肿瘤营养治疗与制剂选择.ppt

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1、肿瘤患者放射/化学治疗与营养支持,目 录,肿瘤营养与代谢临床治疗对营养代谢的影响常见临床营养治疗的误区肿瘤营养支持与准则肿瘤营养支持与临床实践,治疗的敏感性和耐受性,疗效,生活质量,早期死亡,肿瘤营养现状,发生率高,肿瘤患者营养不良的发生率高达65%以上,后果严重,机体瘦组织群消耗，体重下降 创口愈合延迟，机体免疫功能下降 多脏器功能损害或衰竭 约有25%肿瘤患者死于营养不良,肿瘤营养现状,体重下降:占肿瘤病人的50%以上 15%肿瘤病人的体重下降10%厌食:15-40%进展期病人占80%饱食感:50%恶心:40%(进展期)接受镇痛剂者60%,肿瘤营养现状,吴国豪 实用临床营养学 2006年7

2、月第一版 第209220页,肿瘤营养现状,手术愈后差对治疗的反应性降低,肿瘤病人消耗综合症的病理生理学,营养不良,饥饿与荷瘤状态下的代谢特点,分类 饥饿 荷瘤厌食+体重 BMR 血糖 血乳酸 血清胰岛素 血清胰高血糖素 总血浆氨基酸 尿氮排出 葡萄糖耐受,恶性肿瘤患者的能量代谢异常,可能上升：25%患者REE上升超过10%可能不变：50%患者REE未变化,可能下降：25%患者REE上升超过10%,Mazolewski P.et al.Chest 1999;116(3):6936.,肿瘤患者REE平均值与正常人群无差异,van Bokhorstd.et al.Cancer 1999;86(3):

3、51927.,胃癌、结直肠癌未变化，而胰腺癌、肺癌上升,Lavernia CJ.et al.J Am Coll Nutr1999;18(3):2748.,与系统性炎症反应程度有关，难以预测个体的REE。,Guo CB.et al.Br J Oral Maxillofac Surg 1996;34(4):3257.,肿瘤患者营养素代谢,糖大量消耗,脂肪动员加速,蛋白质丢失,肿瘤细胞消耗大量葡萄糖,肿瘤细胞缺乏分解脂肪的酶,Cori 循环,正常组织利用脂肪,正常组织对胰岛素敏感型降低，葡萄糖利用减少,肿瘤细胞利用宿主蛋白质合成自身蛋白,肝脏、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降,葡萄糖,乳酸,产生2分子

4、ATP,消耗6分子ATP,较正常情况，1分子葡萄糖氧化产生28个ATP,有氧代谢,Cori循环图,肿瘤细胞葡萄糖2分子ATP乳酸为肿瘤细胞利用,肝细胞 乳 酸-6分子ATP 6磷酸葡萄糖,乳酸,血 浆,葡萄糖,宿主代谢异常,宿主,肿瘤的营养学悖论,肿瘤细胞代谢,荷瘤患者每日通过cori循环丧失250-350千卡热量,Cancers Achilles Heel,放/化疗对病人饮食营养的影响,放疗/化疗对能量代谢的影响,32例小细胞肺癌患者中，化疗减少血循环中炎症介质，,降低REE水平。,Correia MI,Nutr Hosp 2001;16(2):5964缺乏大规模临床研究，及放疗影响能量代谢

5、的研究相关研究少，干扰因素多，研究难度大，结论不一致缺乏能量代谢变化与临床结局的相关性分析,放疗/化疗对营养素代谢的影响,缺乏大规模临床研究,部分化疗药物干扰糖代谢（如门冬酰胺）,辅助用药可能干扰营养要素代谢（地塞米松）,不良反应可能干扰营养要素代谢,肝功能损伤消化道反应肾功能损伤,抗癌治疗对营养的影响,抗癌治疗对营养的影响,抗癌治疗对营养的影响,放疗对机体的影响,化疗对机体的影响,营养不良与肿瘤的死结,外科营养学院士 黎介寿教授,常见的临床营养支持误区,常见的临床营养支持误区,中医发物之辩营养制剂的滥用、误用再喂养综合征,中医发物之辩,中医传统和民间习俗资料记载，发物是指动风生痰、发毒助火助

