第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

《第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt（96页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉,目的与要求,掌握：常见腹、盆腔手术的麻醉处理熟悉：腹、盆腔手术常用的麻醉方法了解：腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理,第一节 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理,1、腹部外科与泌尿外科手术主要为腹、盆腔内脏器质性疾病的手术 麻醉前根据病人的病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身情况，提高对手术和麻醉的耐受性。,2、胃肠道每日分泌大量含有相当量的电解质的消化液 纠正体液、电解质、酸碱失衡是麻醉手术前准备的重要内容之一。,3、消化系溃疡、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器肿瘤根治手术可继发大出血、渗血，导致低血压开放通

2、畅且有效的静脉通道；有创动脉和中心静脉压监测，及时补液；根据Hb监测结果决定输血以及输血量；一般Hb10g/dl、Hct30%比较安全，麻醉手术期间Hb7g/dl需输血。,4、胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸和肝损害。麻醉时肝肾功能的维护、出凝血异常及植物神经功能紊乱的防治。,5、腹部手术以急腹症多见，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面的评估和准备、选择麻醉方法和麻醉前用药，保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症手术麻醉的关键所在。,6、肥胖，腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人术前常因腹压过高使膈肌运动受限而有呼吸功能障碍。麻醉医师应作好防治，避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。麻醉手术

3、中可因腹内压的骤然改变而发生血流动力学及呼吸变化。,7、腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌剧动，应注意预防和及时处理，而且良好的肌松是腹部手术麻醉不可忽视的问题。,8、腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏的牵拉与此类神经有密切关系。不仅可引起恶心、呕吐和疼痛，更可引起副交感神经兴奋导致血压下降、心率减慢，甚至心跳骤停。,9、呕吐误吸或返流误吸，是腹部手术麻醉常见的死亡原因，麻醉时应采取有效的预防措施。,10、腹部手术中急腹症多见，病情危急，麻醉前常无充分准备，应以抗感染、补充血容量和纠正水、电解质紊乱，抗休克为主。饱胃者可出现胃排空延迟。,11、某些特殊剖腹

4、手术的体位，如盆腔手术时的头低位或膀胱截石位等，也会影响病人的呼吸、循环功能。,12、肝胆系统疾病可影响肝功能，从而影响麻醉药代谢，麻醉中注意肝肾功能保护，防治出凝血异常及自主神经功能紊乱。,第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法,(一)局部麻醉方法：局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉可用于小部分腹部短小手术。优点：安全、对机体生理影响轻微。缺点：麻醉不完善，肌松不满意，内脏牵拉反射剧烈局麻药：0.251%利多卡因或 0.250.5%罗哌卡因,(二)椎管内麻醉,1、蛛网膜下隙阻滞 适用于下腹、肛门及会阴手术，起效快、阻滞完善、肌松效果好，由于应用细针穿刺，可使术后头痛并发症减少，目前仍广为应

5、用。局麻药常用：0.50.75%布比卡因穿刺 部位：L23 或L34,2、硬膜外阻滞 是目前我国下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。优点：其镇痛、肌松满意，对循环、呼吸、肝、肾功能的影响小，且不受时间限制，术后尚可用于镇痛缺点：对上腹部手术、衰弱、休克、病情危重以及广泛探查慎用或不用,3、蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外阻滞 麻和硬膜外麻醉的优点即起效快、阻滞完善、肌松效果好且不受时间限制，术后尚可用于镇痛，由于采用针内针，大大减少术后头痛的发生率。但技术要求高 适用于下腹、肛门及会阴手术，目前是我科下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。,(三)全身麻醉,分类：吸入全麻全凭静脉麻醉静吸复合全身麻醉,优点:麻

6、醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制。缺点:对机体应激较大，老年人易并发术后肺部感染和认知障碍。,气管内插管全身麻醉适用于各种腹、盆腔手术，尤其是手术困难以及老年、体弱、体格肥胖、病情危重或硬膜外阻滞禁忌证病人。关键在诱导,（四）硬膜外麻醉联合浅全麻 扬长避短,第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理,一、胃肠手术麻醉,1、麻醉前准备（1）麻醉前应尽量纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症。,（2）血红蛋白应纠正到l00g/L、血浆蛋白达60g/L以上，必要时应予小量多次输血或白蛋白。,（3）消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸

