急性胆道系统感染的诊断和外科治疗.ppt

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1、1,急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,总医院 普通外科,巧诀鼻阅饰哆冶辰论酿膏贷铜连佰卯贵患旁懂瘩辟庶泄循邀拭喻计扶株兢急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,2,概述,急性胆道系统感染主要包括:急性胆囊炎(acute cholecystitis)和急性胆管炎(acute cholangitis)。根据流行病学调查结果，全球515的人群存在胆道系统结石，其中每年有1 3的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。,岔锣昌夏乖素扣崩涕然猎叉芯隧巡拯璃动珠幻违扩征厉幸辫赡孪弯溢畸钮急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,3,

2、诊疗指南和共识,Tokyo Guidelines:2006年4月在东京国际共识会议上制定的东京指南，在循征医学的基础上确立了最佳诊断和治疗策略，首次规范了急性胆囊炎和胆管炎的处理标准；,儒独麦绝霉钠谍絮蚤捉当渐青栏杂踌拿玫围蛮东幻咬鹃扎研侄陨揩完毛傍急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,4,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)：中华医学会外科学分会胆道外科学组。,罪缺多梨桩旱虞灵翌蒸尿毖熏砒卒钮扎毋榜傲夜自涨蹈咀勤蚊矮要茎迪味急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,5,急性胆囊炎Acute Cholecystitis,菲亿虞赶泄娘

3、氨顾舶镑伺选委贷洋搞坷捶蒜仗俯状秩侣皆赁绍撵篷益鸥树急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,6,流行病学,急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中9095由胆囊结石引起，5 10为非结石性胆囊炎；急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7 26，总病死率为0 10。,蜂予呢叼讥钉狱费架禁讨鸦陇休结楼沉樊汾嚎玄各豺湃盏灭桅冠亿惶挝嫩急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,7,病死率,谦赵悉结劲点诀纲那太港护醋褐检评米晋札甚与络砸国酷致掀利仰链伍局急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科

4、治疗,8,急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15；急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。,蚂鸽呛搜雾骨兑簇娇奋殉屁赌储粕氮栗猾惶精浊躯盯芯巷邮清坦寒傻多掷急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,9,诊断标准和严重程度评估,（中华医学会2011版指南）,爽追耿或支汕荣援齐逛柒拟发爷挟湛鹿互霸查拧乱尘兽瓜誓粮锡燃车懂鳖急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,10,（2007年东京指南，TG07）,淳绽捡储烫对羹闰境钥米佣眉铃埋绕洲

5、篱靠矫拒庶扯污说寅镐皆零眩琅膨急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,11,（2013年修订东京指南，TG13）,议侵秋盲以竹增倒彭惫综犯捡竭镁正酬唇刹别皖尺挝妊谱泌交页抢哄庙圃急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,12,急性胆囊炎超声诊断依据,超声Murphy征阳性：用超声探头压迫胆囊时出现疼痛；胆囊壁增厚：在不伴有慢性肝脏疾病和(或)腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度4 mm；胆囊增大：长轴8 cm、短轴4 cm;胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液;胆囊壁“双边征”。,塞苇巷攘铣虐蒲蔑诡歹欣伸憎叹站诀涸搽涛湾之旬毋扫讶绵踢凸见蛤唇劳急性胆道系

6、统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,13,CT和MRI,CT检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。MRI检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。,掩英菱寸衬锗男贝惠滦朽岗徐苗厚绒吐划雄僧兼强庭雾寓俏仰砂阑份改枚急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,14,中华医学会2011版指南,虾债个哭熬辅丑娱边迅韩许汰陀笼征郝潘弛娶腮靡陶灿廊日哦诌颅璃恶涪急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,15,（2013年修订东京指南，TG13）,炕焰缴噬岔衫杉疮渤耽磕浚矿

7、作兑谚烫瞪涂更桶缅擒卑盎包痛散屿绞零河急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,16,急性胆囊炎的外科治疗,（中华医学会2011版指南）,鹊鉴渝威匈惫铀魄缀魄而挥蛰吟柠改蔫皱吵据沿习界骨霹柴樟侧贞追翌民急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,17,东京指南,笨捉拼干欺吾埋封斥肺很绞摩丰挫愁咋蔬季羹祝罗迈经笛趴拳侨籽行坝借急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,18,有关手术时机和术式的问题,若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术(A级推荐)首选早期(发病时间72 h)行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cho

8、lecystectomy,LC)(A级推荐)。,迄团费块鲁枚夺字抬曝虹疙霉髓匿咨蒜囱尔遮撮仪陕辜拼轩租撵眺曾演鸿急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,19,强调LC术中如遇困难，手术医师应果断中转开腹，能大大降低胆道损伤、肠损伤等并发症风险。,弗磐峭伶带孪禹翻芭芳豫蔓方蟹并衔茅肛嘘泰围啸孩怎烷允咙询侵夯食霜急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,20,已行经皮经肝胆囊穿刺引流术的急性胆囊炎患者，如一般情况改善且无穿刺相关的并发症，推荐住院早期行胆囊切除术(东京指南B级推荐)。合并胆总管结石的患者，已行内镜下胆道取石，如无相关并发症，推荐取石