6、邪之品，容易诱发旧病，加重新病。,1.可以引起机体过敏反应的食物：发物，指食物中的过敏源，一般是指可致敏的食物。如海鲜、禽蛋等。2.摄食某些食物后能引起旧病复发、新病增重的食物：所谓发物，是指特别容易诱发某些疾病（尤其是旧病宿疾）或加重已发疾病的食物。例如鱼虾等水产品，菌类食物，酒类等食品，可能使炎性皮肤病，疮疡，脏腑组织感染性疾病症状加重。,常见发物的分类,食用菌类 主要有蘑菇、香菇等，过食这类食物易致动风生阳，触发肝阳头痛、肝风眩晕等宿疾，此外，还易诱发或加重皮肤疮疡肿毒。海腥类 主要有带鱼、黄鱼、鲳鱼、蚌肉、虾、螃蟹等水产品，这类食品大多咸寒而腥，对于体质过敏者，易诱发过敏性疾病发作如哮

7、喘、荨麻疹症，同时，也易催发疮疡肿毒等皮肤疾病。蔬菜类 主要有竹笋、芥菜、南瓜、菠菜等，这类食物易诱发皮肤疮疡肿毒。果品类 主要有桃子、杏、银杏、芒果、杨梅、樱桃、荔枝、甜瓜等，前人曾指出，多食桃易生热，发痈、疮、疽、疖、虫疳诸患，多食杏生痈疖，伤筋骨。禽畜类 主要有公鸡、鸡头、猪头肉、鹅肉、鸡翅、鸡爪、驴肉、獐肉、牛肉、羊肉、狗肉、鹅蛋、鸭蛋等，这类食物主动而性升浮，食之易动风升阳，触发肝阳头痛、肝风脑晕等宿疾 此外，还易诱发或加重皮肤疮疡肿毒。鸡蛋虽不属发物，但也不宜多吃，一般一天不宜超过2个，尤其是肝炎、过敏、高血脂、高热、肾脏病、腹泻病人，更不宜多吃。原因是鸡蛋内含大量蛋白，但它们属于

8、异性蛋白，有相当一部分人吃了异性蛋白质后出现病态反应。,“发物”的出现多来自于民间经验的归纳总结，其主要对象是肠胃疾病和过敏性疾病，食用某种食物容易引起某种疾病或者加重某种疾病，只有与肠胃疾病及过敏性疾病发病有关的食物才能称之为“发物”。肿瘤患者没有必要顾忌所谓的“发物”菜单。针对发物，除传统中医外，当代中医和西医均少有人承认这个概念的科学性及合理性。如竹笋和香椿芽，两者均是流传已久的“发物”，而实际上确定他们为发物的理由颇为荒诞，竹笋被定为发物是由于竹笋生长很快，“发”的势头很猛，因此被确定为发物；而香椿芽则同样是由于“发散”很快则被确定为“发物”，其命名及推理过程均缺少临床试验及科学论证，

9、而韭菜名列发物名单不是因为“发”，而是因为热量高，损害肿瘤患者健康，而且大多重金属、农药超标。,中国著名中医药专家、上海中医药大学教授、博士生导师 何裕民,中医发物之辩,鱼汤、肉汤的营养真相,“营养在汁里”，这是一句老话，意思是说：鱼、肉、鸡汤中的营养极好，甚至胜过吃鱼肉、鸡肉、猪肉。实际上，鱼汤、鸡汤、肉汤与鱼肉、猪肉、鸡肉的营养是不一样的，除非烧成糊状，否则的话，在汤内只含有少量的维生素、矿物质、脂肪及蛋白质分解后的氨基酸，最多只有原来食物的1012；大量的蛋白质、脂肪、维生素和矿物质都在鱼肉、猪肉、鸡肉内，所以让患者吃鱼汤、肉汤、鸡汤，不仅得不到应有的营养，还会导致蛋白质热量营养不良。,

