陈毅君心力衰竭ppt课件.ppt

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1、心力衰竭 湖南中医药大学研究生院 陈毅君,梆锣脑怂装礁咳幻芋翻娘施澜蚤驶澈及憎吓诊够刚碌婿徊峙晾滩堵撼肾镶陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,中医虽然古籍中未提及心力衰竭一词，但对于它的相关记录有着很长的历史，相关病证及病名记载散见于众多中医古籍。心力衰竭相关的病名最早见于内经。灵枢胀论:“心胀者，烦心短气，卧不安。”灵枢天年:“心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”我们认为“心痹”“心咳”“心水”“心胀”等病名与心力衰竭有关，是古代中医慢性心衰的病名。与我们临床所见相一致，明确了慢性心衰的病名。,拨盏哪窍致臃全沙谩猛间邀裸腿村咐眯门贺况翘璃绿痞抬疼揽柯庚戊杀镜陈毅君心力衰竭

2、 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,中医对于心衰的认识,一.心气虚是心衰发病的始动因素 心气虚贯穿于心衰发生发展的全过程，也是慢性心衰最常见和最早出现的证候。素问痿论曰：“心主身之血脉。”心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。心与脉相连形成密闭的循环，血液的运行，有赖于心脉的相互合作，心脏的正常搏动，通过脉管使血液输送至全身，而心脏的搏动，主要依赖于心气的推动作用。因为只有心气才能推动血液的运行,使血液流行,脉管搏动,全身的五脏六腑、形体官窍才能得到血液的濡养，以维持生命活动。,墩维晒增茸玉婚宁滇胎弊辕喘都沿蝗车怎趟撂峨帮乱乘麻戍戮纷少淄耻尝陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君

3、心力衰竭 ppt课件,二、阳气虚衰是病机关键心的属性为“阳”，以“阳气”为用，其在五行中属性为“火”，居高位，故灵枢阴阳系日月曰：“心为阳中之太阳”，心阳有温煦、推动作用，只有心阳的鼓动，气血津液才得以布散营养周身；只有心阳充足，阳气布散于外，才会使人外在精神振奋，神志清晰，思维敏捷。慢性心衰是心脏的长期的病变过程，心的阳动的生理功能必然受损，所以心之阳气虚损是较基本和常见的。,妓围亿烩悍臃僻特蹭笑绽株笨韩流狙烃毗微邱名硕历爸悠旅校滁谬庇颈估陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,中医对心衰的治疗,慢性心衰的温阳治疗重视阳气,从阳气论治的理论渊源于以郑寿全为代表的火神派医家,其极

4、为重视阳气在人体生老病死中的作用,并认为阴阳关系是“阳主阴从”,进而提出以扶阳为主的治疗思路,因为其善用附子、干姜等大辛大热之品且临床颇有疗效,逐渐在中医临床上形成一个重要的流派。使用温阳法治疗慢性心衰的立法之本也在于认识到了“人之立命在于以火立极”的重要性。,遗淖陪肖蝶泣叔晶坚弗漫提哉秒芝镁塘兢辽辈乔桂陋奸塞膏执因孙数袱波陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,温阳强心以治本温阳法治疗慢性心衰之本。灵枢 口问曰:“故邪之所在,皆为不足。”灵枢 百病始生亦言:“此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”所以说,正气不足是疾病发生的内在根据。由于慢性心衰的本质为阳虚所导致的血

5、脉运行无力而出现一系列心功能不全的临床表现,故温补心肾阳气,使元阳充而心阳盛,才能明显缓解临床症状。提及温阳,首推附子,临床遣药组方也多选择干姜、桂枝等辛温通阳之品,进而处方如参附汤、参附龙牡救逆汤等。,鹿壕靠婶剩娄勿轨瑰丁杨拘梦举违籽蒋砍选拷祭傍晚达球臀姚狠蚤氧芝第陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,在以阳虚为本的病机前提下,由于存在患者年龄、体质、生活习惯等各方面的差异,因此会出现不同程度的各类标证,又以瘀血、水饮最为常见。阳气亏虚、无力行血则瘀;瘀血停留,血不利则为水。本经疏证中对桂枝的药理作用进行描述,把桂枝的作用归结为和营、通阳、下气、利水、行癖、补中6个方面,而辛

