值范围太窄,对种植体的动度缺乏敏感性。4.共振频率分析仪 使用高频率的震荡脉冲施加至带有电子感应器的种植体上,测量其共振频率(resendence freguency,RF值),通过骨-种植体界面机械振动特点,评价种植体的稳定性。感应器可以置于种植体或基台上,用于临床直接无创测量种植体的稳定性。RF值直接反映骨-种植体结合强度,将种植体的稳定性量化

9、。组织学研究表明RF值的变化与骨-种植体结合水平是一致的,可以用于评价种植体的早期愈合过程。初期稳定性的影响因素 1.种植体的长度和直径 种植体越长、直径越大,越有利于获得初期稳定性。2.种植体的外形 螺旋状种植体比圆柱状种植体容易获得初期稳定性。3.种植体的表面处理 表面粗糙的种植体比表面光滑的种植体初期稳定性更佳。4.种植区皮质骨的厚度 皮质骨越厚、种植体处在皮质骨内越多,种植体就越稳固。5.骨密度 骨密度越高,种植体的初期稳定性越理想。6.种植窝的预备精度 种植窝的预备精度越高,种植体与周围骨组织吻合越,紧密,种植体的稳定性越理想。外科植入技术 种植外科的操作也是即刻负重成功的关键因素,

10、外科植入过程中的创伤和热损伤可能导致纤维性愈合,因此在备孔过程中为避免骨的热损伤需采用冷水降温、提拉式钻孔、逐级扩大种植窝、应用锋利的钻等方法。为提高备孔精度,操作应准确,避免反复预备。另外为增加种植体的初期稳定性,采用级差备洞的方法,例如要植入直径4.0mm的种植体只需备洞至3.5mm即可。种植体要有自攻性,植入时能顺利旋入,又不至于过多产热。在精确的外科植入与修复技术完成后,即刻负重种植体的边缘骨丧失与传统种植相比无显著差异。骨组织因素 骨密度对种植体即刻负重的成功有重要影响,种植体植入皮质骨更有利于获得初期稳定,能够承受即刻的负荷。皮质骨孔隙率小于10%,与松质骨(孔隙率80%95%)相

11、比可以形成更好的机械锁结。骨密度的降低会导致种植体即刻负重失败率增加。多数研究认为下颌前牙区因具有良好的力学特性,是即刻负重的最佳区域,而在松质骨及低骨密度区域内的种植体是不适合即刻负重的。患者的全身健康状况会影响即刻负重种植体的骨愈合过程,骨的代谢性疾病如骨质疏松症或甲亢、糖尿病等系统性疾病对种植创口的愈合也有显著影响,由于种植体周围的骨形成受到损害,这些患者是不能应用即刻负重技术的。另外,接受放疗及某些系统疾病导致营养不良的患者也必须延长愈合期。种植体因素种植体的外形 螺旋状种植体与周围骨组织形成宏观机械锁结,更有利于机械固位,获得良好,的初期稳定性,并有利于将应力传递至周围骨组织,将种植

12、体的微动减到最低,这是即刻负重获得成功的关键因素。而圆柱状种植体由于抵抗垂直及剪切应力的能力较差,不适合用于即刻负重。种植体的表面处理 种植体的表面处理是种植体表面的粗糙化过程,其目的在于增大种植体的表面积,形成微观的机械锁结,增加骨-种植体结合比率,并促进新骨形成,缩短骨结合时间。表面处理技术包括喷砂、等离子喷涂及酸蚀等技术,与光滑表面的纯钛种植体相比,粗糙表面的种植体与骨组织结合更牢固,可以承受更大的负荷而保持稳定,适用于早期负重和即刻负重。这种微观的机械锁结扩大了即刻负重的适应证,对即刻负重的成功起着重要的作用。种植体的长度和直径 种植体的长度和直径影响即刻负重的效果,长度和直径越大,与

13、骨组织的接触面积越大,越有利于获得初期稳定性。研究表明,种植体的长度大于lOmm、直径大于3.5mm时,才能够保证即刻负重的成功。咬合因素 咀嚼时功能性载荷的大小和方向是影响种植体稳定性的重要因素,超载可导致即刻负重失败率增加,而水平向剪切力对种植体稳定性的影响远大于垂直向咬合力。因此必须采取措施严格控制咬合,以保证获得较高的成功率,如降低牙尖高度和斜度,减小颊舌径,避免早接触等。对于单侧夹板式固定修复和单颗牙种植修复,临时修复体与对牙-合牙在正中牙-合及非正中牙-合时均应脱离咬合接触。另外还要考虑咬合关系,异常的咬合关系及有夜磨牙习惯的患者都不能进行即刻负重,以减少失败的风险。,上部结构设计

