第20章神经外科手术麻醉.ppt

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1、第二十章 神经外科手术麻醉,麻醉学教研室,教学目的,1、熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。2、熟悉颅内高压的常见原因，及其相应处理。3、熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定。4、掌握颅脑手术麻醉的注意事项。5、了解常见神经外科手术的麻醉处理。,重点1、常见神经外科手术的麻醉处理2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 难点1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响2、颅内高压的常见原因，及其相应处理3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响,1.脑代谢相当于全身氧耗量的20、平均3ml/100g/min脑代谢率增加脑血流与之相应增加影响因素有麻醉药、体温、抽搐

2、等,一、脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础,2.颅内压 正常为70200 mmH2O 颅内容物由脑组织、血液和脑脊液 颅内压的影响动脉二氧化碳分压动脉血氧分压平均动脉压其他,3.脑血流量 正常脑组织为50 ml/100g/min。脑灌注压=平均动脉压颅内压（中心 静脉压）脑血流=脑灌注压/脑血管阻力 脑血流量的自动调节范围50150 mmHg 缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增 加，调节时间为30120 s,脑血流量的调节,长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响,静脉麻醉药大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和CO2反应性,二、麻醉对脑血流、脑

3、代谢和颅内压的影响,氯胺酮增加脑血流60、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性麻醉性镇痛药正常神经系统的脑血流和脑代谢很小，如果有也只是轻度降低利多卡因在不引起抽搐时降低脑血流和脑代谢，用于急性ICP增高,吸入麻醉药所有挥发性麻醉药可产生与剂量相关的脑代谢降低氧化亚氮作用矛盾，当颅内由气体存在时避免使用,氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为氟烷安氟醚异氟醚地氟醚七氟醚高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对CO2的反应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高程度,吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响,肌肉松弛剂对脑血流和脑代谢无直接影响，可通过血压和心率间接影响司可林可一过性增加脑血流和

4、脑代谢增加颅内压,血管活性药物血管加压药可以通过增加灌注压间接增加CBF多巴胺26ugkg-1min-1增加CBF血管扩张药硝酸甘油和硝普钠在维持动脉压的情况下直接舒张脑血管增加CBF和ICP受体阻滞剂对脑血管的影响小,其他机械通气降低脑血流量，降低颅内压体温每降低1，脑代谢率降低7,第二节 颅内高压的常见原因和处理,平卧时颅内压持续超过515 mmHg时称为颅内高压，1520 mmHg为轻度、2040 mmHg为中度、40 mmHg以上为重度,1.颅内高压的常见原因颅内占位脑体积增加脑脊液分泌和吸收失调颅腔狭小脑血流量或静脉压持续增加其他有体位、缺氧、CO2蓄积、麻醉药物,颅内高压的病理生理

5、,2.颅内高压的症状主要有头痛、恶心和视神经乳头水肿其他瞳孔散大，对光反射消失神志模糊心率和呼吸减慢颈强直,3.颅内高压的处理药物治疗措施利尿剂和液体限制渗透性利尿药：20%甘露醇，30 min达高峰，维持46 h袢利尿药：速尿，30 min起效，维持57 h,皮质激素：对脑水肿的预防作用强于逆转脑水肿的作用高张液体：适用于创伤性休克伴颅内高压病人,生理性降颅压措施过度通气：维持二氧化碳分压于2530mmHg，可以有效控制颅内压，可采用间断过度通气措施1 h降低脑温:降低脑耗氧量5%/度，维持3235,减少脑脊液容量脑血管收缩药的应用降低静脉压手术减压或手术切除占位病变,第三节 麻醉前评估和准