7、硷平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症；上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒；下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等。长期呕吐伴有手足抽搐者，术前术中适当补钙和镁。,（4）为避免呕吐、误吸和利于术后胃肠功能的早日恢复，胃肠手术病人宜常规置人鼻胃管，并在实施麻醉前充分吸引、减压。,（5）麻醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对于饱胃及可能误吸者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射。,（6）了解术前抗生素使用情况 链霉素、新霉素、卡那霉素、多黏 菌素等同肌松药物协同作用,2、麻醉处理：（1）胃、十二指肠手术：常规胃大部切除术的病人应选择全身麻醉或全身麻醉复合连续硬膜外麻醉。,（2）结

8、肠手术：可选用硬膜外阻滞和全麻注意术前血容量和血钾的变化，严重低血钾可导致心律失常意外麻醉中需心电监测,（3）直肠根治术麻醉：麻醉可双管法连续硬膜外阻滞。老年和有严重并发症的病人，尤其是创伤大的胃癌、直肠癌根治术，宜选用气管插管全身麻醉。,（4）痔、肛瘘、肛裂、直肠缸管周围脓肿等会阴部手术麻醉：鞍麻、骶麻、腰硬联合麻醉,3、麻醉后注意事项注意监测和术后补液等,二、胆道手术麻醉,1、麻醉前准备：（1）重点是检查心、肺、肝、肾功能，对并存疾病特别是高血压、冠心病、肺部感染、肝功能异常、糖尿病等应给予全面的内科治疗。,（2）麻醉前都要给予消炎、利胆和保肝治疗。阻塞性黄疸麻醉前应给予维生素K和凝血因子

9、治疗，使凝血酶原时间恢复正常。,（3）术前应给予足量抗胆碱药如阿托品，因阻塞性黄疸病人多半呈现迷走神经张力增加，血压、心率测定值不能反映循环功能状态；胆囊、胆道部位富含迷走神经，手术刺激易出现胆-心反射。,（4）血清胆红素40mmol/L或黄疸指数高达100u以上。术前宜加强利胆或经皮胆囊穿刺引流治疗，争取使血清胆红素降至25mmol/L以下或黄疸指数降致50u以下再行手术，以免发生术后肝-肾综合征。,（4）胆囊、胆道疾病病人长伴有水、电解质、酸硷平衡紊乱，营养不良，贫血，低蛋白血症等继发病理生理改变，麻醉前应与以全面纠正。,（5）胆囊炎与心绞痛的症状易于混淆，临床诊断也可有误，术前应仔细了解

10、病人的心脏情况，若心脏病变与胆道疾患并存，作出相应的处理。急性胆囊炎可影响冠脉血流，使心绞痛症状加重。,2、麻醉选择及处理：胆道手术的麻醉选择视手术性质和病人的情况而定。,（1）一般的胆囊切除和胆总管探查手术可选用硬膜外麻醉、全身麻醉、硬膜外加全身麻醉；,（2）但对过于肥胖的病人、难度大的再次胆道手术、老年或有严重心血管并存病的病人，仍宜选用气管内插管全身麻醉；,（3）无论选用何种麻醉方法，术中均应注意对迷走神经反射的防治；,（4）胆道手术可使纤维蛋白溶酶活性增强，导致异常出血。遇有异常渗血，应及时检查纤维蛋白原、血小板。必要时给予抗纤溶药物如6-氨基己酸或对羧基苄胺治疗。,3、麻醉后注意事项

11、 术后密切注意监测血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重；术后继续保肝、保肾治疗，预防肝肾综合征。,对老年病人、肥胖病人及并存气管、肺部疾病者，尤应预防肺部感染；胆总管引流病人，应计算每日胆汁引流量，注意水、电解质补充及酸硷平衡；危重病人和感染中毒休克未脱离危险期，麻醉后应送ICU进行密切监护治疗。,三、胰腺手术麻醉,1、麻醉前准备：（1）加强支持治疗，给予高蛋白、高糖、低脂膳食，小量分次输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；,（2）有凝血功能障碍者，使用新鲜冰冻血浆56ml/mg，进行维生素K治疗，使凝血酶原时间接近正常；（3）胰腺位置深，要求肌松完善、术野干净。,2、麻醉选择：气管内插管全身麻醉或全

