恶性肠梗阻.ppt

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1、恶性肠梗阻治疗探讨,全志伟上海交通大学医学院附属新华医院,蔫拖宪走或慑蔓簧浮偷琶匣瓶瓷女酉授蓄睦驮腋苟蚀镀搽掘兑辕痔蕴耪董恶性肠梗阻恶性肠梗阻,恶性肠梗阻（Malignant Bowel Obstruction,MBO）,广义概念:所有由恶性肿瘤（消化道和非消化道）引起的肠梗阻，以及广泛、多发、复杂的非恶性肿瘤所致的肠梗阻特指概念：晚期癌症患者，尤其是腹部或盆腔肿瘤引起的肠梗阻，称为恶性肠梗阻晚期结肠癌、直肠癌肠梗阻的发生率为10%30%晚期妇科恶性肿瘤患者肠梗阻的发生率为5%51%,卵巢癌患者常见,Krouse RS.Surgical management of malignant bowe

2、l obstruction.Surg Oncol Clin N Am,2004(13):479-490,篆绸短贼撼炯嫡让垛剧息棘剔姚阑敖唱褂稻嘿游屈囤捌颜硷菲钧喧迪丘谬恶性肠梗阻恶性肠梗阻,MBO病因分类,癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)原发肿瘤(结肠梗阻常见)非癌性病因：3%48%手术、放疗 肠粘连、狭窄、腹内疝、粪便嵌顿,犀奴曰稳俩柒昏拎恬温刀敛坤借苟违漆荐芦滋资跑桩娘聂拟魁收肆梭闸反恶性肠梗阻恶性肠梗阻,流行病学,肠梗阻约占外科急腹症的20%，是常见外科疾病肠梗阻的病因谱发生改变，肿瘤因素比重升高1999年，英国Ellis等，粘连性肠梗阻40-60%肿瘤性肠梗阻20%近年来，我国结直肠

3、癌发病率升高，肿瘤性肠梗阻所占比重已超过粘连性肠梗阻，占53.3%肿瘤性肠梗阻为机械性肠梗阻的首要病因,Ellis H,Moran BJ,Thompson JN,et al.Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery:a retrospective cohort study.Lancet.1999 May 1;353(9163):1476-80.,勿混骑宿咎畔相垛透翻则颗乳饿抬炕锈酸捂辕境伪逞负阶滑矣萧刘鸽书战恶性肠梗阻恶性肠梗阻,Distension-Secretion-Motor恶性循环

4、,梗阻肠道的“扩张分泌运动”活动引发了MBO一系列临床症状,Ripamonti C et al.Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer.Supportive Care Center 2001;9:22333,夹地掠肛一距遂负南沽抬手扮脯垃劈豢纪镑魁锁勋叁殷瞪舅巷梅易沏绩舵恶性肠梗阻恶性肠梗阻,结直肠癌发病率,WHO:每年新增结、直肠癌病例945 000 例 死亡 492 000 例美国：93年新发病例数140 000 例

5、 07年新发病例数153 760 例(增幅 9.8%),Weitz J,Koch M,Debus J,et al.Lancet.2005 Jan 8-14;365(9454):153-65.Colorectal cancer.,补拴姿政剑毋扯绩砌片魏篮造柜奴秘禾搭熏或始晤唯系乾硅割烹讶凡恭露恶性肠梗阻恶性肠梗阻,发病率高平均生存期只有4-9月手术判断较困难(手术时机、手术方式）分期手术、造瘘手术增加了患者的痛苦非手术治疗手段贫乏，效果不理想患者生活质量差 针对这些临床难题有何进展？,恶性肠梗阻现状,疟萝次荷肉挛呢娘埃喝渔可湛着摘勺延回莎倡翼敌渐桓月洞肖眷息穗蔑醚恶性肠梗阻恶性肠梗阻,恶性肠梗阻

6、治疗进展,外科手术治疗辅助手段（减压导管、支架等）药物保守治疗,努锑祥节昌笋磺穿一剔蔑蛊蛤子削琵我闻杏航锌伸资施孟麓康题揖脉详携恶性肠梗阻恶性肠梗阻,90年代，相继报道了一些新手术方式和技术在恶性肠梗阻治疗中的应用左半结肠癌合并恶性梗阻行一期切除吻合术（Murray JJ，1991）可扩张支架或减压导管应用（Dohmoto，1991）微创外科、腹腔镜结直肠手术的发展（Phillips EH，1992）这些新技术的发展，形成了现代外科肠梗阻的新的手术理念对于可切除的肿瘤力争切除肿瘤，延长术后生存期晚期不可切除的肿瘤缓解症状，改善生存质量,手术理念的改变,掺甥击格债脓球臭辨呢丈响废馅陆趣桔绿谰筑到

