创建二级甲等综合医院第四章支撑材料.doc

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1、第四章医疗质量安全管理与持续改进 .一、医疗质量管理组织.二、医疗质量管理与持续改进.三、医疗技术管理.四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）.五、住院诊疗管理与持续改进.六、手术治疗管理与持续改进.七、麻醉管理与持续改进.八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）.九、感染性疾病管理与持续改进.十、中医管理与持续改进.十一、康复治疗管理与持续改进.十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）.十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.十四、药事和药物使用管理与持续改进.十五、临床检验管理与持续改进.十六、病理管理与持续改进.十七、医学影像管理与持续改进.十八、输血管理与持

2、续改进.十九、医院感染管理与持续改进.二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）.二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）.二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）.二十三、病历（案）管理与持续改进.第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织评 审 标 准评 价 要 点4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1.医院质量

3、管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。（质控）依据一：医院质量与安全管理委员会依据二：医院质量管理相关小组依据三：医院各专业委员会职责及组织构架图依据四：余干楚东医院医疗质量与安全管理方案依据五：余干楚东医院科室质量与安全管理小组(各科室提供)2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。（质控）依据一：余干楚东医院质量管理组织架构图依据二：余干楚东医院质量管理组织构架图2依据三：医疗质量组织构架图3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的

4、质量与安全指标。（质控）依据一：质量改进与病人安全管理规程 依据二：余干楚东医院全面质量管理和持续改进实施方案 依据三：医疗质量与安全监察指标依据四：2016年医疗质量与安全实施计划依据五：2016年医疗质量与安全管理工作计划4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。（质控）依据一：质量改进与病人安全委员会职责 依据二：余干楚东医院院长及副院长岗位职责 依据三：余干楚东医院各职能部门工作职责 依据四：余干楚东医院业务副院长工作职责 依据五：余干楚东医院医务部主任岗位职责 依据六：各职能部门岗位职责依据七：余干楚东医院全面质量管理和持续改进实施方案依据八：医院各专业委员会职责及组织构

5、架图依据九：医疗质量安全指标5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。（院领导、职能部门）依据一：余干楚东医院院长及副院长岗位职责 依据二：余干楚东医院各职能部门工作职责 依据三：余干楚东医院业务副院长工作职责 依据四：余干楚东医院医务部主任岗位职责 依据五：各职能部门岗位职责【B】符合“C”，并院领导分工负责督导、监管各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（院领导）依据一：余干楚东医院全面质量管理和持续改进实施方案依据二：医院质量与安全管理委员会【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效

6、给予评价。（院领导）依据一：余干楚东医院医疗质量改进反馈表2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。（院长）依据一：院领导定期研究医疗质量工作制度4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。（科室）依据一各科室质量与安全管理人员组织结构图）2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。（科室）依据一：余干楚东医院科室质量与安全管理(各科室提供)依据二：照片3.有科室质量与安全管理制度并落实。（科室）依据一：余干楚东医院科室质量与安全管理(各科室提

7、供)依据二：科室质量与安全管理制度，照片304.有科室质量与安全管理的各项工作记录。（科室）依据一：科室质量与安全管理的工作记录，照片31。【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。（科室）依据一：医疗质量反馈表。有具体台账，照片31。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。（科室）依据一：科室医疗质量持续整改情况反馈表依据二：见科室质量管理与持续改进记录本。【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。（质控、科室）依据一：利用QCC管理方法进行持续改进。见科室QCC管理记录依据二：余干楚东医院持续改进PDCA执行书(见科室P

8、DCA）2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。（科室）依据一：科室医疗质量持续整改情况反馈表评 审 标 准评 价 要 点4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。（质控）依据一：余干楚东医院医疗质量与病人安全管理委员会（43号文件）依

9、据二：医疗管理委员会职责依据三：医院各专业委员会职责及组织构架图依据二：医院管理评价依据三：质量改进和病人安全管理流程改进审批JCI2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。（质控）依据一：余干楚东医院医疗质量管理方案依据二：医院各专业委员会职责及组织构架图3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。（质控）依据一：医疗管理委员会职责；依据二：药事管理委员会职责依据三：医院感染管理委员会职责依据四：病案管理委员会职责依据五：输血管理委员会职责依据六：护理管理委员会职责依据一：医院各专业委员会职责及组织构架图 依据二：医院质量管理相关小组 依据三：医

