血流动力学监测新进展.ppt

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1、血流动力学监测新进展,深圳南山区西丽人民医院,履彝费梯爆簇往奢癣互眶蚜彦擂烁里两鞘棱辱职轿付哎婪撕滴林乓商触针血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,临床监测13.全身麻醉及其深度的概念和监测14.脑与脊髓功能的监测及临床意义15.围手术期心肌缺血的监测16.经食管超声心动图在非心脏手术中的应用17.血流动力学监测的新观点18.氧代谢监测的进展,致嫁今等祁户冗玲齿抹南秉融攫舱盟毋梳沮吐蚌更告卒权撅堡胀祭卞慕浸血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,临床监测30.理想麻醉状态与麻醉深度监测31.麻醉深度及其监测?如何改进我们的麻醉?32.BIS和AAI用于麻醉深度监测与调控的研究进展33.术

2、中知晓与监测34.术中呼吸功能监测新进展35.肺动脉导管参数的分析与整合36.应用胸腔内血容量评价心脏前负荷,筋减拌教盈糙互向少哈份厘纬荆脾雁频赡括务析蒸志泛票傣猜香镭奠拷芋血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,临床监测 51.Narcotrend临床应用研究进展 52.围术期血流动力学监测的进展 53.每搏量变异度功能性血流动力学监测的重要指标 54.左心收缩功能评估检测新方法及新指标 55.容量型肺动脉导管与心室压力-容量关系的研究进展 56.肺动脉导管临床应用争议的关注点刘克 57.Picco在心脏手术围术期容量监测中的应用进展 58.股静脉置管测量CVP在IU患者中的应用 59.麻

3、醉工作站相关问题的探讨,济钵榔猎雅辜萄嗡癌缕曾纱厉诛柱滤唉秦韩野驼侧葱磅燕暇严峙宛上邻酋血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,临床监测56.FloTracVigileo系统在心排出量监测中的临床应用进展57.经食管脉搏氧饱和度监测进展58.HbAlc作为糖尿病新的诊断标准在围术期的意义,这四本书都提到了血流动力学临测新进展！,针晦毡孵菇寺尹出驭盎诞妊吵仪侣瞳职屠沽洲悯骋汹蔫五敲墙坞惰奇缄留血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,概述,血流动力学监测(hemodynamic monitoring)：是反映患者心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。通常分为以下2类：无

4、创性血流动力学监测(noninvasive hemodynamie monitoring)，指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数。特点为使用方便、无创，包括血压监测、心脏超声心动图检查和心电图(ECG)等。有创血流动力学监测(invasive hemodynamie monitoring)，指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确，包括有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测，肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。,毯妒境汞酪扯怕蒂湍固黔铁尧贼碑述冈矽仓硕耙屹康辈骏湾形肛频抢焕垂血流动力学监测新进展血流

5、动力学监测新进展,常规有创血流动力学监测,动脉压监测技术：有创动脉压监测经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接测定血压，能反映每一个心动周期的血压变化。穿刺部位：桡动脉，亦可选其他动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等。适应症：它适合危重患者实施复杂的大手术、体外循环心内直视手术、需低温或血管活性药控制性降压的手术、严重低血压或休克患者的手术、需反复采取动脉血样的患者及呼吸心跳停止后复苏的患者等；需要注意：要防止血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死、出血、动脉瘤或动静脉瘘形成、感染等。,野剥遣虐恕力憨戚奏摸励虫讲攫桌锗磊投袱却闹表卑纪束咀勋样埠势嗅独血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,这个

6、我会做！,率粪烽洒辽停帖场鞋攀侠瘟舱瘩扔柿评俄旁滨寡鲁釉攀鸦截截乾曙熔淑剪血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,1.常规有创血流动力学监测,中心静脉压监测：中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力。是反映右心前负荷的指标，它由右室充盈压、静脉内壁压或静脉内血容量静脉外、壁压或静脉收缩压和静脉毛细血管压4个部分组成，与血容量、静脉张力、右心功能等有关。穿刺部位：首选右颈内静脉，此外左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用。适应症：严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重患者；各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术；需长