12、麻复合硬膜外阻滞。,3、术中处理：（1）补充钙剂（2）加强监测血糖防止低血糖发作，术中监测血糖，当血糖降至2.8mmol/L时即需应用葡萄糖治疗，以免影响中枢神经系统功能。防止血糖过高，给胰岛素治疗，避免盲目输入含糖溶液。,（3）术中常要求静滴亚甲蓝2.5mg/kg，帮助肿瘤定位。静滴多量亚甲蓝可使粘膜色泽变蓝，易于与缺氧性紫绀混淆，应注意鉴别。,四、肝手术麻醉,1、麻醉选择：全身麻醉 麻醉方法和药物选择以对肝脏损伤最小为原则；肌松完善、镇痛满意，防止长时间低血压及缺氧，尽量保护肝功能。,2、麻醉应重视以下几点：（1）麻醉要求肌松完善、镇痛满意；（2）肝对低血压及缺氧的耐受性差，麻醉期间充分给

13、氧和防止低血压；（3）全身麻醉，选用对肝脏损伤小的药物，避免使用氟烷；,（4）若需阻断门静脉和肝动脉，常温下阻断时间不超过20min；（5）由于术中有下腔静脉受压和损伤可能，对术中出血和输血有充分估计和准备；（6）肝包囊虫病手术时，注意过敏性休克发生。,五、门脉高压症和脾切除术麻醉,门脉高压症门静脉压力超过25cmH2O时可表现出一系列临床症状。,1、门脉高压病理生理特点：（1）肝硬变和肝功能损害；（2）容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血痒分压差降低，肺内动静脉短路和门、体静脉间分流；,（3）常并发肾功能障碍，导致氮质血症，小尿，代谢性酸中毒和肝肾综合征；（4）纤维蛋白原缺乏，血小板减少、凝血酶

14、原时间延长，第8因子缺乏，血浆溶纤维蛋白活性增强，导致出血倾向和凝血障碍；,（5）发生低蛋白血症，一易出现腹水和电解质紊乱；（6）脾淤血肿大、脾功能亢进，全血细胞减少加重贫血和出血倾向；（7）有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。,2、麻醉适应症的选择 麻醉的适应证和危险性主要取决于肝功能受损程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血及出血倾向；按照肝功能分级(表21-1)，肝功能级的病人死亡率极高，不宜手术。,肝功能分级 I II 血清白蛋白(g/L)35 2634 25 凝血酶原时间(min)13 46 6 转氨酶 金氏法(U)200 赖氏法(U)80

15、腹 水 无 少量易控制 大量不易控制 肝性脑变 无 无 有,表23-1 门脉高压症肝功能分级,3、麻醉前准备 重点针对其主要病理生理改变，作好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备。,（1）增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白质分解；（2）有出血倾向可给予维生素k等止血药，以纠正凝血时间及凝血酶原时间；,（3）腹水直接反映肝损害程度，大量腹水直接影响呼吸、循环和肾功能，应在纠正低蛋白的基础上，利用利尿、补钾措施。并限制水量；（4）有水电解质平衡紊乱应予以纠正。,4、麻醉选择和处理 原则是选用其最小有效剂量，使血压维持在80mmHg以上，以免加重肝损,（1）麻醉前用药：镇痛镇静药应减量或避免应用；（2