10、老母鸡汤的营养价值如何？,我国大多数人都习惯于鸡的独有香味，都比较喜欢喝鸡汤，一是鸡汤味道确实鲜美，二是老母鸡营养好，认为老母鸡汤的营养也是好的。而煮过汤的鸡肉则作一般菜肴食用。这样做合乎营养吗？鸡是高蛋白质食物，蛋白质的质与量均优。蛋白质主要在肌肉中，它不易溶解于水中，加热后即凝固，只有少量氨基酸及含氮浸出物能溶于鸡汤中。由于这些氨基酸及含氮浸出物的存在，加过盐后汤的味道很鲜。但根据实验证明，鸡汤中的蛋白质成份只有鸡肉中的7左右。如果要选择鸡的养分，应该是选鸡的蛋白质，只喝鸡汤不吃鸡肉，就丢失了93左右的蛋白质。当然鸡汤中的营养也不都如蛋白质那么少，许多水溶性营养素经过加热久煮多溶于鸡汤中，

11、而剩在鸡肉中的则甚少，如维生素b1，鸡汤中远远多于煮过汤的鸡肉。,营养制剂的滥用、误用-单瓶吊注的缺点,各营养素分别吊注，可因各营养素非同步输入而造成浪费，偏离营养支持目的,单瓶吊注氨基酸，因未同步提供非蛋白热量，体内必需消耗葡萄糖的组织和细胞（脑、红细胞）只能通过消耗外源性的氨基酸或骨骼肌分解的氨基酸糖异生来获得补充使得外源性氨基酸浪费，同时进一步消耗自身组织和能量,复方氨基酸(18AA)【禁忌证】严重氮质血症、严重肝功能不全、肝性脑病昏迷或有向肝性脑病昏迷发展、严重肾功能衰竭或尿毒症、对氨基酸有代谢障碍等的患者、对本品过敏者。【不良反应】(1)滴速过快可引起恶心、呕吐、发热及头痛，也可能导

12、致血栓性静脉炎。(2)长期大量输注可导致胆汁淤积、黄疸。(3)偶尔引起发疹样过敏反应肝功能损害等，此时应中止给药。,营养制剂的滥用、误用-单瓶吊注的缺点,【用法和用量】均需缓慢静脉滴注。根据年龄、病情、症状、体重等决定用量。一般一日按体重输入0.10.2g氮/kg较适宜，非蛋白热卡氮之比约为1201501，应同时给予足够的能量、适量的电解质、维生素及微量元素。,营养制剂的滥用、误用-单瓶吊注的缺点,脂肪乳注射液【不良反应】输入速度过快可引起体温升高，偶见发冷、恶心和呕吐等。其他不良反应较罕见，包括:即刻和早期不良反应：高过敏反应(变态反应、皮疹、荨麻疹)，呼吸影响(如呼吸急促等)及循环影响(如

13、高血压/低血压等)。溶血、网织红细胞增多、腹痛、头痛、疲倦、阴茎异常勃起等。迟发不良反应：长期输注本品，婴儿可能发生血小板减少。偶见静脉炎、血管痛及出血倾向。患者脂肪廓清能力减退时，尽管输注速度正常仍可致脂肪超载综合征。,【用法和用量】本品常用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的全合一营养混合液。本品也可与葡萄糖氨基酸混合注射液通过Y型管混合后输入体内，适用于中心静脉和适用于外周静脉。静脉滴注：成人按脂肪量计，剂量在一日2g三酰甘油/kg内为宜。10%和20%脂肪乳注射液(C1424)500ml的输注时间分别不少于5小时和10小时；30%脂肪乳注射液(C1424)250m

