二十四医用高压氧舱管理与持续改进(可选).doc

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1、二十四、医用高压氧舱管理与持续改进（可选）评审标准评审要点4241依法获得医用高压氧舱使用证及医用高压氧舱备案表。执行医用高压氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压高压氧舱等国家颁布的法律法规、技术标准。42411医用高压氧舱的准入、设置与布局符合规范。【】1医用高压氧舱必须具有所在地质量技术监督部门颁发的特种设备使用登记证，并在有效期之内。2医用高压氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。3高压氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、高压氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。4医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生

2、。（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。（2）没有自行改变原设计的医用高压氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。【】符合“”，并建筑与医用高压氧舱的文档资料保存完整。【】符合“”，并主管部门有保障医用高压氧舱规范设置的管理措施。【释义】耐火等级：按照我国国家标准建筑设计防火规范，建筑物的耐火等级分为四级。建筑物的耐火等级是由建筑构件（梁、柱、楼板、墙等）的燃烧性能和耐火极限决定的。一般说来： 一级耐火等级建筑是钢筋混凝土结构或砖墙与钢混凝土结构组成的混合结构；二级耐火等级建筑是钢结构屋架、钢筋混凝土柱或砖墙组成的混合结构；三级耐火等级建筑物是木屋顶和砖墙组成的砖木结构；四

3、级耐火等级是木屋顶、难燃烧体墙壁组成的可燃结构。42412有医用高压氧舱使用的制度与流程。【】1根据医用高压氧舱使用安全技术规定和医用高压氧舱安全管理规定及医用高压氧舱操作规程、高压氧临床应用技术规范、医用高压氧舱管理与应用规范、压力容器使用管理规则、特种设备安全法等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。2对医用高压氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，使其能够做到自觉执行。【】符合“”，并主管部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。【】符合“”，并对存在的问题与缺陷有持续改进。【释义】医用高压氧舱临床使用安全技术规定：（卫医发1996第34号）医用高压氧舱安全管理规定：质技监

4、局锅发1999218号高压氧临床应用技术规范中华人民共和国卫生和计划生育委员会 WS/T 422-2013医用高压氧舱管理与应用规范中华医学会高压氧医学分会 2004.8压力容器使用管理规则 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局 TSG R5002-2013中华人民共和国特种设备安全法中华人民共和国主席令 2013年6月29日4242有医用高压氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。42421人员合理配置，能履行岗位职责。【】1按照舱型（婴儿舱、单人舱、多人舱）配设医师、护理人员与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗工作的需要。2明确各级各类人员的岗位职责，

5、相关人员均知晓。3对医用高压氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。【】符合“”，并主管部门对医用高压氧舱室进行监管，并有记录。【】符合“”，并对存的问题与缺陷有持续改进。【释义】人员结构：舱 型医 师护 士技术人员婴儿舱专职或兼职1名 12名 兼职1名单人舱专职1名 12名专职或兼职1名多人舱专职13名 25名专职12名注：婴儿舱、单人舱，按1台配置，如果多台应相应增加人员；多人舱，应依据舱的规模（治疗人数）配备人员。 42422对进舱人员进行安全教育。【】1有进舱人员进行安全教育的制度。（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能产生静电的

6、服装、鞋、帽。（3）严禁沾染油脂的物品置于舱内。2相关人员知晓安全教育制度与教育内容。【】符合“”，并职能部门进行监管，并有记录。【】符合“”，并无违规情况。42423有控制氧浓度的制度与流程。【】1有控制氧浓度的制度与流程。（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。（2）超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。【】符合“”，并相关人员知晓本岗位的履职要求。【】符合“”，并做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。【释义】空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下：多人在用高压氧舱的加压介质必须采用空气，舱内氧浓度不应超过23%，高压氧舱控制台上每舱室应至

7、少配置一台带有记录仪的监测舱内氧浓度的测氧仪。测氧仪应准确、可靠，选用的量程应为100%，示值误差不大于3%，当舱内氧浓度超限（超过23%）时，测氧仪应能自动声光报警。测氧仪的取样口应位于舱室任意一侧的中下部，并伸出装饰板外，采样口应采取有效保护措施。（医用高压氧舱安全管理规定：质技监局锅发1999218号）4243掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。42431掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。【】1医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求。操舱人员应严格执行高压氧医师的医嘱。2有心理护理工作的制度与流程