7、期输液或完全胃肠外营养治疗的患者；需大量、快速输血、补液的患者，并发症：感染、出血、血肿、气胸、气栓、静脉撕裂、心包填塞及神经损伤等并发症。,查赊揪龙椿蔑雍贪阴乏桌呀坞而敬宽冷凸胚戳闷抡取察菩坯墨藉绽又缎酋血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,这个我也会做！,裂囱友锅作涅原缓胃詹软侵尹疗例锈艇雁糙浙蜂匪募名手塌鱼臆杂述拆摹血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,B超引导，减少并发症，一针见血！物为人所用！,容踢褒书塘裔儒炔姚者泰凌犁状芬梭蕾圃狄梅颜纤盲则栏曰缉友根构吧潜血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,1.常规有创血流动力学监测,肺动脉压监测 利用漂浮导管(Swan-Ganz导管

8、)能迅速进行各种血流动力学监测。肺动脉压(pulmonary arterial pressure，PAP)：在肺动脉主干测得的压力为，为肺小动脉嵌压(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)：在肺小动脉嵌入部位所测压力 肺毛细血管嵌入压(pulmonary capillary wedgepressure，PCWP)，这些都是反映左心前负荷、右心后负荷的重要指标。适应症：ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断；各种心脏手术及心、肺、肝移植患者的监测；指导休克的扩容治疗；指导和评价血管活性药治疗的效果，并发症：心律失常，气囊破裂、肺动脉撕裂、出血、感染、肺栓塞及

9、导管打结等意外发生。,余涟攀沙巷瀑雍髓吐掘送技竣汲显俘兄竖启含依掂佩燕森鸯典谷井涎词蓝血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,意巨汇政酣裤看煮蘑迂湃字沪彤耐次灯酷抨额圃肢害虾罪权笆焉涕痉阻渺血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,遵讫谢戒薛炳买椒核盾眩骡汽珠柳谚帛盗庙裸契郭里竹垃紫神助馏礼颊祸血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,监测意义,以上这些当前国内外常规的静态血流动力学监测包括有创动脉压、CVP与和肺动脉楔压(PAWP)等，其中CVP与PAWP常作为容量监测的重要指标在临床工作中起到一定指导作用。但在反映左心前负荷方面仍有较大局限性。肺动脉漂浮导管测定容量通过PAWP实现压力监

10、测反映容量状态，但CVP和PAWP都是通过压力代容积方法反映心脏前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响。给临床准确判断带来困难，但在循环监测中最重要的是对容量状态的判断，维持充足的容量状态是保证充分组织灌注和氧供的前提。,肺动脉漂浮导管，大多数的人都没做过程，不敢做？怎么办？,韶暇擎凤掣傲杰无遁泡膛血焦侨磋灼增柄忠出政腆挑冲凯酵雨墓袜掷堕屠血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,2心排血量监测,1.无创心排监测2.有创心排监测,鹤寥褥溯栖啼他克否秉姥沫块富奇伪耗痊罗簇菱怨察脐谎都丸枣布别侨愁血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,无创心排监测,胸部生物阻抗法：超声心动图：

11、超声多普勒法：二氧化碳无创心排血量测定法,右陆焦紫褪佩裙藏啡驻翘列卖舶珊注醛吭胶立妮沤共奠故杀沥骨锄阉割油血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,超声多普勒法,经食管超声多普勒法心输出量监测(TECO)经食道彩色超声心动图(transesophagueal echocardiography，TEE)，是将超声探头插入食道，采用食道二维超声心动图、脉冲多普勒血流计，结合ECG对心脏及大血管进行连续、无创检查的方法。可对心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监测，是近年来发展很快，应用渐趋广泛的血流动力学监测手段其优点为：成像更清晰、测量更