14、l的输注时间不少于8小时。,营养制剂的滥用、误用-单瓶吊注的缺点,若单瓶吊注GS或者脂肪乳剂（Fat emulsion Injection）单位时间内进入机体的GS或fat较多，而增加代谢负荷，不能及时利用和清除，导致高血糖、高血脂高发而不易控制,再喂养综合征,最早报道二战时期战俘和集中营幸存者，部分人在摄入高糖饮食之后迅速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭,RFS再认识,70年代发现部分接受全肠外营养的患者出现类似的症状；随后观察到慢性营养不良病例，如糖尿病高渗状态、神经性厌食、肿瘤、酗酒、营养不良老年患者，在营养治疗的早期阶段也出现类似的临床表现。,以长期饥饿患者RFS发生率最高，饥饿状态

15、超过7-10天，就有可能发生RFS。,refeeding syndrome,通常在营养治疗后3-4天内发生,发生率,住院成年患者 0.2-5%恶性肿瘤 24.5%接受TPN营养支持病人 42%10,197病例的研究,低磷血症 43%,食管癌患者可能欠缺的营养素,能量蛋白质必需脂肪酸维生素A维生素B2维生素C锌铁硒钼.,您给了吗？,营养学上的木桶效应,肿瘤营养支持与准则,肿瘤治疗模式的转变,放疗,化疗,免疫治疗.,营养支持,肿瘤营养学Nutritional Oncology,综合模式手术,单一模式手术,启动期,促癌期,恶变进展期,合理的膳食即可避免向第三阶段的发展！,合理膳食可以延缓肿瘤的进展,

16、肿瘤患者的治疗过程,围手术期 放化疗期Peri-Operation Chemo/radiotherapy,终末期Terminal Stage,循证医学证据的分级（David Sackett）,非终末期手术肿瘤患者的营养治疗,无胃排空障碍的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食，无特殊的误吸风险及胃排空障碍的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。对术前无法进食的患者可通过静脉给予碳水化合物。(1类)多数患者术后不应中断营养摄入。手术后应尽早开始正常食物摄人或肠内营养，大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。(1类)具有重度营养不足风险的患者，大手术

17、前应给予1014天的营养治疗。围手术期有重度营养不足的患者，以及由于各种原因(肠内营养不耐受，胃肠道功能受损等)导致连续51O天以上无法经口摄食或无法经肠内营养达到营养需要量的患者，应给予肠外营养治疗。(1类),非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗,虽然营养治疗能够改善化疗患者的生活质量，增加食欲，但是目前数据显示对血生化指标和临床结局没有明显作用，因此对没有营养不足的化疗患者不推荐常规营养治疗。(1类)当化疗患者每日摄入能量低于每13能量消耗60的情况超过10天时，或者预计患者将有7天或者以上不能进食时，或者患者体重下降时，应开始营养治疗，以补足实际摄入与理论摄入之间的差额(2A类)。为了降低感染

18、风险，推荐首选肠内营养(2A类)，如果患者因为治疗产生了胃肠道黏膜损伤，可以采用短期的肠外营养。(2A类)建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方。(2A类)化疗期间复合维生素的摄入对期结直肠癌患者的复发率与生存时间没有影响。(2A类)因为担心营养对肿瘤的促进作用而放弃营养治疗缺乏依据，如果存在临床指征，仍应该使用。(2A类),非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗,(4)不能早期进行口服营养治疗的患者，可以应用管饲喂养，特别是接受了大型的头颈部和胃肠道手术、严重创伤或手术时有明显的营养不足的患者。在所有接受腹部手术的需管饲营养的患者中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。(1类)(5)对于接受大型的颈部手

19、术和腹部手术的患者，可以考虑围手术期应用含有免疫调节成分(精氨酸、一3脂肪酸和核苷酸)的肠内营养。(1类),非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗,(1)对放疗患者的营养评估应在肿瘤诊断或入院时就进行(特别是放疗前和放疗过程中)，并在后续的每一次随访中重新评估，以便在患者发生全身营养不足前就给予早期的营养治疗和干预。(2B类)(2)放疗患者的每日消耗和正常人相似，放疗患者的一般状况要求为KPS60分以上，故以2530kcal(kgd)来估算一般放疗患者的每日所需量。(2B类)(3)放疗患者中肠外营养的目的通过以下方式实现改善功能和提高疗效的目的：预防和治疗营养不良或恶病质；提高患者放疗的耐受性和依从性