8、。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗。3有预防各种气压伤的措施及应急预案。4有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。5有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。【】符合“”，并有主管部门监管，对问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全。【释义】一、中华医学会高压氧分会推荐的适应证（2002） (一) 急症适应证 1急性一氧化碳中毒及其中毒性脑病2急性气栓症3急性减压病 4有害气体（硫化氢、液化石油气、汽油等）中毒5厌氧菌感染（气性坏疽、破伤风等）6休克7视网膜动脉栓塞8心肺复苏后急性脑

9、功能障碍（电击伤、溺水、缢伤、窒息、麻醉意外等）9脑水肿 10肺水肿11挤压伤及挤压综合征 12急性末梢循环障碍13急性脊髓损伤 14断肢（指、趾）再植术后(二) 非急症适应证1冠心病（心绞痛、心肌梗死等） 2快速性心律失常（房颤、期前收缩、心动过速）3心肌炎 4支气管哮喘及喘息性支气管炎5缺血性脑血管疾病（脑动脉硬化症、脑血栓、脑梗死等）6血管神经性头痛 7面神经炎（贝尔氏面瘫）8高原适应不全症9脑外伤（脑外伤反应综合症、脑挫伤、颅内血肿清除术后）10植物状态11周围神经损伤12颅内良性肿瘤术后13脑血管疾病术后14多发性硬化15癫痫（非原发性）16骨髓炎17骨折及愈合不良18无菌性骨坏死1

10、9慢性皮肤溃疡（动脉供血障碍、静脉淤血、褥疮、糖尿病及急性骨髓炎等所致）20麻痹性肠梗阻 21周围血管疾病（脉管炎、雷诺病、深静脉血栓形成等）22冻伤23烧伤24整形术后25植皮术后26突发性耳聋27眩晕综合征（梅尼埃综合征等）28视网膜静脉血栓形成29中心性浆液性脉络膜视网膜病变30视网膜震荡31视神经损伤32糖尿病及其并发症33病毒性脑炎34消化性溃疡35溃疡性结肠炎36运动性损伤37放射性损伤（骨、软组织损伤、膀胱炎等）38药物及化学物中毒39玫瑰糠疹40带状疱疹41牙周病42复发性口疮溃疡43恶性肿瘤（放疗或化疗并用）(三) 探索性适应证1慢性心功能衰竭2青光眼3自身免疫性疾病4传染性

11、肝炎5慢性肝功能障碍6精神病7神经衰弱8颈椎病9霉菌感染10帕金森病11老年性痴呆12脑萎缩13脑脓肿14脑膜炎15进行性肌营养不良16类风湿性关节炎17结节性红斑18成人呼吸窘迫症19习惯性流产二、中华医学会高压氧分会推荐的婴儿氧舱治疗适应证（2002）1心脏病孕妇产儿2妊高症孕妇产儿3糖尿病孕妇产儿4感染孕妇产儿5中毒孕妇产儿6贫血孕妇产儿7肾病孕妇产儿8胎盘功能不全孕妇产儿9过敏性疾病孕妇产儿10新生儿破伤风11新生儿肺透明膜病12新生儿核黄疸及核黄疸后遗症13新生儿窒息复苏后14新生儿吸入综合征15新生儿产伤所致颅骨骨折、头部血肿16新生儿产伤所致皮肤及软组织损伤17新生儿术前准备及术

12、后恢复18新生儿宫内窘迫19新生儿脓疱20新生儿脐炎21产程过长产儿22脐带先露、脱垂或绕颈产儿23胎头吸引或钳产产儿24胎儿异位产儿25胎膜早破产儿26难产产儿27病毒性脑炎及后遗症28缺血缺氧性脑病29败血症30各种中毒性疾病（白果、霉变甘蔗、药物过量、毒气等）31感染性疾病三、中华医学会高压氧分会推荐的禁忌证（2002）(一) 绝对禁忌证1未经处理的气胸、纵隔气肿 2活动性内出血及出血性疾病3氧中毒史 4结核性空洞形成并咯血(二) 相对禁忌证1重症上呼吸道感染 2重度肺气肿、肺大泡、支气管扩张症3重度鼻窦炎 4高碳酸血症5以上心脏传导阻滞 6脑血管瘤、畸形7妊娠34个月以内的孕妇 8未经