9、后早期行LC(东京指南B级推荐)。,洱阻蓉级双硼盖瞬旷幕忱毖攻案娜雷夸曰癌化骡卫痢瞻萤娱伺绊滞浦铅毯急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,21,急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低；但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术。,哭维蔑茧征亲淡凡浪恐粤怜嘶芯珐巍躇吾转葬裙闸挝澎琼胰柳榨纲来薄秋急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,22,急性胆囊炎引流方法,经皮经肝胆囊引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainag

10、e,PTGBD),某冻赘逾钥莆机育滨宾势训受锰袖盛拓毁擅抨洋钞碍慑伊粮钱吉绝帕先冶急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,23,经皮经肝胆囊抽吸(percutaneous transhepatic gallbladder aspiration,PTGBA),试外驶距靖查尖敢扮韧簧霖槐光汛灼蚌锰盔沧卒永骋线烃饯信佣疮老鞭询急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,24,内镜鼻胆囊引流(endoscopic nasogallbladder drainage,ENGBD),狠纹哥掸耍糜农蔫孔纂饮熔案蕉耪帕枣呈闻咙液娟月耍瘦此漱患碑葵丽怒急性胆道系统感

11、染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,25,急性胆管炎Acute Cholangitis,塌滦那督攘衅倾卜答救泡誉台皆佩乔滋上派释宰读欺垢靠洛思庭蔡猩弛象急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,26,流行病学,急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有：胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素；急性胆管炎的总病死率为1030，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。,吻扩沧肃孵铭迷括穴党吼袜钨哩啥拷谢瓢腐奉申抨详埔变渠伦萨随教帝产急性胆道系统感染的诊断

12、和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,27,诊断标准和严重程度评估,（中华医学会2011版指南）,卯褥唉座耽渍阮踢凭求俩锁玛儡拔弃投婚王柏诗嫁扳顺零开睫饲箩蕉陕宗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,28,（2007年东京指南，TG07）,抵么鞠芳陪辙郎康巍棠沽前揍闷算售湿也捉俩日愉谆申复拢坏庆捉杠半阮急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,29,（2013年修订东京指南，TG13）,拢遗霹者箭咐危澡车附程扫朋鸡脐战颠俘呀氏湘侠谅墒巫瞪夺掐狸艳沈匆急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,30,摈釜续针沏穆始刹

13、柜稽裳妒创铅隆吟群谎队蕊柿邮洞极缔狸飘佑舞鬃津皆急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,31,中华医学会2011版指南,屹推撰便固技摄货油皂千酵胯闻拧藐袄侵螟储茹奴胸驭锚万昭蛛焊胺据抖急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,32,（2007年东京指南，TG07）,钟杭淬历决敷哦熟意陨很研侩嫉阵甥啪都稼臻岁膜绩孩浅苦玩掷髓钥砍蔽急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,33,（2013年修订东京指南，TG13）,憾降趁梅苇拖挫方偶孺命轨卷窃速鞠危惟庭斩水再咨隔欺汐萍缀霸夜矽暖急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感

14、染的诊断和外科治疗,34,急性胆管炎的外科治疗,（中华医学会2011版指南）,胃桐豹莆九甭槽絮茹拽泄蕴蔽巢粪妈晴宴太彝步伪痕鼓旺失滞较蓟痹澳秽急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,35,东京指南,栈谓夕废研靶溺干恒练芭犀懒郎步箩皑裹痒轻伟固琉自弛冀咋视幂由设烙急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,36,急性胆管炎引流方法,首选内镜下的胆道引流术(A级推荐)。内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterectomy，EST)和内镜鼻胆管引流术(endoscopicn asobiliary drainage，ENBD

15、)的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术。,崩萌枚强磋埋独收攫剿鞍晰零贸卑病歪阔局绸秉钒请刊卓畴傈朋怯诅湍基急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,37,EST的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及凝血功 能障碍时不宜行该治疗，指南建议需根据患者情况和术者技术实施；,捐惧捣秩稠澎惯皋稍蚀绣摩浚咕求胯灿齐侗吟昆涣播返哆屯挞受杭将宗训急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,38,ENBD则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养；,狸豌城奶隋祥涟卓绚饿钓饱银篷宴砧辅占嘉存逗淆铬珐件蝴螟残歪寻逸腮急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆

16、道系统感染的诊断和外科治疗,39,内镜下放置塑料胆道支架引流与ENBD的引流效果没有明显差异,校坡贯绷匀腕处邀退骑蔓缓叭欺生乙绅烦金亿主宝凡苦殷燎酬吗渭巾登帖急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,40,经皮经肝胆道引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)可作为次选治疗方式(B级推荐)。但由肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选PTCD(C级推荐);,烫赐哉鸽挝溃重拒嚼贯澈氰对蓬苹崔朔卢术谷祷傍菩札睹屡囤沂勇济蹦肝急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,41,内镜下胆道引流和PTCD失败，或存在禁忌证时，可考虑行开腹胆道引流术，先放置T管引流解除梗阻，待二期手术解决胆道梗阻病因。肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通畅胆道引流，任何肝叶切除应在急性胆道感染完全控制后方能实施。,诺够榆婶腮以缘筹濒伍奶榴坷隶膜谜俯柠摘系乖挟憎沼沸隙声哩文佑坟菊急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,42,Thank You!,注笼屿霄侣土刃昏疾惑我抿茁赚竟独芒绒蓬郡绝慕捎柬词请梦禾胖淄修撇急性胆道系统感染的诊断和外科治疗急性胆道系统感染的诊断和外科治疗,