10、疗质量组织构架图【B】符合“C”，并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。（质控）依据一：余干楚东医院医疗质量管理方案依据二：医疗质量与安全委员会工作记录依据三：感控质量与安全委员会工作记录【A】符合“B”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。（质控）依据一：科室医疗质量持续整改情况反馈表依据二：余干楚东医院医疗质量管理委员会会议纪要（8月）依据三：案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。【C】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。（质控）依据

11、一：有，每月一次，医疗质量控制与安全分析会简报依据二：余干楚东医院医疗质量管理委员会会议纪要（8月）2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。（质控）依据一：医疗质量控制与安全分析会简报依据二：简报2期依据二：2016年医疗质量管理委员会工作计划依据三：2016年余干楚东医院质控办工作计划依据四：2016年感控办工作计划依据五：2015年感控办工作总结依据六：2016年护理部工作计划依据七：医疗质量与安全委员会工作记录依据八：感控委员会会议纪要【B】符合“C”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督

12、导全院或相关领域的质量与安全工作。（质控）依据一：余干楚东医院全面质量管理和持续改进实施方案依据二：医疗质量与安全委员会工作记录依据三：住院病历持续改进整改方案【A】符合“B”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。（质控）依据一：医疗质量控制与安全分析会简报依据二：余干楚东医院医疗质量管理委员会会议纪要（8月）依据二：切实加强医疗质量2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。（质控）依据一：医疗质量管理和持续改进检查表依据二：科室医疗质量持续整改情况反馈表依据三：病历甲级率PDCA依据四：手卫生PDCA依据五：护理部坠床、跌倒PDCA

13、4.1.3 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。（质控、医护）依据一：余干楚东医院全面质量管理和持续改进实施方案依据二：201

14、6年医疗质量与安全管理工作计划依据三：2016年余干楚东医院质控办工作计划依据四：余干楚东医院2013年考核管理规定依据五：余干楚东医院医疗质量与安全管理工作计划及考核方案依据六：2015年医疗质量与安全管理委员会工作总结依据七：医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法依据八：4.1.3医院总体目标.doc依据九：4.1.3医疗质量和医疗安全工作目标.doc2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。（质控）依据一：医疗质量管理和持续改进表依据二：医疗质量评价表（每月一次）依据三：医疗质量控制与安全分析会（12月/次）依据四：医疗质量与安全委员会工作记录依据五：医疗质量管理和持续

15、改进表3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。（质控）依据一：重点部门、关键环节和薄弱环节评价表 依据二：医疗质量管理和持续改进表依据二：余干楚东医院医院医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施4.定期分析医疗质量评价工作的结果。（质控）依据一：重点部门、关键环节和薄弱环节评价表依据二：医疗质量评价表（每月一次）依据三：医疗质量控制与安全分析会（12月/次）依据四：医疗质量与安全持续改进记录表依据五：医疗质量管理和持续改进表【B】符合“C”，并1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。（质控）依据

16、一：余干楚东医院医疗质量管理方案依据二：医疗管理委员会职责依据三：医院质量管理相关小组2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。（质控、职能部门）依据一：医疗管理委员会职责依据二：医疗质量与安全委员会工作记录3.有多部门质量管理协调机制。（质控）依据一：多部门医疗质量管理协调机制4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。（质控）依据一：医疗质量管理和持续改进表依据二：余干楚东医院医疗质量控制方案依据三：质控办督查工作与评价【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。（质控）依据一

17、：医疗质量与安全管理PDCA(药物不良反应）二、医疗质量管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。（质控）依据一：卫生部关于转发“2008年以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的通知依据:二：卫生部关于转发“2009年以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的通知依据三：卫生部关于转发：“2010年医疗质量万里行”通知依据四：余干楚东医院医疗质量安全

18、管理与持续改进实施方案依据五：余干楚东急诊医疗质量安全管理与持续改进实施方案依据六：医疗质量管理和持续改进表依据七：余干楚东医院全面质量管理和持续改进实施方案依据八：考核标准2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。（质控）依据一：医疗质量与安全管理工作流程依据二：医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。（质控）依据一：医疗质量管理和持续改进表2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。（质控）依据一：医疗质量与安全委员会工作记录依据二：医疗质量反馈表（丙级病历）【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。（质控