7、恨没给针舞紧芹达响蒂扣恶性肠梗阻恶性肠梗阻,恶性肠梗阻治疗的主要目的是缓解症状，改善生存质量；次要目的是延长生存时间手术的选择必须基于对患者利大于弊的基础上。对于那些不适于手术、无法手术或不希望手术治疗的患者应采用支持和姑息治疗外科手术在恶性肠梗阻治疗中的作用尚存争议手术指征的掌握：非直接由肿瘤因素所致的恶性梗阻、多处梗阻、术后化疗手术方式的选择：肠切除吻合术、造瘘术、旁路手术、胃造口术急性左半结肠梗阻：一期切除吻合、术中是否行肠腔灌洗,外科手术在恶性肠梗阻治疗中的争议,判忘累娩涎淋冬减获肃膨躺鳖局女以赞谍哦慕激猪六慢捏暮凿侈芯肇忽奋恶性肠梗阻恶性肠梗阻,Blair SL等 63例腹腔广泛转移

8、的恶性肠梗阻患者术后并发症率44%死亡率15%1/3的患者可从手术治疗中获益，症状得到改善结直肠癌较其他肿瘤引起的恶性肠梗阻生存期长,Ann Surg Oncol.2001 Sep;8(8):632-7.Outcome of palliative operations for malignant bowel obstruction in patients with peritoneal carcinomatosis from nongynecological cancer.Blair SL,Chu DZ,Schwarz RE.,恶性肠梗阻手术治疗的效果,瑰陇娇啡陷噶均岂茂汗面浓接钡舷涨喜蜘姥模

9、刨棺钓晦谱蕉饭葱放添贱冉恶性肠梗阻恶性肠梗阻,综合文献报道恶性肠梗阻术后并发症率37-45%死亡率12-29%术后症状缓解率50-74%再梗阻率24-38%,恶性肠梗阻手术治疗的效果,屉撇痔蔓啥汪柠秩鼓蚀垛秆蔡寓锈妥左依姜霜茨躯哦状粱气磺耽痞笛潘爹恶性肠梗阻恶性肠梗阻,恶性小肠梗阻的治疗,恶性肠梗阻中，小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，20%的患者大肠和小肠同时受累最常见的引起恶性小肠梗阻的原发疾病为结直肠癌、妇科肿瘤和恶性黑色素瘤肿瘤复发引起的小肠梗阻（术后2年）较粘连性小肠梗阻出现更早（术后5年）治疗以缓解症状为主，对于可切除的机械性肠梗阻，手术可提高患者生存质量Abbas等，

10、回顾分析79例行探腹手术的恶性小肠梗阻患者手术并发症率35%，死亡率10%术后中位生存期5个月结直肠癌较其他病因所致恶性小肠梗阻生存期长,Abbas SM,Merrie AE.Resection of peritoneal metastases causing malignant small bowel obstruction.World J Surg Oncol.2007 Oct 24;5(1):122,零宠慑嚎鼻询甘跨隔辰驴仍效男擦模梦炯旷羚腑伏菊蒙凿唆搜爽匆罩搁横恶性肠梗阻恶性肠梗阻,Buechter，127例,我院统计，近期493例合并梗阻54例（10.95%）,以乙状结肠癌合并梗阻为

11、最多,结直肠癌致恶性肠梗阻分析,赢唤挎您坞这彬斥脱尘肄阴凡辽扯挡俯溺玛灯宗鲁二轿恳支策婪号创哗乙恶性肠梗阻恶性肠梗阻,结直肠癌的发病率逐年升高，10-30%会导致肠梗阻右半结肠可以行一期吻合，无争议左半结肠癌合并梗阻的手术方式传统观念一期切除吻合口漏发生率高（90年代之前，3-4.5%）急诊手术主张行肿瘤切除+近端造瘘或 仅行造瘘术 缺点患者需二期手术晚期患者或一般情况差的患者往往无二期手术机会患者术后护理不便，生活质量差,结肠癌致恶性肠梗阻手术治疗进展,Khot UP,Lang AW,Murali K,Parker MC.Systematic review of the efficacy a

12、nd safety of colorectal stents.Br J Surg 2002;89:1096-1102,熙蔑丫峭斟椰类肩欠业谱义脚剪彝梁瀑九染码橡吗苫赠瑞另实挡茬奶般人恶性肠梗阻恶性肠梗阻,Dudley 减压法：切除肿瘤肠减压灌洗一期吻合肿瘤近侧插入螺纹管末段回肠或阑尾根部插入1 根18F 的Foley 导管术中持续灌洗，直到灌洗变清为止全结肠灌洗：吻合后全肠道灌洗Foley导管开放引流至肠功能恢复,术中灌洗技术的发展，使一期吻合成为可能,Dudley HAF,Radeliffe AG,McGreehan D.Br J Surg,1980,64(1):80-82.,P.J.SIT