20、；控制或改善某些放疗的不良反应；提高生活质量。(2B类),非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗,(4)对于没有胃肠道功能障碍者，肠外营养没有必要，甚至有害。(1类)(5)营养治疗的选择：为了降低感染风险，推荐首选肠内营养(2A类)，梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能者，肠内营养应经管给予(2B类)。肠外营养推荐用于：不能耐受肠内营养且需要营养治疗的患者，如放疗后严重黏膜炎和严重放射性肠炎患者。(6)不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规使用肠外营养。(1类),终末期肿瘤患者的营养治疗,英国的KennethFearon在癌症恶液质的定义与分类的国际共识中首次提出，可将恶液质诊断分为三期：恶液质前

21、期，即体重下降5并存在厌食或糖耐量下降等；恶液质期，即6个月内体重下降5，或基础BMI2，或有肌肉减少症者体重下降2；难治期，即预计生存3月，PS评分低，对抗肿瘤治疗无反应的终末状态,终末期肿瘤患者的营养治疗,在下列情况时，不建议给予营养治疗：(1)接近生命终点时：大部分患者只需极少量的食物和水来减少饥渴感，并防止因脱水而引起的精神混乱。此时，过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量。(2)生命体征不稳和多脏器衰竭者：此类患者原则上不考虑系统性的营养治疗。,终末期肿瘤患者的营养治疗,营养治疗可以提高终末期恶性肿瘤患者生活质量。2A类对于重度蛋白质一能量缺乏型营养不良、恶液质患者，单

22、纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未提高患者的平均生存时间及远期生存。2A类接近生命终点时大部分患者，只需极少量的食物和水来减少饥渴感，过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量。2A类对于终末期恶性肿瘤患者，不主张采用高能量营养治疗获得正氮平衡或氮平衡。2A类,终末期肿瘤患者的营养治疗,积极营养治疗可以为抗肿瘤治疗提供时机和保障，两者联合应有益于生存质量提高和生存期延长。2A类确定营养素需要量，应当根据疾病状况、体重与身体成分组成、生理功能变化等进行个体化评估，制订合理化配方。2A类糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加食欲疗效确切。1类无论肠内或肠外营养治疗患者，都需要监测出入液量、水

23、肿或脱水的症状和体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量；可根据病情，选择肠内或肠外途径补充。1类,肿瘤营养支持与临床实践,恶性肿瘤患者营养支持的临床问题,What?,Who?,When?,How?,ESPEN指南中推荐根据公式计算TEE,非肥胖、自由活动者：30-35kcal/kg/d，非肥胖，卧床者：20-25kcal/kg/d。,放化疗患者营养支持的具体实施,优先给予肠内营养,（判断患者是否存在肠内营养的禁忌证）。,应根据具体病情选取合适的肠内营养途径：,鼻胃管/鼻肠管或PEG、PEJ；术时作胃或空肠造瘘。,公认准则,放化疗患者营养支持的具体实施,优先给予肠内营养（判断患者是否存在肠内营

24、养的禁忌证）。应根据具体病情选取合适的肠内营养途径：鼻胃管/鼻肠管或PEG、PEJ；术时作胃或空肠造瘘。,放化疗患者营养支持的具体实施,-3脂肪酸（EPA、DHA）谷氨酰胺（Glutamine，Gln）精氨酸(arginine,Arg)不平衡氨基酸(AAI),放化疗患者营养支持的具体实施,肿瘤患者的配方基本同非癌症营养不良者（C级）,给予标准营养配方安全有效，不需肿瘤专用配方（D级）,放化疗患者营养支持的具体实施,放化疗患者营养支持的药物治疗,给予糖皮质激素或孕激素以促进食欲、维持体重、调节代谢失衡，维持或改善生活质量（A）。,12项RCT显示：增加食欲、进食量、体重等。剂量：800mg/d（