13、处理的恶性肿瘤 9视网膜脱离 10病态窦房结综合征11心动过缓（50/min） 12化脓性中耳炎（鼓膜囊穿孔者）13咽鼓管阻塞 14血压过高者（大于170/100mmHg）（三）婴儿氧舱治疗的禁忌证1内出血未止者 2气胸、肺空洞、肺大泡严重肺部感染 4原因不明高热（大于39）5鼻窦炎、中耳炎 632孕周以下早产儿7极低出生体重儿 心理护理：（1）进舱前的心理护理入舱前，了解每位患者的病情、临床检查结果与诊断，观察患者的心理情况。详细介绍高压氧舱的环境及制度宣教高压氧的治疗机理。通过不同方式制造轻松舒缓气氛。对恐惧者，应争取家属的支持与配合，要求家属陪伴进舱，特殊情况下，由医护人员陪同治疗以消除

14、恐惧心理。(2)进舱后的心理护理。以清晰的语言传播信息。观察舱内人员的状况，对紧张、恐惧者特别关注，及时指导舱内人员配合升压并密切观察。稳压吸氧时，指导病人合理吸氧。可播放轻音乐，使心情平静。减压前嘱患者配合减压。(3)出舱后的心理护理。出舱后要询问患者舱内的感受及治疗效果，有针对性地嘱注意事项。气压伤的预防措施及应急预案：一、 预防措施1、应严格掌握适应证和禁忌证，除急需高压氧抢救外，中耳炎、鼻窦炎发作期及有过气胸发作史的患者和陪舱人员不宜进舱。2、操舱人员在病人进舱前对患者及陪舱人员，尤其是首次入舱人员进行宣教：加压过程中应做好耳咽管调节动作，如有耳痛等不适应及时报告，减压过程严禁屏气防止

15、肺气压伤。3、操舱人员应严格执行操作规程，随时观察询问患者情况，发现有耳痛等不适情况，应暂停加（减）压并指导患者正确做好耳咽管调节动作，缓解后恢复加（减）压，如症状不缓解应减压出舱。4、如舱内无医护人员，应将首次入舱人员尤其是老幼、耳聋患者尽量安排在已熟知治疗过程的陪舱人员或患者旁边，请其协助指导首次入舱人员做好耳咽管调节动作。5、对意识障碍等特殊患者应指导陪舱人员协助其做好耳咽管调节动作。减压过程中勿屏气、发现患者抽搐及剧咳，操舱人员应立即停止减压，待患者停止抽搐或咳嗽后方可恢复减压。6、对气管插管、胸腔引流管、胃肠减压管或导尿管等患者，均应保持管道畅通，使腔内外压力平衡。7、减压过程中应尽

16、量减少活动，保持肢体相对静止，控制影响惰性气体脱饱和的因素。8、操舱人员应控制好加减压速度，尤其是表压在0.03MPa以下升压速度要控制在0.003-0.006MPa/min，如舱内人员出现耳痛等不适，应暂停加压，必要时可适当减压，待症状缓解后方可恢复加压，减压仍不能恢复者，可经过渡舱减压出舱。二、应急预案（一）肺气压伤 再加压治疗：再加压治疗是最有效的治疗方法，无论病情轻重，均需及早安排。采用一级供氧持续吸氧并立即联系胸外科医生会诊。 2、气胸与气肿的处理：在减压过程中，有时因胸膜腔内气体膨胀，使患者出现严重的呼吸、循环障碍等症状，可将舱压升高0.030.05 MPa或更高，同时进行闭式胸腔