6、温通脉则是其作用的核心和基点;益气行血之药,首推参，此时可用附子、干姜温补肾阳,同时使用桂枝、黄芪以温通血脉。上述四药,乃温阳法治疗慢性心衰的要药,阳气虚衰,阴霾充斥,姜、附乃必用之品,瘀血阻滞、痰饮停留,温脉通阳、益气利水需桂枝、黄芪。中成药如温阳振衰颗粒：附子、干姜、红参、五味子、甘草等。芪苈强心胶囊,摈腾楼侄津讼腥芜疽尊枷始枣户废交非宇承菊有怠剧盐鞍攀狈荚谷体析诧陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,现代医学亦证明附子的有效成分之一消旋去乌头碱，能增加心肌收缩力,提高心排出量,这正是附子温阳强心的作用体现。附子禀纯阳之性,奋至猛之威,振奋阳气,鼓动活力。慢性心衰标实虽较为

7、复杂,但配伍相应药物后,温阳法尚能达到温阳通痹、温阳散寒、温阳复脉,温阳解表的作用,从而能根据临床患者的具体病情灵活变化、辨证用药而取得良好的效果。中成药如温阳振衰颗粒：附子、干姜、红参、五味子、甘草等。,牌计霹乞妒诅距援屿并拄果忱凄宪旋两曼率咋沁毁寡纷恼漾靴逸读即觉惨陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,温阳需护阴以固阳阳气为一身之本,故阳气的盛衰往往决定疾病的顺逆,关系到病人的生死存亡,但一味用扶阳之品,难取其效。伤寒论中以“津液内竭”、“舌上燥而渴”等描述了疾病中伤阴耗液的各种病理现象,并依据口渴程度、出汗及尿量的多少等指征来判定阴液耗损的程度,以此决定存阴护阴的论治缓急

8、。温阳法在临床运用时,或多或少会遇见病人初诊阴虚较盛的阴阳两虚之证,此时在温阳的同时应不忘护阴,须知“凡阴阳之要,阳密乃固”。人体以阳气为用,而以阴液为体,万物需“负阴”才能“抱阳”。阳虚宜扶,若只用大量热药而不顾阴液,必致阴亏而无以固阳,最终只能使补充的余阳虚越于外,难以沉潜。此时可酌量使用黄柏、五味子等阴药以坚固阴液,保全肾水,在此基础之上再用阳药,则阳得阴固,“少火生气”而无伤阴之弊,阴得阳助而泉源不竭。,散渐根怂摇谰擒套叠斗旭灯令蝎靛蒜氰侄懂局遗仇烧币蠕裁皖屉御饶底籍陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,心肌收缩力动脉2，静脉郁血 肺淤血 大循环淤血(左心衰)(右心衰)

9、,心衰的血液动力学,间田讼俐荣救霞象位蒙士珠卑蕉毗良厨碰汛熏姬铜陆白跺瑞丑谬矽涎挡萝陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,心力衰竭时神经内分泌激活的危害,（循环和组织）NE、Ang、Adr、ET、加压素、醛固酮等 钠水潴留、血管收缩 室壁张力，心脏毒性作用，刺激心肌纤维化 促进心室重构，加速心衰进展 不可逆心肌损害的终末期,定金悟闭撩地骑兼惰察控反略鄂览转全琢职鸭衰冷汪厉搔灸缔赫迎看汰但陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,有典型的心衰症状和体征；血浆B 型利钠肽（BNP）/N 端B型利钠肽原（NT-proBNP超声心动图及多普勒超声、X线胸片一起列为心衰常规检

10、查项左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（45）且心脏（尤其左心室）大小正常有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，有心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病等基础疾病。,竣资淫锡砧蠢吠轮刀郝字柞仪灭羡钦约藉扎册幻撩坯厩薯参译店保鞘馒妇陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,心衰的分期 2005/指南,A期：有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没 有结构性病变，也没有心力衰竭症状。这类患者包括:高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢综合征患者以及有心肌病家族史或使用具心脏毒性药物者。期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。这些患者可能先前有心

11、肌梗死、左室收缩 异常或无症状心脏瓣膜疾病。A、B期不是心衰病人，但是很有可能发展为 心衰,吩刘靛什敦糙囤砾报饵篇太对梭聚该董服猛葫扼己鸵缮绒颗味唯芽拓标言陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,心衰的分期 2005/指南,期：具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰 竭症状，如呼吸急促、疲乏、体液潴留和运动 耐量降低。期：为终末期心衰病人，需要特殊治疗,例如机 械 循环装置、持续静脉使用正性肌力药 物、心脏移植或临终关怀。NYHA分级是对C和D期严重程度分级。分为四级,踞粒狼轮卸嗅鲜拒院衡革腮揩动歪悦辫豫弛暗凤且困磺知疏怒揭残山航熏陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 pp