25、国内多用：320mg Bid）；不良反应：深静脉血栓，体液潴留；,进展：与其他代谢调节剂或免疫增强剂联用。,甲地孕酮,6项RCT显示：改善食欲、恶心、疼痛和生活质量，但体重增加不明显。强的松：15-40mg/d；,慎重：短效，权衡利弊。,糖皮质激素,非甾体类消炎药:吲哚美辛（COX2抑制剂更佳）TNF抑制剂：沙利度胺（已获美国FDA批准）,放化疗患者营养支持的药物治疗尚存争议,放疗/化疗患者营养支持的总结,步骤,第一步 筛查/（评定）第二步 计划,有证据支持的适应证,第三步 干预,营养支持治疗控制症状,抗肿瘤治疗,营养不良评价,营养预后指数,PNI（%risk）15816.6（白蛋白浓度，gm

26、/dL）0.78（三头肌皮褶厚度，mm）0.2（运铁蛋白浓度，mg/dL）5.8（最大的延迟性免疫反应）,预后炎症营养指数PINIC反应蛋白浓度（CRP，mg/L）1酸性糖蛋白浓度（1 acid glycoprotein，mg/L）前白蛋白浓度（mg/L）白蛋白浓度（gm/L）,Maastrich 营养指数（MNI）MNI20.680.24（白蛋白浓度，gm/dL）19.21（前白蛋白浓度，mg/L）1.86（淋巴细胞计数，106/个）0.04（理想体重a）b：理想体重由比对Metropolitan Life Insurance公司所制定的相关表格而得。：MNI0 表示营养状态正常；MNI0表

27、示营养不良,欧洲营养风险筛查2002,营养支持与途径选择,营养治疗的指征和目标,符合以下指征的恶性肿瘤患者应接受肿瘤营养治疗：对于围手术期的恶性肿瘤患者，如果术前3个月内体重下降10%以上，或血清白蛋白低于35g/L；合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等；术后存在胃肠道并发症者；如术后胃肠吻合口瘘、胰瘘等；接受放疗、化疗，胃肠反应严重者；晚期恶性肿瘤。,营养风险筛查和评定,个体化治疗,营养治疗的适应证：,肿瘤源性进食障碍见于：重度蛋白质-能量缺乏性营养不良、恶液质者；头颈部恶性肿瘤致吞咽障碍者；癌性浸润或手术严重损伤喉返神经致进食呛咳者；肿瘤占位引起消化道瘘及穿孔、机械/麻痹性梗阻者；腹腔

28、大量恶性积液或肠管郁张者。,医源性进食障碍见于：化放疗导致重度口腔黏膜溃烂而吞咽障碍者，化疗致消化道黏膜炎、重度腹泻、胃肠功能暂时性完全或部分丧失者；肿瘤手术后消化道功能紊乱、消化道功能部分或完全丧失者；肿瘤放疗后组织粘连致消化道梗阻者；大剂量化疗后胃肠功能发生短期急性障碍者。,营养治疗的目标,对于非终末期恶性肿瘤患者（预计生存期3个月）-主要目标应是改善患者的营养状况和免疫功能，减少各种并发症，改善生活质量和延长生存期。,而对于终末期恶性肿瘤患者（非治愈性的，预计生存期不足3个月）-主要目标则是以临床指征和社会伦理学为基础，认真评估营养治疗的风险效益比，尊重患者的权力，更加公平合理地使用有限