14、因素 上部结构的设计对种植体在行使功能时保持稳定具有重要意义。无牙颌患者的义齿上部结构以连接杆将种植体连接在一起形成跨弧状夹板,能有效防止旋转,抵抗水平向及侧向作用力,将负荷沿轴向传递至种植体,可以减少即刻负重中不利的机械应力,以达到减少微动的目的,这是理想的种植体固定形式,但是制作过程较复杂。临床上以直线方式排列的圆形或椭圆形杆连接的上部结构抗旋转能力相对较低,防止种植体微动的效果也不如跨弧状连接形式,因此无牙颌患者的即刻负重修复应尽可能增加种植体的数目,并使种植体分散分布于整个牙弓,同时在牙弓末端植入种植体,避免形成悬臂梁结构,使应力分布更趋合理。多颗牙缺失的即刻负重采用固定桥或联冠方式固

15、定种植体,但当其承受水平向作用力时会产生不良应力,因此游离端缺失的患者不适合即刻负重。单颗牙种植体即刻负重只能通过与天然牙的邻接关系来分散牙-合力,对于前牙区和前磨牙区咬合力相对小的位置效果尚可,咬合力较大的磨牙区则无法获得理想效果。虽然有研究认为可以通过使用牙周夹板或设置固定装置的方法来提高单颗牙种植体即刻负重的成功率,但是仍需严格选择适应证。综上所述,即刻负重能够获得与延期负重相同的成功率,种植体的初期稳定性是即刻负重获得成功的关键因素,外科植入技术、患者的局部及全身健康状况、种植体的选择及上部结构的设计是影响即刻负重成功的重要因素。为保证即刻负重种植体获得长期的成功,避免不必要的失败,必

16、须坚持一定的原则,在适当的病例选择的前提下还要综合分析考虑其他因素,提高即刻负重的成功率。,种植体位置上用平行研磨仪定位打孔,在孔内插入平行杆,可通过曲面体层片、螺旋CT等进一步详细评估种植体与骨组织的位置关系、骨的高度和宽度,确定植入种植体的长度和直径,分析是否需要改变种植体的位置和方向等。取出X线诊断模板的平行杆,扩大钻孔使2.2mm种植先锋钻可以通过,试戴后消毒备用。种植体的植入 常规消毒,在种植区做牙槽嵴顶横行切口,钝性分离粘骨膜瓣,暴露种植区。将手术模板戴入患者口内,用先锋钻按模板设计的位置和方向备孔,确定种植体的精确位置和方向,然后逐级预备种植窝,采用级差备洞法,最后一级钻的直径小

17、于相应种植体的直径。-5mm,直接植入种植体,以增加初期稳定性,但I级骨需要进行成形钻的预备。术中根据钻孔时阻力的大小,对骨的质量、皮质骨的厚度进行主观的评价与判断。种植窝预备完成后植入种植体,然后用牙周探针仔细确认种植体周围无骨缺损,根据种植机的扭矩输出系统或带有扭矩值的扳手测量种植体的植入扭矩。一般情况下当种植体的植入扭矩大于25Ncm,种植区是有一定厚度皮质骨的I级级骨时才考虑应用即刻负重技术。种植体植入后,检查有无足够的软组织关闭创口,是否需要进行转瓣处理或软组织瓣的移植,根据不同情况进行临时义齿的制作。临时义齿的制作原则与过程制作原则 1.印模时机 如果需要进行转瓣处理或移植软组织瓣

18、,可在创口关闭之前制取印模;如果无需软组织移植,可先安装转移体,后缝合,制取印膜。2.固位方式 即刻负重的临时义齿应尽量采用螺丝固位,螺丝固位修复体的边缘密合性更好、摘戴方便、易于调整。另外与粘结固位相比不会出现粘结剂刺,激创口、影响创口愈合的问题。3.基台选择 尽可能使用专用于制作临时义齿的临时基台,这些基台通常是中央螺丝固位的空心基台,可根据需要进行调改,并且便于临时义齿的拆卸。例如ITI系统有两种专用于制作临时义齿的基台,一种用于单冠修复,另一种用于桥的修复(图19一12)。基台带有供树脂附着的固位形,可以直接将树脂成形于基台上,完成临时义齿的制作。这种方法完成的临时义齿可以保证与种植体