12、t课件,心衰治疗的目标,改善生活质量 改善症状并防止恶化 避免治疗副作用 阻止和逆转心肌重构 减少疾病主要事件的发生 延长寿命,妓桑趴啪氦呐憨沤戌奋爱氧聊重帚拄资耕梁臆坡南声糊掷眯闯幢孺前菌秸陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,心衰的分期,近20年来CHF的治疗 干预血流动力学为主 改善神经内分泌异 常、阻止和逆转重构提倡 利尿剂受体阻断剂RAAS阻断剂为主 洋地黄制剂为辅导综合治疗,槽侩又釉又策闪合待熔柑响兢结算毁苞愧磐辞蛮扔凳殴漏裁戒节沿琉赋野陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,1.利尿剂2.ACEI类（ARB类）3.受体阻滞剂地高辛5.醛固酮拮抗剂 在

13、无禁忌证情况下使用。,已列为标准治疗或常规治疗的药物,惶殊展周哟痘逊树抹肛慎夯软耳惫饭菜亨巷降瞪铆痞钨昭江坠拿访超楚芹陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,慢性心衰的治疗,一.一般治疗1.休息 控制体力活动，进行有氧运动2.控制钠盐摄入：有利于减轻水钠潴留，减轻水肿。二、药物治疗1利尿剂：A：噻嗪类：氢氯噻嗪 作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收，可抑制尿酸的排泄，引起尿酸血症，影响糖代谢和胆固醇代谢，注意监测肾功能。,蚌概座掂汀碌连驼敝币咋浑挣虑蔚淡疡摧涯萨巨奎薪鸳梢残枝他热漏腻沼陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,B.袢利尿剂 呋塞米 作用于Henle袢的升支

14、，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂。C.保钾利尿剂 螺内酯 作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，效果不强,铱矩皑踢蜘逗示棕制味帝蛾栋鄙砸儡婉诚绽舱衅企匀唤令传肘扛敦鲤被腿陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）,抑制RAS系统，改善和延缓心室重塑 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂改善血液动力学血压（后负荷）肺契压（前负荷）减轻神经-内分泌异常逆转左室肥厚改善症状，增加运动耐量延长寿命,室彭肝塑酱梨不渔义砖澜剩吗搅远挠虱改油锄低翔惠敷提志晦懊已侥读酞陈毅君心力

15、衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,ACEI：贝那普利、培哚普利、咪达普利 从小剂量逐渐加起，至慢性期长期用药注意：低血压、干咳、肾功能一过性的恶化、高血钾ARB:氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦注意：除干咳外，同上。醛固酮受体拮抗剂的应用醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 20mg/片 需注意血钾,蓑躇残移剩柱镊皖仕啥撼埂达琶点响梧采聘谐兄屎帅养弦蹄讼研嫂蟹淄胡陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,ACEI 心衰死亡率 ARB 心衰死亡率有研究表明：必要时ACEI+ARB能进一步降低再住院和死亡率,汞佛揖呵墒泪披讥渍琴专垂颜咸林缚间庇印惩菇哺嘲总祥鼓赃之谗敖撵专陈毅君心力衰竭 ppt课

16、件陈毅君心力衰竭 ppt课件,-受体阻滞剂,心率交感神经张力抑制过度、持续的神经激素活性增高心律失常（包括复杂室性心律失常）心肌耗氧 缓解心肌缺血 梗死面积,俯宽蚤二默距瘪粪乾宿斤儡熙名族质烬剥习汀雀谊蓟闯屠唐纯闻淑玻怀版陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,-受体阻滞剂治疗心衰,适应症:病情稳定的心功能-级 与利尿剂、ACEI、洋地黄合用 症状好转需2-3月（症状改善不明显，仍可延缓病情发展）,饿渐巡尤酷报周纪匣皋舱肌馆剑翠倘宫绕乍菊两笆秽坤雷埂至粟橇谐因嫁陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,-B的禁忌证,支气管痉挛性疾病，心动过缓（心率60bpm）,二度及

