(医疗质量及标准)二级中医医院评审标准实施细则资料目录.doc

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1、（医疗质量及标准）二级中医医院评审标准实施细则资料目录二级中医医院评审标准实施细则资料目录第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施材料目录1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。*中医医院发展战略及中长期发展规划文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；措施落实材料：2010、2011年度及2012年工作总结。1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有

2、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。医院中长期发展规划；2010、2011、2012年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；2010、2011、2012年度工作总结1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。2010、2011、2012年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；2010、2011、2012年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。1.2.3医院对影响中医药

3、特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。宜宾市第二中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析，有对策措施（每年一次分析，共3份）；应对措施实施记录或总结材料。1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。每年度医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施；中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临

4、床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。医院年度绩效考核方案（制度）1）有特色优势考核指标;2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目;3）中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录）相关人员要知晓以上内容。1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室年度综合考核方案（重点中医特色考核指标）；科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）；相关人员要知晓以上内容。1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医

5、临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。医院绩效工资方案；1）有体现科室考核激励中医特色优势指标；2）有按激励项目发放绩效工资的记录。1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。2012每年度的医院院长目标责任制、医院年度工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）；对口支援单位协议书。1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。1）负责部门安排表（年度）2）专人负责安排表（年度）3）指导工作计划内容（适宜技术等）4）考

6、核表1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。1）2010年对口支援工作计划、对口支援工作总结2）2011年对口支援工作计划、对口支援工作总结3）2012年对口支援工作计划、对口支援工作总结4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）5）捐赠设备、资金相关才料（相片）1.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。平台建设汇报平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训内容、参加人员、人数、相片、签到表1.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，并开展

7、会诊工作。平台建设汇报平台使用情况：会诊记录、内容、时间、人员、相片等。第二章队伍建设材料目录2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。2012、2013年度全院中医类别执业医师人员统计，分析（比例60%）相关人员个人证明材料2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。2010、2011、2012年度各科中医类别执业医人员统计分析（60%）2010、2011、2012各年的招聘人员一览表2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人

8、员的比例60%。2012、2013年度中药专业人员统计分析相关人员个人证明的材料2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。护理人员接受中医知识和技能培训计划（方案）1）实施记录资料、证明材料（培训办法）集中培训、（培训课程表）、学习课时内容、课时、签到表、相片、考试考核记录2）学时统计；3）达标分析；4）函授证书；5）进修结业证6）个人培训材料复印放入技术档案2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。相应科室建设与管理指南文件对照指南调配人员结构；形成各科人员结

9、构表（一览表、排班表等）1）证明材料、专业人员档案2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。院领导中医比例、西学中证明材料2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明材料，在读研究生班证明材料，放入人事档案2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材料人事档案2.1.9临床科室负责人

10、具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。临床科室负责人人事档案，另成盒；1）西医负责人中医培训证明材料2）调配中医类任职，（附：证明材料、文件等）2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。建立科主任人事档案材料：1）专业、执业年限统计分析；2）西医主任中医培训证明材料（函授证明）；3）对照指南调配2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医

11、院中长期规划中有相关内容。另成文*中医医院中医药人员队伍建设方案1）年度实施相关资料：a、年度引入中医药人材统计b、中医药专业分析培训、进修相关材料c、中医药人员晋员情况2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。年度工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。总结：落实完成情况2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案重点专科建设及带头人（科主任）工作考核及激励方案1）实施记录（证明材料）2.2.4开展师承教育，制定师承

12、教育计划和具体措施。老中医师承计划及实施方案1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。*中医医院中医类别医师定期考核实施方案下发1）年开展次数；2）考核办法：考核内容、试卷、成绩表（以中医内容为主）；2.3.2开展中医住院医师规范化培训。*中医医院中医住院医师规范化培训方案1）建立个人技术档案培训时间、内容、考核成绩、学分2）

13、专业技术培训表2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。“三基”培训计划、安排1）开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考核相片2）每年“三基”培训工作计划（安排表）时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。各类人员学分统计表：每个年度（以2012年为主）学分证复印件2.3.5根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。西学中培训方案（选择易学内容)、安排、培训老师内容、主讲、签到、考核成绩、相片。选择3个西医医生应考。2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完

14、整。建立中医药专业技术人员技术档案定期考评记录表（重点内容：中医药知识、技能考评为主）第三章临床科室建设材料目录3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。3.1.1临床科室5个(内科、外科等)，医技科室3个（药剂科、检验科、放射科）。医院临床科室设置红头文件医院临床科室增设或调整红头文件3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）宣传、对外院牌等不规范的全换；

15、3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地检查检查记录3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料（2013年即可）3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。各科能开展的中医特色服务项目（参照中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求，详见专家手册37-38页。制定项目的适应

16、症、操作规范）中医特色服务项目的收费项目表3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。各科准备2013年度5份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）三级医师应对访谈3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况