19、的精密吻合。另外,基台的金属颌口高度光滑可以减少修复体对创口的剌激,有利于创口的愈合。如果种植体的长轴方向不理想,为达到美观的要求或取得共同就位道也可以选择角度基台,将临时义齿粘结固位。4.如果条件允许,在创口缝合之前,直视状态下戴入临时义齿,保证修复体与种植体的精密吻合。5.临时义齿戴入后,注意检查咬合关系,确认正中与非正中牙-合时均脱离咬合接触。制作过程 临时义齿的制作有口内和口外两种方法,为减少对创口的刺激、避免种植体发生微动,一般采用口外制作的方法。具体过程如下:1.制取印模和模型 由于是术中取印模,为避免感染,需要将印模材料及工具严格消毒。为增加印模的准确性和制作的灵活性,最好采用开

20、窗式印模技术进行种植体的转移,以便在模型上根据需要选择合适的基台并进行修改和调整。2.选择并调整基台 选择合适的单冠或桥的临时基台固定于替代体上,根据咬合间隙的大小修改基台,要求其周围有2mm空间容纳树脂,以保证临时冠的强度。3.制作临时义齿 在模型上首先用牙胶或蜡封闭基台的螺丝孔,将手术前取,图19-12 ITI系统的临时基台左图:用于制作桥的暂基台中图:用于制作单冠的暂基台右图:暂基台通过螺丝固定于种植体替代体上,得的硅橡胶记录复位,检查基台周围是否有足够的空间容纳树脂,如有必要可进一步调整基台。将做临时冠用的树脂材料用注射器注射到硅橡胶印模内,然后迅速将其复位到模型上,待树脂硬固后取下硅

21、橡胶印模。松开基台的紧固螺丝,从替代体上卸下临时义齿,仔细打磨抛光,保证牙颈部高度光滑,以免对牙龈组织产生刺激。4.安装义齿 将临时义齿在患者口内就位,确认基台完全就位于种植体后用螺丝固定,检查临时义齿与相邻牙的邻接关系。要求临时义齿与邻近天然牙紧密接触并尽可能增大接触面积,以提高临时义齿的稳定性。检查咬合关系,要求临时义齿与对牙-合牙在正中牙-合及侧方运动时均脱离咬合接触,保留0.lmm的空隙。关闭创口 如果情况允许,戴入临时义齿后再进行缝合。若临时义齿制作周期较长,可以先关闭创口。戴入临时义齿后缝合,可根据临时义齿的外形进行转瓣或软组织瓣的移植等处理,使软组织形态与牙齿的外形更加协调。可在

22、直视状态下戴入义齿,防止义齿戴入过程中软组织或碎屑被夹在种植体与基台之间,保证种植体与修复体之间的精密吻合。术后医嘱 氯己定溶液每日含漱,10天2周后拆除缝线。术后l周、1个月、2个月、3个月、4个月时定期复诊,通过口腔检查和影像学检查评价种植体周围软组织和骨组织的愈合情况,对比分析有无骨组织的吸收和骨密度降低,检查咬合状况,发现问题尽早处理。临时义齿安装46个月后可以进行永久修复,在此之前不要拆卸临时义齿。,病例一 单颗种植体即刻负重 双侧上颌侧切牙缺失,牙槽嵴丰满、缺隙的近远中径小于6.Omm,采用正畸方法扩大缺牙间隙,非潜入式种植,植入两颗ITI种植体,即刻负重,种植体规格为4.ll4m

23、m,SLA 表面处理。术中取印模,同期戴人临时义齿。6个月后采用粘接固位种植单冠永久修复(图l9-1图19-ll)。,病例二 单颗牙缺失即刻种植即刻负重 右侧上颌尖牙残根拔除后即刻种植,植入4.ll4mm ITI 种植体,SLA 表面处理,术中戴入临时义齿,即刻负重,6个月后永久修复(图19-13图19-17)。,图19-13 种植修复前左图：种植术前侧面观右图：种植术前牙-合面观,图19-14 拔除的残根,图19-15 种植手术中左图:无切口种植体植入右图:种植体植入后牙-合面观,图19-16 术中取印模左图:安装转移体右图:安装角度基台,图19-17 戴牙左图:树脂材料的临时义齿右图:永久修复体,