19、）依据一：医疗质量管理持续改进PDCA（平均住院日）4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。（质控）*依据一：医疗质量关键环节管理标准与措施2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。（质控）依据一：医疗质量关键环节管理标准与措施3.有主管职能部门监管。（质控）依据一：重点部门、关键环节和薄弱环节评价表【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（质控、职能部门）依据一：医疗质量关

20、键环节管理标准与措施2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（质控）依据一：重点部门、关键环节和薄弱环节评价表依据二：医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。（质控）依据一：缩短平均住院日PDCA4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。（质控）依据一：2012年

21、新修订的临床医技管理制度依据二：医院制度制定的规定2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。（质控）依据一：医疗质量管理制度规章制度依据二：十三项核心制度【B】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。（质控）依据一：医院制度汇编目录2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（质控）依据一：医院制度与流程？依据二：医院制度流程管理规定【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。（质控）依据一：最新医院制度汇编4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。（质控）依据一：落实医疗质量核心制度，做到

22、人人知晓依据二：医疗核心制度考核实施方案2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。（质控）依据一：培训及照片依据二：签到表依据三：考试依据四：核心制度培训考核13.有主管职能部门监管。（质控）依据一：医疗核心制度督查表（院方）【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（质控、科室）依据一：医疗核心制度督导检查与整改依据一：医疗核心制度督查表（院方）依据二：核心制度检查表（科室）【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。（质控）依据一：医疗核心制度PDCA（三级医师查房制度）4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【C】1.有各专业临床

23、技术操作规范和临床诊疗指南。（质控）依据一：临床技术操作规范各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南见科室依据二：临床技术操作规范（照片）依据二：临床诊疗指南2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。（质控、科室）依据一：培训（照片、考试、签到）【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。（质控）依据一：督查与整改表【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。（质控）依据一；各科室专科诊疗指南（人民卫生出版社、军医大出版社）4.2.3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技

24、能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。（医务）依据一：“三基”培训及考核制度依据二：医院“三基”培训依据三：三基培训计划2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。（医务）依据一：各专业三基培训依据二：三基培训计划3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。（医务）依据：4.2.3三基培训提供的人力、物力.docx4.有指定部门或专职人员负责实施。（医务）依据：4.2.32016年三基培训安排计

25、划表.doc【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。（医务）依据：4.2.3“三基”培训签到表【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率95%。（医务）依据：4.2.3“三基”培训成绩表4.2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4.2.4.1有医疗风险管理方案。【C】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。（医务）依据一：医疗风险管理方案2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。（医务）依据：4.2.4医疗风险防范工作

26、制度、流程.doc依据：4.2.44.2.4.3医疗风险防范及应急处理预案.doc3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）（医务）依据：主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。依据：4.2.4医疗安全（不良）事件报告制度.docx依据：4.2.4医疗安全（不良）事件报告、处理流程图.docx4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。（医务）依据：4.2.4医疗风险事件的预警通告.doc【B】符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。（医务）依据：4.2.4职能部门持续改进

27、督导表.doc【A】符合“B”，并1.建立跨部门的协调与讨论机制。（医务）依据一：无2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。（微机）依据一：无3.有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。（医务）依据一：无4.2.4.2落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）【C】1. 医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。（医务、护理）依据：4.2.4卫生部十大患者安全目标.doc依据：4.2.4患者安全管理制度.docx2. 为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。（医务、护理）依据：4.2.4为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源.docx3. 组织“患者安

28、全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。（医务、护理）依据：4.2.4患者安全全员培训相关内容依据：4.2.4患者安全目标知晓调查表.jpg【B】符合“C”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。依据：4.2.4职能部门持续改进督导表.doc【A】符合“B”，并1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。（科室）2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。（科室）4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析

29、。（医务、护理）依据：4.2.4防范医疗风险的相关教育与培训.doc2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。（医务、护理）依据一：暂无4. 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。（医务、护理）依据：4.2.42015年-2016年医疗质量及医疗安全教育活动计划安排.docx依据：医疗风险防范培训计划应急预案依据：医疗风险防范的工作制度、流程、规范【B】符合“C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。（医务、护理）【A】符合“B”，并1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大