29、的医疗资源。,不同阶段的营养治疗原则,荷瘤状态以维持患者正氮平衡为目标；肿瘤患者术后早期机体处于“应激状态”，按应激患者的原则施行；去瘤状态此时肿瘤已被根治，引起机体代谢紊乱的因素消除，应按“饥饿状态”的原则施行。,营养治疗的时机,对于恶性肿瘤患者，营养治疗的最佳时期应在疾病的早期，这样才能发挥其最大的效果。目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚，大多己到恶液质或终末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗的效果往往也很难令人满意，从而得出营养治疗无效的结论。,营养支持途径的选择,营养治疗途径的选择应根据患者胃肠道功能状况。胃肠道条件许可时，首选EN治疗，同时可考虑口服、管饲或胃肠道造瘘。因局

30、部病变或治疗限制不能利用胃肠道时，则可考虑低氮低热量PN治疗，建议以全合一的方式实施。,if the gut works,use it!,营养支持途径的选择,营养支持途径的选择,怎样进行管饲喂养,谷氨酰胺的应用,-3脂肪酸,一3多不饱和脂肪酸(polyunsaturatedfattyacids，PUFAs)主要包括亚麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，其中a一亚麻酸主要来源于芸苔属植物油和豆油，二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸在多脂的深海冷水鱼类(如鲑鱼、鲭鱼、鳟鱼、金枪鱼)和海藻中含量丰富。-3多不饱和脂肪酸对肿瘤生长的抑制作用是近年来研究的热点，现今已有的研究从肠外和肠内2种营养支持途径探索了

31、-3脂肪酸的这种特殊作用，结果均发现其有延缓或抑制肿瘤生长的作用。,鱼油脂肪乳的抗癌作用,大量临床研究表明，肿瘤患者接受-3PUFAs脂肪乳剂或鱼油胶囊治疗后体重明显增加，癌性恶病质得到改善，生存时问延长。有关-3脂肪酸对肿瘤生长的抑制作用的解释主要有：通过改变免疫细胞的膜磷脂构成增强宿主抗肿瘤细胞的防御机制；改变肿瘤细胞膜结构而促进肿瘤细胞对宿主防御系统的易感性；通过影响免疫细胞群(脾细胞、胸腺细胞和淋巴细胞)的磷脂部分，减少前列腺素E2的生成，从而影响几种生物活性分子，如IL-1、TNF、干扰素和其他生长因子的功能；抗肿瘤血管生成从而抑制癌细胞与内皮细胞黏附；抑制癌基因编码蛋白的表达和功能

32、等。,再喂养综合征的医学营养治疗,渐进性纠正饥饿在监控心脏和呼吸副反应的同时增加卡路里第一周每天监测器官功能,液体平衡,和血液电解质水平监控神经学、血液学和代谢并发症,再喂养综合征的医学营养治疗,谨慎的开始喂养第1-3天从20 kcal/kg开始,逐步增加到 25 kcal/kg缓慢增加蛋白质用于保护和储存瘦体重限制碳水化合物摄取 150-200 g/d 用以预防胰岛素的快速上升TPN中CHO应该从 2 mg/kg/min开始脂肪热量应该弥补不足的能量,再喂养综合征的医学营养治疗,维持液体平衡当水肿存在时，液体必须被适度的管理依赖实验室数据调整钠、钾摄入直到正常Na 水平应该被调整到24小时内

33、不高于12 mmol/L的水平 K水平达到理想目标=3.5-5.0 mEq/L,再喂养综合征的医学营养治疗,硫胺素和其他必需维生素、矿物质的补充,过量摄取没有必要在血糖管理前和过程中，提供硫胺素高剂量直至 300 mg/d,再喂养综合征的医学营养治疗,调整维生素/微量元素缺乏磷:维持血磷水平在正常范围 3.0-4.5 mg/dL儿童口服牛奶补充可以解决很多症状镁:维持正常水平1.8-3.0 mg/dL如果血浆水平低于 0.5 mg/dL必须额外补充，用于预防心律失常,腹部不适,神经肌肉异常,干预:目标,1)渐进性的纠正饥饿使用低于全量的能量和液体2)增进能量和容量监控心律失常和呼吸系统副作用3