17、进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。3.3.1制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。国家中医药管理局印发的诊疗方案各科制定2个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，要素齐全每年对方案进行优化，即2个方案3年6个方案（每个科必须有2个中医优势病种6个诊疗方案）3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案三级医师应对访谈3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。各种准备优势病种病历每年6份（每

18、种3份）-归档或运行病历医嘱体现实施优势病种诊断方案3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。详见3.3.13.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案各手术科室准备5份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药配合手术治疗的病历。3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗

19、方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料各临床科室制定1个常见病种及优势病种临床路径实施方案3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案以备访谈。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。各科准备每年2份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。3.5严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。各科准备20份2012、

20、2013年病历体现如下内容3.5.1四诊资料完整3.5.2首次病程、理法方药一致3.5.3病程记录体现理法方药一致3.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求3.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。准备2012年20张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合规范要求3.6严格执行中成药临床应用指导原则。3.6.1辩证使用中成药（含中药注射剂）准备近一年10份归档病历；使用中成药记录；首程及病程体现辨证使用中成药3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。准备20张门诊中成药处方（3.6.3也要求）：诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格3.6.3门诊中

21、成药使用剂量、用法正确。用药剂量、用法正确3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围设备科做好中医治疗设备分类登记造册检查科室使用情况，是否正常使用科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1开展中医医疗技术项

22、目40种。医务科列表统计中医医疗技术项目清单40种3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。2012年针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例10%3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。统一制作门牌；实地考察2各科室。3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂5种。药剂科统计院内制剂品种；出库单（2012）制剂的注册文

23、件（？）3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。2012年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方60%，饮片处方30%3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。2012年饮片片方/门诊人次比例达50%第四章重点专科建设资料目录4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。4.1.1、设立地市以上中医重点专科（专病）2个。重点专科建设项目立项、验收文件重点专科项目建设科室相关资料（宜宾市医学重点学科及重点专科建设项目评估体系要求的相关资料）4.1.2、设立的

24、专科床位数（不含加床）20张。重点专科编制床位数文件（*中医医院床位编制数文件）4.1.3、按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。中医医院医疗设备配置标准（国中医药医政发20124号）根据二级中医医院医疗设备配置标准合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例70%；专科学术带头人在学术团体任职。重点专科中医类别执业医师占执业医师比例重点专科学术带头人在学术团体任职的证明材料确立重点专科学术带头人的院部文件4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。重点专科准备10份病房运行病历或者10份

25、门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100%4.1.6、中医治疗率60%，优势病种中医治疗率70%。2012年重点专科中医治疗率统计表2012年重点专科各个优势病种中医治疗率统计表4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。2010、2011、2012年重点专科门诊量、出院人数统计资料4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。宜宾市重点专科项目建设三年实施计划与考核指标文件中医重点专科项目建设实施方案科建设发展规划科建设三年

26、实施计划4.2.2、制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。2010、2011、2012年重点专科工作计划（内容完整，与发展规划一致）4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。2010、2011、2012年重点专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；2010、2011、2012年重点专科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。重点专科优势病种诊疗方案统计2010、2

27、011、2012年重点专科住院病区各病种的诊疗人数4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。2012及以前，可以自行制定，2013必须按照国家中医药管理局医政司制定的303种中医诊疗方案重点专科2个优势病种中医诊疗方案诊疗方案反映本科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全4.3.2

28、、医师掌握本科诊疗方案重点专科主任及全科中医类别医师掌握本科优势病种诊疗方案4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。重点专科准备3份优势病种的运行病历（原则上每个病种1份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。2010、2011、2012年重点专科2个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料（同临床科室建设部分）4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有

29、明确的名老中医学术继承人。重点专科学术经验继承工作计划和措施确定名老中医继承人的院部文件中医医院师承协议书4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。2010、2011、2012、2013资料名老中医学术经验继承人掌握名老中医学术经验学术继承人跟师笔记学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料体现名老中医的学术思想及实践经验的2份病历4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。4.5.1、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。重点专科专科技术及特

30、色疗法操作规范（至少3种以上）重点专科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。重点专科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。制定“*”的研发计划“*”课题申报书第五章中药药事管理资料目录5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。2010-2012年共6次监督评价的记录医院内使用的中成药和中药饮片的目录2010-2012年药事管理委员会6次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。5.25.2中药房设置

31、达到医院中药房基本标准。5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药饮片库房中药饮片调剂室中药房中成药库中成药调剂室门诊中成药房周转库备用药架中药煎药室5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药房远离各种污染源中药饮片调剂室中药房：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施中成药调剂室门诊中成药房：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施5.2.3中药饮片调剂室面积80平方米；中成药调剂室面积40平方

32、米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室中药房、中成药调剂室门诊中成药房的平面图5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。中药房中药饮片、中成药房的设备器具清单两个药房的设备器具清单5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。中药房人员的花名册中药房人员的毕业证和资格证5.2.6中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。中药房负责人的资格证书5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主

33、管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书中药调剂复核人员的资格证书煎药室负责人的资格证书煎药人员的资格证书培训进修合格证书5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训2011-2012年的中药知识在职培训的制度和计划2011-2012年培训的课件和签到表5.3严格执行中药饮片管理规范。5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期