30、于95%。（医务、护理）2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。（医务、护理）4.2.5 医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。（医务、护理）依据：4.2.5余干楚东医院质量管理培训与教育记录.doc依据二：全院范围内进行全员培训，培训内容包括QCC管理方法、9S

31、管理、医患沟通技巧等内容。（宣传科备照片）2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。（院领导、职能部门）依据：4.2.5常用管理工具【B】符合“C”，并职能部门用 12 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。（职能部门）依据一：医疗质量持续改进意见反馈表依据二：医疗质量反馈表（神经外科）【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。（院领导）依据一：照片4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能

32、培训。（医务、护理）依据：4.2.5余干楚东医院质量管理培训与教育记录.doc【B】符合“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。（科室）依据：4.2.5各临床科室是否使用PDCA循环法开展质量管理与改进活动调查表.docx【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%。（科室）依据：4.2.5各科室是否使用PDCA循环法开展质量管理与改进活动调查表.docx4.2.6 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。4.2.6.1有全员质量与安全教育和

33、培训。【C】1. 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。（医务、护理）依据：4.2.6医疗质量和医疗安全工作目标.doc依据：4.2.6医疗质量及医疗安全教育培训计划.doc2. 开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。依据：4.2.6开远市人民医院质量管理培训与教育记录.doc依据：4.2.6开远市人民医院医疗质量管理委员会2013年第一次会议【B】符合“C”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。（医务、护理、科室）依据：4.2.6医疗质量及医疗安全教育培训计划.doc【A】符合“B”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持

34、续改进质量管理工作，员工能够主动参与。（职能部门、科室）依据：4.2.6职能部门PDCA记录.doc4.2.7 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。（质控）2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。（信息）【B】符合“C”，并1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据

35、：（微机）（1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理； （4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉； （6）医院感染；（7）病历质量； （8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷； （10）患者满意度等。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。（质控）【A】符合“B”，并1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。（微机）2.抽查信息可信度可追踪溯源。（微机）三、医疗技术管理4.3.1 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊

36、疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。【C】1. 医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。（医务）依据：4.3.1余干楚东医院临床科室基本诊疗技术标准（第一类医疗技术目录）.doc依据：4.3.1医疗机构申请执业登记注册书.doc依据：4.3.1医疗机构申请变更登记注册书.doc依据：4.3.1医疗机构许可证、照片依据：4.3.1余干楚东医院第二类医疗技术目录.doc依据：4.3.1江西省首批第二类医疗技术目录.doc依据：4.3.1第二类医疗技术文件2. 有指定部门负责医疗技术管理工作

37、，有统一的审批、管理流程。（医务）依据：4.3.1余干楚东医院医疗技术管理制度.doc依据：4.3.1开远市人民医院医疗技术临床应用管理制度.doc3. 有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。（医务）依据：4.3.1余干楚东医院禁用未经批准或已经废止或淘汰技术的制度流程.doc【B】符合“C”，并1. 管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。（医务、科室）依据:4.3.1余干楚东医院医疗技术管理调查.doc依据：4.3.1医疗技术管理知晓率调查.JPG 2. 职能部门履行监管职责。（医务）依据：4.3.1余干楚东医院职能部门监管及持续改进记录表.doc依据：4.3.1职能部门监管记录

38、表【A】符合“B”，并有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。（医务）依据：我院进行手术、麻醉、介入、高风险操作人员已授权，见各种授权申请审批表。4.3.1资质申请4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）【C】1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。（医务）依据：4.3.1医学伦理委员会.doc依据：4.3.1余干楚东医院医学伦理委员会章程及审批流程.doc2.有医学伦理审核的回避程序。（医务）依据：4.3.1余干楚东医院医学伦理审核及回避程序.doc 3. 伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。（医务）依据：我院未开展器官移植及第三类医疗技术，无相关记录【B】符合“C”，并职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。（医务）依据：4.3.1余干楚东医院职能部门监管及持续改进记录表.doc4.3.1职能部门监管记录表【A】符合“B”，并医院