16、）麻醉药：笑气在无缺氧下对肝无影响。氟烷对肝有损害，对原有肝损者或疑有肝炎禁用。安氟醚、异氟醚可用。巴比妥类、芬太泥、可用于门脉高压手术，但对肝损严重者减量；,（3）肝硬化病人的胆碱脂酶活性减弱，使用司可林时，其作用增强。易发生呼吸延迟恢复。对本可松无明显影响。但禁用筒箭毒硷，因其经胆道和肾排泄；,（4）酯类局麻药有血浆胆碱脂酶分解，酰胺类局麻药在肝内代谢。由于血浆胆碱脂酶均来自肝，所以肝硬化病人应用局麻药易蓄积，禁大剂量应用；,（5）麻醉选择 可以选择硬膜外麻醉进行脾切除或分流手术；多数情况下还必须采用气管内插管全身麻醉。,六、肾、输尿管手术麻醉,1、麻醉特点：（1）注意麻醉药物和方法对肾功

17、能的影响；（2）泌尿外科手术中，小儿与老年较多，要熟悉小儿麻醉和老年人麻醉的特点；,（3）泌尿外科手术常需特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理；（4）泌尿外科手术，可常遇见一些并发症，如大量渗血、气胸或大出血；肾癌术中易发生肺梗塞；肾肿瘤探查时可发生原因不明的低血压，麻醉时应充分认识。,2、麻醉选择（1）硬膜外麻醉；（2）对接受复杂肾或肾上腺手术，或老年和并存严重心肺疾患的病人，宜选择气管内插管全身麻醉；（3）麻醉用药应注意其对肾功能的影响。,七、盆腔手术麻醉,1、麻醉特点：（1）盆腔脏器深藏于小骨盆内，要求麻醉有充分的镇痛和肌松。特别注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸、循环及血流动力学影响，注

18、意预防周围神经和肌肉长时间压迫损伤；,（2）妇科疾病以中老年多见，麻醉前予以合并症的处理；（3）除宫外孕、会阴部外伤、子宫穿孔、卵巢囊肿扭转外，大多为择期手术，麻醉前做充分准备。,2、麻醉选择：（1）硬膜外阻滞可满足下腹、盆腔操作的要求，已经成为这类手术的主要麻醉选择；（2）在一些创伤大的手术常选用气管内插管全身麻醉；（3）连续硬膜外联合腰麻。,八、急腹症病人手术麻醉,1、急腹症病人的特点 起病急、病情危重、需急症手术，术前常无充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻醉的危险性大，麻醉并发症发生率高；多伴有失血和失液，应重视循环和呼吸变化。,2、麻醉前准备（1）术前应抓紧时间作麻醉前访视。询问

19、病人的最近一次进食时间，只要病情允许，急腹症病人也应作适当的禁食、禁饮准备；,（2）对饱胃、肠梗阻、消化道穿孔或出血、弥漫性腹膜炎等病人，术前必须插入鼻胃管，进行有效的胃肠减压。对有多量内出血的病人，要备足血源；,（3）对伴有休克的急腹症病人，应采取积极有效的治疗措施，对已存在的血容量不足、电解质紊乱和酸碱失衡等作适当纠正。对失血性休克病人，立即开放静脉，争取时间边补充血容量，边准备实施麻醉，切勿延误手术时机；,（4）对感染性休克患者，例如化脓性胆管炎伴中毒性休克病人，应根据中心静脉压和心功能情况，积极进行输液、扩容治疗，改善微循环，待休克好转后尽快实施麻醉和手术；。,（5）剧烈疼痛、恐惧和躁

20、动不安必然促进儿茶酚胺大量释放，加重微循环障碍，促进休克发展，故麻醉前给一定的术前药，但剂量以不影响呼吸、循环，保持意识存在为准。,3、麻醉选择和处理原则 临床常用的椎管内阻滞和全身麻醉均可供急腹症病人选用。对有腹内脏器活动性出血不宜搬动或病情危重病人，选择气管内插管全身麻醉。,麻醉时应注意：实施椎管内麻醉时应避免阻滞平面过广，以免广泛交感神经阻滞致血压严重下降。硬膜外注药前加速输入5001000ml平衡盐液或500ml代血浆有益于维持循环功能稳定；,饱胃病人实施全麻时应谨防反流误吸，为此，宜选用快速诱导气管插管；,在伴有休克的急腹症病人，麻醉期间应同时采取积极的抗休克综合治疗，包括输血补液、纠正电解质紊乱和酸碱失衡，以及维持心、肺、肾功能等。,