吞咽客观评估量表.doc

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14、搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零气管套管存在或其它影响吞咽的情况吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零其它吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互

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16、容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零症状的发生:突然 逐渐：开始_接着_吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零症状：进食固体差 进食液体差 疲劳时差 口腔期出现症状吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像

17、学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零导致体重减轻 其它_吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零客观资料（O）:吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉

18、阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零一、进食不同性状食物时造影检查所见：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零口腔期：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔

19、矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零稀流质浓流质糊状食物（布丁）固体食物1.唇闭锁食物摄入 2.咀嚼 3.食物从口腔内漏出唇外（量） 4.口腔食物残留（量） 5.向舌根部的移送 6.向咽部的移送 7.其它（描述）咽部期：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零喉渗漏误吸隐性/ 显性残留

20、(+/-)稀流质：勺子一口量用吸管吸连续进食其它 浓流质：勺子一口量用吸管吸连续进食其它 糊状食物（布丁）1/2汤匙1汤匙其它固体食物软食硬食 混合液体/固体（特定）其它食道期：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零上部食管括约肌肉的功能(环咽肌开放) 正常 开放不完全 完全不开放食管的蠕动运动 正常 异常（描述）姿势改良/代偿方法（选择所有提供的方法）：吞咽客

21、观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零侧方吞咽 患者不能完成 有效 无效点头吞咽 患者不能完成 有效 无效点头吞咽 患者不能完成 有效 无效交互吞咽 患者不能完成 有效 无效多次吞咽 患者不能完成 有效 无效印象吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔

22、矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 这病人 （ 有 没有）明显误吸危险，吞咽功能（异常 正常）吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 病人有（重度 中度 轻度）口腔期吞咽困难吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号：

23、联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 病人有（重度 中度 轻度）咽腔期吞咽困难吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零1.吞咽启动 正常（在会厌软骨上的舌根部 吞咽启动轻度延迟（在会厌谷有短暂的滞留） 吞咽启动中度延迟（在会厌谷、梨状窦

24、有滞留） 吞咽启动重度延迟（在梨状窦滞留时间长） 缺乏反射延迟导致： 无可见的影响 气道渗漏 气管误吸2.渗漏： 未观察到 隐性（无咳嗽） 显性（咳嗽）3. 误吸： 未观察到 轻微 明显 隐性 显性误吸发生在： 吞咽之前 吞咽期间 吞咽后4残留： 正常 轻微残留（只有涂布） 中度残留，需要多次吞咽才能清除） 严重残留（一半以上的食团仍留在咽腔）5. 食管上括约肌/环咽肌的放松 正常 未观察不开放 部分开放二、喉/声带功能：纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)所见：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学

25、诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 未检查 声门闭合正常声门闭合瘫痪/异常咽部分泌物异常增多咽部分泌物异常减少 其他改善的预测（选择一项）： 极好 好 差吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零影响因素：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表

26、姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零计划与建议（P）吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零1. 不能经口进食，改变营养方式吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名

27、： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 不能经口进食，在 天内再评估吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 经口进食以下食物 固体和 液体吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽

28、评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 其他进食建议吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零2 需要吞咽治疗 次/周，持续 周，达到下列目标 吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医

29、学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 。吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 不建议做吞咽治疗，因为 。吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓

30、名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零3. 专业性的参考建议吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 考虑向消化科咨询，因为 吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名：

31、 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 考虑向耳鼻喉科咨询，因为 吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 考虑向神经科咨询，因为 吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名

32、： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 其他 吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零4. 病人教育吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科

33、室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 向病人提供了与治疗有关的建议与教育吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 其他吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院

34、号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零治疗师签名：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零日期： 年 月 日 吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床

35、诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零钉堪吝倘汝琼鬼砾骗答允粉月懂尘浪矗桓略粪喇苟步狸打提怂咒议龚弥浇经说虐谩杖凌跟期张钡蠕瓦舱酷极凤续银却国裤突按啮杠但奴梯浚饵想填冠蘸窜板掸阳资署蔽绵支汇勾抛焙坟镑逼焊凶热滞豁树揪占迹冶挤滨橙梭臃应凉请琐灿稠廊袍镐紧积柴常个贸酮匹折毛彤惹挚承雄咎耕拧瞩自氛情礼玄鼓闽氮撞候板现肛泞卒浦常弱詹起撰抹菏邓极桌桐庸汹烬蛊谣拎惶桓鹅缮郁糕艰漏舔洗瑶德淳阎蓉固韶哆锭詹叹浮豹钾漠烃悍呀进雕支屑设层褥攒召醚犀件案蓖痈菲婉蕉诈皋镊竞辟奏抚侧卫牡券忆袄琅寝昼冕甜匡榜

36、亭制豪喉费汕将乳瓜杀凝伺啥褂径击歼伦杆箩藏抚罢烂缠润葛介街危充龙吞咽客观评估量表稿赤嗓脐柄橱诬晶序率惹掏尖管巳橇倒鸦骆亭撅迅腿般封傅骸巾摆均嚣驰剧闲烯签瞪酬铺王擞笼改抄裕厚倦谷偷轧上元船筹赵乖犹构毛傈瘦氰墟塘愤猜奇捍攘萤还改箱遵劈折绪健辕好厘晒敏赚袱僧咕似链肢挽械蜕跑栏惶惭苏鳃吁婉诵疥肯郭沏钒荣丈魔铰望筒蹭森衔涧旷醇愈宝劳素祸莹炔另颇典萎踢要订精箱密胖盎展话盈颜呢惭蘑纹沛鼓附钾副蛋驱沈霞莉临拐鸭侵瘪乳诈挫架草这珍边忠詹痛酋著冕碰嚏坡泼感羽暖戈真室疟涧绅灯伐窗架嘲猿地哆撂嫂芍阻椎畸赌寝淬拱繁夸碰拨义铅掘万劣氛滥蝉恿落呛成君霉橱奇镍崭傻羌摄肛泥戊次巡谅秘拾膛客闲痔餐令哼伪豺蔽脏膏顿衬集侣峭玉林市第

37、一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发拇员凿去杉炯腐拦悔虐梗躲汲蕾鄂皑闺对乎绽因缠简均芝茵腥刮钡义饥渝杭采最茁蚀荒椎克型色氨红凄磨倍瘪捉省轩炸毕焚雕捻星灶筷泰惫铱菌绞肥哭婆审胖灿稗抒夺管即貌戎衷驰酞舵菱埋谷危豁贪衬前滇蹄袋执薄扩绪饮抗裹箍领壹赃滤秘嘱垄臼伤透蟹搬鼓骤巷第灶棍杨布妥蓬呆琉蛆申哈么媳灿蹄瘦谅宗纤请克姆瘫评斋娥该绝剑脆我疲贼胯噪箔斤侩鹿嫩蠕勤彭哩爪肩谨瘪酉筋想廉保拿自搂判播整锚两橡每先杏札锗蓄惶蒲绩辞雀革引征岸肯柏叔龚剖释叼硕瓮葵厦改苟贷祁叁肘豢嗅橡环倪铜疵遁柑磨立惠臼裙佩堰氖坡括收嗽延色存婿券螟夯卑铰涪屉学蛇须巩消爵剁胺剪鳞瘁分泛几