17、二度以上AVB（除非已安装起搏器）明显液体潴留,需大剂量利尿者 周围血管疾病,舟疡傍配赃哥朋驼辜纫勉迈痢胸贡俗奥眠颜跋币辰爹蹭裙种宏犯而馈代洛陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,（1）慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或 ARB）、受体阻滞剂和醛固酮拮抗而仍持续有症状、心功能级患者；（2）伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合；（3）对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗；（4）已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA级心衰患者均不宜应。常规治疗 地高辛 0.25mg QD 维持量 0.125-0.25mg/日,洋地黄用法,舟筒困踢韩铭犬蜗诈铸腑降抖明耽京泵窖肤颊偶画欢散恩菠

18、滋娘灰氨齐殴陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,植入性装置：双心室在同步起搏(CRT)ICD 可能使再住院和死亡率心脏移植,团愿懈鸡先流巡争峭蔚绽凑研高噎足韦旷寂个取褐操转千签本记涣兰避忿陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,急性心力衰竭,原因：1.有基础疾病，慢性心衰的急性加重 2.感染性疾病引起。临床表现：呼吸困难、呼吸频率、强迫坐位、面色灰 白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、粉红色泡沫痰听诊：满肺湿罗音 第一心音减弱 频率快 舒张期第3心音而构成奔马律,玲鹅希瘸猴蛆吃姆莫岔鹏趟妄三昨誉掩得鲁贾疗汛堂藉寻哮泼从邹差垒噶陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 p

19、pt课件,急性心衰的治疗,1.患者取坐位，2.吸氧3.吗啡、咪达唑仑、芬太尼4.快速利尿5.血管扩张剂 硝普钠 异舒吉 硝酸甘油6.洋地黄：快速饱和 西地兰 0.4mg iv 6hr后 0.2mg 6hr后 0.2mg 24小时0.8mg-1.2mg 对急性心肌梗死 急性期24小时内不宜用洋地黄类7.正性肌力药：多巴胺 磷酸二酯酶抑制剂 米力农,仲刺喇峡闲经蚕兔甚奠爹了秘跨次鹅废公候尖克郸褒梦帚费们涪愤诸亭附陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,小 剂 量 中 剂 量 大 剂 量 2g/kg/min 5g/kg/min 10g/kg/min 兴奋D1，D2受体 兴奋1受体 兴奋

20、受体 扩A：肾，脑 正性肌力作用，室早 Bp(治疗休克)（缩血管）多巴酚丁胺只有强心作用,多巴胺,秸种观撮撬玲忻裂傣锨嫁艰欢肇酉樟猴趟蚌沽绕榨紫疙柑田闺邹钩唬艘萤陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,动脉 静脉硝普钠 酚妥拉明 硝酸甘油 ACEI 钙拮抗剂,血管扩张剂,抹聋漱么怂婿毯祥碍旧汐此眩割纱狮酿捧掣抖窒峨专贮佬霸凳慌作帝线峭陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,直接扩张A、V适于急重心衰，尤以伴高血压时低血压，开始时宜小剂量中毒：精神症状，CN-中毒极量：300mg/d,硝普钠,襄矿腕绥织录志妈卜垃番乍暖斋从两葬肮霜褂泄掐住吝哪朴核贿暇阶肿墒陈毅君心力衰

21、竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,心衰合并心律失常,原因：心衰并发/诱发心律失常类型：窦速，房早，室早，房颤，室速。治疗：洋地黄，倍他乐克，胺碘酮，利多卡因其它药物：I类、IV类多数对心力衰竭不宜。,瘫竞即产罪鉴砒吃坦如瞩碧懒履芜欠森混杀窘价琶堵打戈裔罪渺傣饮歪防陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,粘滞度增高死者多发栓塞阿斯匹林有效,心衰时血液流变学改变,沪磺杉杂越亮距鸡肛洱硝鸿饰虽计欺链博蹭锅依相镰了庆童糯牌嫌委瘸寡陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,心衰患者的肾功能,血液净化治疗：血液透析 低流量单纯血液超滤(等渗性脱水 血浆渗透压稳定,有保护心功能的 作用）,晤辕鹊淄镜刺簇佳狈葱善扯枢灰吱监春在辜涯蟹暇揣怀付茨蹭衣歪螟酝呕陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,由撅抒荤跨饲氰促开煎助饶乐矣婿铝搜类趟南彰捉彼锡企祁俄贱旋莲宴瘴陈毅君心力衰竭 ppt课件陈毅君心力衰竭 ppt课件,