17、引流（如无条件可用注射器及时将胸膜腔内气体抽出。必要时可反复进行）。3、重危患者避免过早搬动：再加压治疗结束后，应让患者绝对卧床休息，尽量避免过早搬动，在舱旁严密观察至少24 h。4、对症治疗：如果患者心跳呼吸停止，应立即进行心肺复苏术。高压氧治疗对防治脑水肿、减轻动脉气栓损伤及减少神经系统损害具有明显效果，应积极采用。（二）耳气压伤：确诊耳气压伤应暂停高压氧治疗。局部热敷，予以1%呋麻滴鼻液滴鼻。耳痛者可予以镇静剂。鼓膜破裂者耳内勿用药，应保持外耳道干燥，防止感染，可用抗生素。必要时到耳鼻喉科诊治。（三）鼻窦气压伤确诊鼻窦气压伤应暂停高压氧治疗。局部热敷，予以1%呋麻滴鼻液滴鼻。头痛者适当应

18、用镇静剂。必要时到耳鼻喉科诊治。（四）减压病 当确诊减压病后，应及时按照减压病治疗方案加压治疗，并积极采取辅助治疗措施。4244医用高压氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。42441由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。【】1有对医用高压氧舱各类执业人员资质的要求。2诊疗活动执行三级医师负责制。3高压氧从业人员（医、护、技）必须取得山东省医用高压氧专业培训合格证，并在有效期内上岗。4高压氧舱的维护和维修工程技术人员必须持有中华人民共和国特种设备作业人员证，并在有效期内上岗。【】符合“”，并主管部门有监管记录。【】符合“”，并

19、人员资格能力符合临床需求。【释义】执业人员资质： 1、 高压氧从业医师应具备医师资格证书、医师执业证书、护理人员应具备护士执业证书；必须经山东省卫计委指定的山东省高压氧质控中心培训和考核，取得山东省卫计委认证的山东省医用高压氧专业培训合格证，并在有效期内。2、 高压氧舱的专（兼）职维护和维修工程技术人员应具备机电专业中专以上学历。必须持有国家质量监督检验检疫总局认证的中华人民共和国特种设备作业人员证，并在有效期内。4245按规定定期检验医用高压氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。42451按照规定定期检验医用高压氧舱。【】1按照规定安排医用高压氧舱定期检验。2一年期定期检验，可由

20、医用高压氧舱使用单位取得医用高压氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行。3三年期定期检验必须由认可检验单位进行。【】符合“”，并有主管部门监管。【】符合“”，并各项定期检验资料完整，符合要求。【释义】医用高压氧舱定期检验：高压氧舱使用单位应按规定安排高压氧舱的定期检验，医用高压氧舱定期检验分为一年期和三年期。经检验不符合GB/T 12130-2005和医用高压氧舱临床使用安全技术要求的，应及时进行修理、改造或报废。医用高压氧舱安全管理规定第五十二条，一年期定期检验包括以下内容：（一）安全阀和压力表的校验；（二）测氧仪的工作可靠性；（三）氧浓度超标报警装置灵敏、可靠性；（四）管路常开（或

21、常闭）阀的动作情况；（五）应急排放阀动作情况；（六）自动操作系统的手操机构动作情况；（七）应急电源及应急照明系统完好情况；（八）空气过滤器滤材；（九）测试舱体与接地装置的连接情况及接地装置接地电阻；（十）电气设备接线情况；（十一）供氧、供气系统完好情况；（十二）舱门及递物筒密封圈是否老化（失效）；（十三）观察窗和照明窗有机玻璃的状况（发现有老化银纹，或医用高压氧舱升压次数达到次，或使用时间达到年的，应及时更换）；（十四）其它需维护的设备按使用说明书的规定进行检查。第五十三条三年期定期检验包括以下内容：（一）一年期的定期检验内容；（二）按在用压力容器检验规程规定的检验周期和内容，对配套压力容器进

22、行检验；（三）对未配置馈电隔离变压器的医用高压氧舱，按/T-2005的规定，检验电源输入端与舱体之间的绝缘情况；（四）消防和应急呼吸装置（如设置）（医用高压氧舱安全管理规定：质技监局锅发1999218号）42452制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练（每3个月1次）。【】1医院对医用高压氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。2制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3相关人员知晓履职要求。【】符合“”，并有主管部门监管。【】符合“”，并有定期演练。【释义】紧急意外情况：一、高压氧舱内火灾：当舱内发生火灾或其他危及生命安全的情况时，舱内外人员应采取以下紧急措施：1