34、)纠正维生素和微量元素的缺乏 尤其关注症状,干预：目标,4)具有风险的病人营养支持应该缓慢增加 要确保维生素和微量元素的充足5)组织功能,液体平衡,和血电解质第一周每天应常规监控，以后可以减少频次,干预:目标,6)监控神经系统,血液学和代谢并发症（如低血钾,低血磷,和高血糖）7)预防猝死,干预:营养教育,咨询,&照护,关注充足的营养素摄入涉及到食物不安全因素，应考虑推荐剂量解除干预计划时应提供指南医生应该建议长期的医学处置或治疗,RFS的伦理问题,营养师,健康顾问,护士,医生,以及其他专业人士之间的作用为厌食,肿瘤 或老年病人工作种族&宗教的差异,患者如何辨症选食,增强免疫、抗复发：可用桑椹子

35、、猕猴桃、芦笋、南瓜、虾皮、青鱼、大枣、洋葱、韭菜、大蒜、薏米、菜豆、山药、蛇、香菇；消水肿：可用薏米、丝瓜、赤豆、冬瓜、鲫鱼、鲮鱼、海带、泥鳅、葡萄、田螺、红花、荸荠；,患者如何辨症选食,术后:可给予益气养血、理气散结之品，如山药粉、糯米、菠菜、丝瓜、海带、鲫鱼、泥鳅、大枣、橘子、玫瑰花等。放疗时：宜服甘凉滋润食品，如杏仁霜、枇杷果、雪梨、乌梅、莲藕、香蕉、胡萝卜、苏子、银耳等。化疗时：可食和胃降逆、益气养血之品。如鲜姜汁、甘蔗汁、鲜果汁、佛手、番茄、生苡米、粳米、白扁豆、灵芝、黑木耳、桂圆肉等。,患者如何辨症选食,血象下降：补充高蛋白饮食如牛奶、大豆、瘦肉、动物肝脏及红枣、黑木耳、赤小豆、

36、动物熬制的胶胨、动物骨髓炖品等。消化道反应:开胃食品、鲜姜汁。肝损伤：菌类食品、苦瓜、绿豆芽。肾损伤：多饮食、富含维生素的水果、多喝绿茶、乌龙茶等、多吃蔬菜水果（西瓜、黄瓜、冬瓜）、限制蛋白质摄入、合并水肿要少盐等。口腔溃疡：蜂蜜20ml加入维生素C 0.1g含服,每日2-4次,白细胞异常者饮食,提高白细胞食物首选蜂王浆、香菇、灵芝、牛（羊）骨髓、大枣、丁香、黄芪、党参、牛（羊、狗、鹿）肉宜选食羊肚、羊奶、乌骨鸡、海参、牛肚、阿胶、鸡肉、鸡蛋、鸽肉、鸽蛋、白鳝、甲鱼、太子参、山药、冬虫夏草、银耳、燕窝、猴头菇、枸杞子、黄精、胡桃肉、花生仁等,白细胞减少者忌食柿子、槟榔、薄荷、雪里蕻、生萝卜、萝

37、卜樱、苦瓜、金橘等耗气伤正之品；胡椒、辣椒、桂皮、食茱萸、草豆蔻、荜澄茄等辛辣温燥伤阴的刺激性食物；忌食生瓜、茼蒿、香蕉、螃蟹、蚌肉、田螺等寒凉损阳、生冷伤脾食品.,常见的抗癌食品,西兰花和卷心菜：十字花科的植物，包括西兰花、卷心菜、椰菜花、芽甘蓝柑橘橙类水果：除了青椒、木瓜外胡萝卜大豆杏子山楂 无花果 红薯竹荪,松口蘑鸡腿蘑香菇 猴头菇草莓、葡萄、樱桃水猕猴桃,“All deaths are hateful to mortals,but the most pitiable is to starve to death”-Homer,人类痛恨死亡，但是最可悲的是被饿死,所以：,及早喂养你的病人，选择适合他的营养制剂！,谢谢聆听！,