6、备,术前估计神经系统检查病人体征影像学检查手术方式水电解质的变化脱水电解质紊乱,全身状况术前用药不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则慎用镇静和阿片类镇痛药通常应用巴比妥和东莨胆碱,麻醉方案的确定病变部位手术复杂程度病人情况,麻醉方法的选择局部麻醉全身麻醉静脉麻醉静吸复合麻醉,麻醉药物选择药物的应考虑脑血流、脑代谢、颅内压、循环呼吸干扰小和诱导苏醒平稳吸入麻醉剂有异氟醚和七氟醚或地氟醚静脉麻醉药除去氯胺酮外均可应用，最常用的是异丙酚、咪唑安定和芬太尼肌松药选用非去极化肌松剂有维库溴铵和阿曲库铵，避免使用司可林,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,控制颅内压麻醉诱导和维持平稳避免缺氧和二氧化碳蓄积合理应用

7、脱水剂和皮质激素,选择合适的呼吸方式自主呼吸辅助呼吸过度呼吸过度通气PaCO2在2530 mmHg可使脑血管收缩，对颅内压的急性治疗有益，低于25对脑血流影响小，甚至脑组织缺氧,低温和控制性降压的应用低温控制性降压 体位和手术操作 严格掌握输血输液量原则上限制输液：1.5-2.5 ml/kg/h，维持Hct 30-35液体选用晶体液和胶体避免使用含糖液,加强麻醉期间的检测中心静脉压颅内压呼气末二氧化碳分压 注重术后护理保持呼吸道通畅尽快苏醒避免高血压,第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理,常见的颅脑损伤血肿骨折脑肿胀 颅脑损伤病人的特点昏迷饱胃生理紊乱和体温变化高颅压和高血压合并其他外伤,麻醉处

8、理原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意识状态有助于估计术后是否需拔管。,后颅窝手术手术部位临近生命中枢风险大手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走神经、牵拉和旋转脑干）术中常要求保留自主呼吸,手术采用坐位静脉空气栓塞和血流动力学不稳定的发生率高监测：多普勒超声、CO2监测仪、食道超声心动图、听诊处理：中心静脉导管抽气、变化体位、输液和升高血压、PEEP手术后常有呼吸延迟搬动脑干移位呼吸心跳停止留置气管导管和气管造口,各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性,空气栓塞监测手段在动物实

9、验中的比较,中心静脉导管的位置,脑血管手术的麻醉处理出血性脑血管疾病高血压动脉硬化：避免血压波动、慎重降压颅内动脉瘤：避免血压波动、控制性降压、夹闭后升压脑血管畸形缺血性脑血管疾病颈动脉内膜剥脱术颅内外动脉转流术,垂体瘤手术的麻醉处理肢端肥大垂体功能不全手术入路有两种尿崩症,脑膜瘤手术的麻醉处理血供丰富术中出血多控制性降压但时间不能过长监测中心静脉压和尿量,第六节 脊髓手术的麻醉,脊髓手术的分类肿瘤、脊髓受压和脊髓外伤神经根刺激期、脊髓受压期和脊髓瘫痪期 病人的特点低血容量和体位性低血压瘫痪病人避免使用司可林颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜下进行自主神经和体温调节障碍,课堂小结,第二十章

10、神经外科手术麻醉 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、生理学基础 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第二节 颅内高压的常见原因和处理 第三节 麻醉前评估和准备 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理 第六节 脊髓手术的麻醉,重点1、常见神经外科手术的麻醉处理2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 难点1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响2、颅内高压的常见原因，及其相应处理3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,思考题,1、颅内高压的常见原因有哪些？应如何处理？2、颅脑手术麻醉的注意事项有哪些？3、颅脑损伤手术的麻醉处理有哪些？4、脑血管手术的麻醉处理有哪些？5、一名脑出血的患者，60岁，男性，预行急诊颅内血肿清除术。入室血压为220/140mmHg。心肺肝肾功能尚好。请问：采用什么麻醉方案？麻醉处理的原则是什么？降低颅内压的方法是什么？,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社；现代麻醉学第3版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；Anesthesiology Miller主编。,THANK YOU,