23、舱外人员操作步骤：（科室人员应有明确分工）1）迅速启动水喷淋灭火系统。2）迅速打开高压氧舱排气阀和应急卸压阀。以最快速度减至常压，并关闭供氧，供气阀门。如有应急呼吸装置应打开，通过佩戴面罩呼吸空气，以防舱内人员呼吸道损伤和窒息。3）尽快打开舱门，迅速救出病人。4）电话报告医务处、保卫处及相关科室组织进行抢救治疗，杜绝余火复燃。5）保护现场，如实向上级有关部门报告。以便查清事故原因。6）及时总结并向省、市高压氧医学质控中心报告。2舱内人员操作步骤：1）立即向舱外人员报警，同时启动舱内水喷淋灭火系统。2）打开舱内紧急卸压阀。3）如有应急呼吸装置，可通过面罩呼吸空气。3.同时使用治疗舱和过渡舱时，要

24、迅速关闭两舱的中间门，防止火灾扩大化。4.安抚舱内人员保持冷静，服从舱外医务人员指挥，不要挤在舱门口，避免开门时受阻，或受伤。二、心跳、呼吸骤停 1、舱内无医护人员陪护时，医护人员应迅速经过渡舱进舱实施抢救。2、迅速电话报告医务处组织协调抢救工作。3、住院病人迅速请病人主管医生或值班医生到现场实施抢救。4、舱内有医护人员时，应立即按心肺复苏流程就地抢救。5、舱内心肺复苏成功后，延长半小时高压氧治疗，对脑水肿严重病例，减压前可用脱水剂加肾上腺皮质激素，以防止脑水肿反跳。6、减压出舱后迅速护送回病房继续治疗。7、门诊病人护送至急诊观察室继续治疗。8、氧气加压舱应立即减压出舱进行心肺复苏救治。 三、

25、脑血管意外1. 1、严格掌握高压氧治疗禁忌证；对脑梗死液化期，尽量避免高压氧治疗。2. 2、一旦出现脑血管意外的症状，应立即结束高压氧治疗，减压出舱。3. 3、迅速电话报告医务处组织协调抢救工作。4. 4、住院病人迅速请主管医生或值班医生到现场实施抢救，减压出舱后立即进行诊察救治处 5. 理，并尽快将病人送护回病房。6. 5、门诊病人护送至急诊观察室继续救治。四、氧中毒：指高压或常压下，吸入高浓度的氧达一定时程后，氧对机体产生的功能性或器质性损害。氧中毒可分为中枢型、肺型、溶血型和眼型。无论发生哪一型氧中毒，整个机体均同时受损害。临床上，在高于0.3MPa压力下吸氧、常规高压氧治疗时随意延长吸

26、氧时间、常压下长时间吸入浓度高于50%的氧，是氧中毒的常见原因。发生氧中毒应采取以下紧急措施： 立即停止吸氧，改吸舱内空气，一般可以缓解症状。对于中枢型氧中毒患者，必须严密观察患者呼吸状况，避免因呼吸不畅（如喉痉挛或屏气等）而引起肺气压伤。在治疗过程中，禁用吸入性麻醉剂。作好护理工作，防范患者外伤及咬伤舌头等。切不可在惊厥状态下进行减压，以防发生肺气压伤。必要时留院观察1224小时。应用维生素E、C、K、镁离子制剂等可以预防氧中毒。4246科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管

27、理，定期评价质量，促进持续改进。42461有科室质量与安全管理小组并履行职责。【】1科室的质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成。2有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。3有质量安全指标，对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量。【】符合“”，并1有完整的工作计划和工作记录。2有主管部门定期检查、总结反馈。【】符合“”，并对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效。【释义】质量与安全指标：按照山东省高压氧医学质量控制中心制定的“高压氧质控手册”执行 42462有质量与安全管理培训计划并实施。【】制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。【】符合“”，并1培训率90%。2对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。【】符合“”，并员工能知晓、掌握并自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。42463定期开展高压氧治疗质量评价。【】1定期开展高压氧治疗质量评价。2有适宜的评价方式与质量管理工具。【】符合“”，并有主管部门的监管记录。【】符合“”，并职能部门对问题与缺陷的改进情况进行追踪，质量改进有成效。【释义】高压氧治疗质量评价：按照山东省高压氧医学质量控制中心制定的“质控手册”执行