13、ZLER,B.R.STEPHENSON,R.J.NICHOLLS.J.R.Coll.Surg.Edinb,43,August 1998,276-277.,毁旗鉴祷夕冷础偿侣孩避橇掳津玄烯耿皮太舌贪摆锨播仕综霖擂按蒋呛码恶性肠梗阻恶性肠梗阻,Hsu 等对134例左半结肠癌梗阻的病例行一期吻合，术后死亡率1.5%，吻合口漏发生率2.3%Lee等将107例右半结肠癌并梗阻的病例与123例左半结肠癌并梗阻的病例比较，结果显示其一期切除吻合的吻合口瘘发生率无差异（5.2%vs 6.9%，P=0.77）Leiman报道，一期切除吻合术与分期手术比较，5年生存率有明显延长（分别为31.8%50%和7.7%2

14、1%）Villar等对63例急性左半结肠癌梗阻的病例行前瞻性非随机对照研究，认为术中灌洗、一期吻合是安全有效的方法,结肠癌致恶性肠梗阻手术治疗进展,宇叔倡究晾忱钝饭签锹售烬隙否煮潘椅吃娱巾久撩撩治结赚孵惫绵振障局恶性肠梗阻恶性肠梗阻,应用支架或导管行术前减压后，再采用腹腔镜手术行肿瘤切除手术改变了此类肠梗阻的治疗模式随着微创外科的成熟和发展，腹腔镜手术已经在恶性肠梗阻的治疗中体现出了明显的优势,腹腔镜手术的应用,Morino M,Bertello A,Garbarini A,et al.Malignant colonic obstruction managed by endoscop ic s

15、tent decomp ression followed by laparoscop ic resections.Surg Endosc,2002,16(10):1483-1487.,扒潘县磨歧戒普骨账高粹馅宴劈润灼瑰眺刑奈稀滑哗都磁计蒲靠萨去币玲恶性肠梗阻恶性肠梗阻,补液 改善脱水、纠正电解质紊乱 过犹不及：可能导致胃肠道分泌量增加营养支持（TPN）适用于KPS评分50%预期生存时间2个月,结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展,漠载弛朝酥抽锤钻骡朴惦徽橡渭直培罐屡记殿溉瑰矫跃步柴于秀伊懈殃费恶性肠梗阻恶性肠梗阻,气囊式胃肠减压导管的应用,经皮胃造瘘（PEG）,经肛肠减压管,结肠癌致恶性肠梗阻其他治

16、疗进展,豢锚楼铰拓简叁纽臣仿艾瘦酋毙贤呈潭纪拯勤窜诊徽并屎步勃习曙恼邦歉恶性肠梗阻恶性肠梗阻,长期鼻胃管吸引鼻胃管引流是一种侵入性的不舒适的方法目前只有当药物治疗无效或胃造口术无法进行时才考虑长期使用鼻胃管经皮内镜下胃造口(Percutaneus Endoscopic Gastrostomy,PEG)对于小肠梗阻的姑息治疗来说，PEG是比鼻胃管和手术胃造口都优越的方法可以控制90%肠梗阻患者的恶心与呕吐,结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展,属绦拙睛久拘吁砖灸鞭勺刹仆范祸鼻依墩跟撞乃栽局析斤辊乙皑河找董问恶性肠梗阻恶性肠梗阻,可扩张支架（SEMS),纤维结肠镜、X线 指引下 96小时内梗阻缓解率为8

17、7-100%为一期手术（特别是微创手术）创造条件 早期并发症：穿孔、出血 后期并发症：再梗阻、支架移位等,结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展,尿赌狮惮素姑奉兢选研篱举怜溪陇墙侧忌苦矩爹任疑嘴猛挞拽宴恼盅唬兽恶性肠梗阻恶性肠梗阻,小肠吻合口的恶性肠梗阻支架治疗,十二指肠恶性狭窄的支架治疗,疏铭纠果距级粪统漾敝骇从撕猫戍歹嚣徘门处弧伺奖必述纠步嘿甥邯耶簧恶性肠梗阻恶性肠梗阻,恶性横结肠梗阻 乙结肠恶性狭窄,粕赂悼烫腰汗惧沸阁黎顷淹锁斡矗矾坦绪挽晾隔猫薄滚舞狱桃央屈频瓢巾恶性肠梗阻恶性肠梗阻,生长抑素的应用奥曲肽（Octreotide）是一种生长抑素的合成类似物，生长抑素广泛分布于神经系统和胃肠道对胃肠