34、评估。中药饮片采购制度供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药2010-2012年中药入库清单2010-2011年对中药的供应商的资质进行评估每年一次记录供货公司的质量保证书每年一次5.3.2中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。2012年中药饮片采购质量管理制度2012年中药饮片进货质量验收记录5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。中药饮片存储管理制度中药饮片库和中药房有除湿机等设备温湿度监测记录中药库和中药房药品养护记录5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。毒性中药饮片的管理制度双人双锁管理账物相符10

35、张合格的毒性中药饮片处方5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在5%以内。中药饮片调剂制度中药饮片调剂操作规范处方调剂复核率100%、每剂重量误差5%以内5.4按要求积极使用小包装中药入库、出库单5.5严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。煎药室工作制度设备的标准化操作程序煎药的质量控制、监测：2010-2012年每季度医务人员对煎药室的满意度调查表每季度住院病人对煎药室满意度调查表每季度对煎药室进行工作质量检查记录中药煎

36、药室质量控制、监测评估表5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。煎药室布局图、流程煎药设备和辅助用具清单5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。清洁、消毒规程每日清洁记录定期消毒记录5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。煎药室面积图2010-2012年的日平均煎药量5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。煎药操作记录煎药操作方法：现场提

37、问和操作5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。中药调剂给付规定现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。5.7.1医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。临床药师的进修证明证件中药咨询窗口、记录资料5.7.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。中药安全性监测管理中药不良反应事件报告制度中药不良反应报告记录5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。2010-2012年每月中药处方点评资料点评结果公布的资料5.7.4对患

38、者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。2010-2012年每季度中药及中药知识宣传资料的内容第六章中医护理资料目录6.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。6.1.1制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。中医医院中医护理工作指南（试行）1012年年度工作计划1012年年度工作总结6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。各层级管理人员职责6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。临床各层级护理人员名单近三个月护理人员排班表（科室配查）6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培

39、训内容与学时要求，定期考核，措施到位。1012年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到表、相片、个人笔记、总结护理人员技术档案6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。中医护理技术操作标准1012年全院开展中医护理技术操作项目统计表（科室开展原始资料）6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。护理质量管理委员会2012年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总结6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。制定中医护理工作协调管理办法或机制，有定期召开协调会议记录本各相关部门支持

40、护理工作记录6.2执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护。6.2.1制定中医护理常规并组织实施。护理部制订的中医护理常规各科中医护理常规，每科2个以上有实施记录（科室备查）6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。健康教育资料6.2.3在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。2012、2013年出、入院评估表（各科备查病历4份以上）危重患者护理记录单6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。各科中医护理常规资料；备考人员准备6.3.2护士掌握中医

41、护理技术操作。各科中医护理技术操作规范；备考人员准备6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。各科中医药特色康复和健康指导资料；备考人员准备第七章文化建设资料目录7.1医院重视中医药文化建设。7.1.1贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见及中医医院中医药文化建设指南等相关文件要求。1）医院中医文化建设方案2）中医文化建设动员会（内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片）7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。医院中医文化建设方案及实施记录7.2医院价值观念体系体现中医药文化。7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。有办院宗旨（有特色、有释义）职工皆知。7.2.

42、2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。有医院发展战略及中长期发展规划，定位要结合实际体现发展中医药事业，满足人民群众对中医药服务需求。7.2.3院训体现中医医院的宗旨。院训：（有特色、有释义）职工皆知。7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。医师诊疗行为规范编入员工手册，有中医特色中、西医医师均要熟知。7.3.2医院员工言语仪表规范。开展一次全院员工言语仪表规范培训。（重点：导医、收费、后勤接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等）7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。员工手

43、册编有中医接待室礼仪内容。7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训。员工手册有体现中医医院特色的医德规范，有手册培训记录。7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。7.4.1庭院建设体现中医药文化。完善医院庭院建设，体现中医文化内涵7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。（中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，

44、中药侯药区必须有中医药宣传内容）。第八章“治未病”服务资料目录（2013年资料即可）8.1为发展“治未病”服务提供支撑。8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。1.1中体现8.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。2010、2011、2012、2013年工作计划；措施落实情况记录8.2按照要求，合理设置和建设“治未病”服务平台。8.2.1具有提供“治未病”服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。能提供即可（含健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能）8.2.2人员配

45、备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。2013年人员名单；排班表；相关资质证明8.2.3设备配置满足“治未病”服务需要。设备清单。8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。工作制度、服务规范和技术操作规范8.3按照要求规范提供“治未病”服务。8.3.1提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。实地考查：提供服务，流程合理，原始材料。8.3.2收集、整理健康管理数据。收集、整理健康管理数据，提供原始材料，如病人基本信息、治疗情况等8.3.3开展中医体检和评估。体质辨别及体检，情况评估，健康处方等8.3.4提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。相关记录，如门诊登记本、治疗单、门诊病历等8.4积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。8.4.1积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、