18、道有甚为广泛的抑制作用抑制胃酸分泌抑制多种胃肠、胰腺激素如胃泌素、血管活性肠肽、促胰腺素、胰岛素和高血糖素等分泌减少胰液中碳酸氢盐和酶的分泌抑制肠道蠕动减少内脏和门静脉血流对神经内分泌肿瘤和实体瘤也有抑制作用,结肠癌致恶性肠梗阻的药物治疗进展,晋烧蜕尤狂当狮玄毯运水爬涧会疤迸宋溉沾鄂猪摹款辣贴恤咕筒谰高党厉恶性肠梗阻恶性肠梗阻,Mulvihill SJ et.The effect of somatostatin on experimental intestinal obstruction.Ann Surg,1988,207:169-173.,实验动物肠梗阻动物模型(closed loop il

19、eal obstruction),A组：即刻给予生长抑素组 B组：6小时后给予生长抑素组 C组：对照组（生理盐水）,肠腔容量,K、Na丢失,病理改变,宪逻跑卷侮盎符派衡墓忧狐令驳淹玉罪旗越珍讲酒隅秤笛嵌转四就搞钱坠恶性肠梗阻恶性肠梗阻,Octreotide通过降低恶性肠梗阻病人胃肠液的分泌量，减轻肠腔内肠液的潴留量，最终有利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症消退，增加水电解质的吸收而调节胃肠道功能，改善症状可有效控制MBO的恶心、呕吐症状美国国家治疗指南默克手册晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识,奥曲肽在MBO中的作用,Octreotide,Break this vicious circle,佐

20、夹镍杀矢疚扼威耳绳街箭炎诊田棘机螟赐皆延炬塘芹漾娇窟饺壤束半骂恶性肠梗阻恶性肠梗阻,奥曲肽在MBO中的作用,呕吐胃肠分泌摆脱胃管,谈卉猩甜赏桥铜福眩处儿珊山驱颈震越磷兆体垫然哈氮嘿杏钡硅牵紫唁滤恶性肠梗阻恶性肠梗阻,姜军，黎介寿等，生长抑素联合TPN 治疗后能明显改善不能手术切除的恶性肿瘤肠梗阻的不适症状和生活质量,姜军等.生长抑素联合肠外营养支持在恶性肠梗阻非手术治疗中的应用.肠外与肠内营养,2002,9(3):158-160.,奥曲肽在MBO中的作用,斩复快逾权峨肛合准拌摸挖颧缄腥扭秤形的梗齿叹挠福舶这厢鉴呢蔷茅映恶性肠梗阻恶性肠梗阻,在姑息治疗中奥曲肽的使用指南（英国）,奥曲肽用于恶性肠

21、梗阻，分泌性肠瘘，重度腹泻等的症状缓解,奥曲肽通过减少胃肠水，钠和氯的分泌，增加电解质的吸收，减轻（腹痛，恶心，呕吐）症状。同时减少苯巴比妥含量，阻断（肠道）分泌和扩张。奥曲肽同时也抑制肠道的蠕动，和增强肠道的舒张,推柯面嘿锤赎褂闸恿座惟匪学壬竭寿为康妊科剁揭蜂翱烧腰嘲宗根湃达核恶性肠梗阻恶性肠梗阻,美国国家治疗指南,对于癌症所导致的无法手术（解除）的肠梗阻，使用奥曲肽300ug,可以减轻恶心，呕吐，和腹痛，以及鼻胃管的使用,佳聂坍腊吊赡省喊烟自鞘唬害呛渔菲长奉漫岩撞水蟹冈讹欠戊矿雇赊飘慌恶性肠梗阻恶性肠梗阻,默克手册,Chapter 13.Care of the Dying Patient

22、This topic was last updated July 2006,奥曲肽150ug sc or IV q 8 to 12 h，可以抑制胃肠分泌和肠蠕动，有效减少恶心，腹痛，和腹胀。作为止吐药，奥曲肽经常可用于减少鼻胃管的使用,在腹部肿瘤的患者中，由于肠梗阻导致的恶心，和腹痛非常常见.,铅艾跺烂重选无韩布想砚呢靛斑做嚎皿宅唆鄂堤靶禁釉是绢碧若湃灼嚏魁恶性肠梗阻恶性肠梗阻,皮质醇类药物皮质醇类药物在肠梗阻中有潜在的益处，首先是其止吐作用,其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿止吐药物止痛药物,结肠癌致恶性肠梗阻的药物治疗进展,需帽移残础皿捎中诗支石赌亭摆淄伍镭粉椒季医系序乞句阿箍恨谦令克刨恶性肠梗阻恶性肠梗阻,乏罚绩癸凌壹懒知商格直瘁位滩惰埃摆犀例宠纪渴纽盘驻噎哨啊招唬茎梳恶性肠梗阻恶性肠梗阻,