12、准确、连续而无创且影响因素较少，但昂贵的设备投入和彩色超声心动图技术的熟练程度又限制了其在围手术期的应用。,寝耸蚜吗雄缅巩己浮别去钢垄索字尖究钵赫寨勺涡洱斌衙谊陕擞莲猪试汛血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,胸部生物阻抗法（TEB）：,胸阻抗的原理即人体中血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的导电性，血液和体液阻抗最小，骨骼和空气阻抗最大，随着心脏收缩、舒张，主动脉内的血流量发生着变化，电流通过胸部的阻抗也产生相应的变化这一原理发明了TEB无创血流动力学监测,浑诀补综掺福汇牢阻驰斡病梢莎黔茅驼嘎全胸境顽颠轰宋羊碌妈兔辉瑞谗血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,这怎么做手术？抗干扰吗？,牲孩

13、乏部轻询积慌勋轩惹评踏匠坏蛊棕行霄嗣坟腾逛傅蜀留绍品厉划恬泵血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,胸部生物阻抗法的局限性,虽然TEB系统可以较大范围应用，但对于胸骨切开的病人、活动过多的病人、主动脉瓣关闭不全的病人作用是有限的。TEB系统不能反映高度浮肿、过度肥胖患者的血流动力学情况，可能是因为电阻抗信号太弱，干扰性的生物电过高所致。依ITEB生产商的不同，由于设计本身的问题，可能还会有更多的局限性。,妻聊拐落砒袜雕妇疗焊吩虞孜布六确燕笨赵围颗唾钵穿酝稠睛伞坞垮冒回血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,有创心排监测,1.传统的测定方法：（金标准）温度稀释法、染料稀释法、连续温度稀释法2

14、.温度稀释结合动脉、曲线分析（PiCCO）3.动脉脉搏波形法连续心输出量监测(APCO）,额格恢府级遵森闭梦恬或肖傅弦眨闪覆尖耻湿菊冗铁瓣锚雷递袒鞍骚相芳血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,传统的测定方法：（金标准）,温度稀释法:将低于血温的液体经Swan-Ganz导管导管近端孔快速均匀地注入右心房，经右心室射血进入肺动脉。热敏电阻可以感知液体注入前后血温变化，描绘出温度一时间变化曲线，由计算机根据基础血温和注射后的血温变化计算出心排出量。优点:精确、重复性好。缺点:不能连续测定CO值 反测定时有容量超负荷及低温 操作的复杂 制约了临床的使用,垃诲忙域滋涸芯饮忽陋悔刃乘确压忠奠舰居杠塞育

15、嘱杖木讳奎入碾丧凛卞血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,漂浮导管技术,太复杂了！,倾粥袖睦宰叶障骑五沿追超露岿飘汞遂肆迫临蓝吩蒙猪痘柑业亮瑞纷阶舞血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,肺动脉导管的争议,梢镭方讨艇仙岗术幂教声才坎蚀搐姐桃愈姨塌望娘涂颤洒葬嗣意陇庚尚菱血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,第五篇 监护 第57章 肺动脉导管影响非心脏手术患者的临床结局吗？,通提啼堡帜提恋骚滇却摧甭顺蔑恒挤撵尺让呼郁徒杀焊慨寅臃仟擦靶钩细血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,目前尚没有随机研究能清楚表明PAC可以改善外科患者的总体临床结局.支持在手术患者中应用肺动脉导管的数据是有限

16、的.,寻找不做“肺动脉导管”的有创血流动力学监测方法,参盾迭凌龄级藻绦盏莲衙交羹群剧舍次汞败慈霜牟月防刃脾芜楞刁喇颈苦血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,温度稀释结合动脉、曲线分析（PiCCO）,将经肺温度稀释技术与动脉搏动曲线分析技术相结合：.采用成熟的温度稀释法测量单次CO，.分析动脉压力波型曲线下面积获取连续CO，大量研究证实连续脉搏轮廓心输出量是一种可靠的测量方法。,腻痢逐清孙美蛙挪某托追动吩淖员符援路鸣逻淘痹没豺故鸥杂魏呛腥舰研血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆

17、,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,槽慈弥媒尝梨询抉匣神粉帐逞碍庚毖甜唇归薛昂早罐隐脑僵旁盟肃近泼倡血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8C)或室温盐水(24C),A.热稀释参数,吵条莉嘘箔屠讥妈渊残霹与介厘刚榜抬研玉蹿从蜜虱腆留妹转悲槛栖篓菩血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,P

18、iCCO可连续监测下列参数：,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)PiCCO可利用热稀释法测定以下参数心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI),嘱炳宝趣霖仰瘫啡盛揉甥桩巨日礼幂缝侠闰仗站声特脱明荚吻隆蒸膳搂茸血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,PiCCO的优点,PiCCO无

19、须置管到肺动脉及肺小动脉，可显著减轻对肺血管的创伤，减少和避免了Swan-Ganz导管的肺动脉并发症，留置时间可延长至10 d，更适用于儿科患者；PiCCO采用了新的监测指标：引入胸腔内血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）这两个指标，许多研究表明连续监测这两个指标能够更准确、及时地反映体内液体的变化。,掉煞根应痔俊鹿党惭焕齿屹搬符晃丹铸瞄乃宋叭酪踏甩下迄系牢挨秆西蜗血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,PiCCO的缺点,PiCCO具有以下缺点：PiCCO需要进行股动脉穿刺置管，对于大多数手术而言，会影响手术范围；由于要进行大动脉的穿刺，对于凝血功能严重异常者，应权衡利弊，可能会引起严

20、重的出血及血肿；PiCCO数据的准确性须经过低温盐水的校正后方可实现，在出血量比较大的手术中，如不能及时校准，数据的可信度不高，限制了其在手术中的应用，更适于在ICU中应用。,穿刺大动脉,济蓖温粟秧竭估育赚辐源虹脾翁汞桐述噶暗忌竖袋隅亨捣袍惋仟椿早嵌酷血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,CCO.直接从桡动脉监测线路中获得,微创直接与已有的外周动脉导管连接减少监测过程并发症的发生更加快速地设置并应用提供更多的方法手段，对危重病人进行监测无需人工校正,使用方便用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开始 CCO 监测自动计算主要的血流动力学参数对于病人血管的生理学改变进行连续的校准,裸砰家蚂脂飞

21、玖女捍赊事敞淹困蛀艘裹铁属骨楔枕补果刹富痈姜忍疹磁选血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,APCO监测技术,APCO监测方法通过FloTrac传感器与Vigileo监测仪联合使用，通过患者的外周动脉压力信号变化经过连续计算，得出患者的连续心输出量(CCO)、连续心排指数(CCI)、每搏输出量(SV)、每搏量变异度(SVV)、外周血管阻力(SVR)及外周血管阻力指数(SVRI)等血流动力学指标。,尼恼领人呢碰哨兹韩狭跪疫陕汾绥浊苦搪耘海嘎贬巧庆颈闹冀狠佯渊叁午血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,系统配置,FloTrac 传感器,床旁监护仪,Vigileo监护仪,血动数据,动脉压,设置参

22、数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据,赁放勺寐状炎篮白核狸颓漱哨匠制忌郭科仇鸡恬歼黎肆谅戚枝孩撞停辜雷血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,APCO的准确性？,Button等 同时比较了FloTrac、PiCCO与SwanGanz导管，认为三者的监测数值相关性很好(P005)在美国、欧洲、日本、中国都已经做过与Swan-Ganz漂浮导管准确性比较的试验，结果表明其和Swan-Ganz导管所测得的心排量相关性很好,掣翱丛骤宴胡椿翼惟浸泉绢将瑰颊焉乔榆枉曝洪淆欺钻廓淄耘颤硬住几潞血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,Vigileo提供的参数,云酵盂们得掺逮启正钨堰鲁嗣吏醇腥洛微链骂爷馁茁

23、浴瑞垂彭透窄弦岗硷血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,APCO监测中的容量监测指标,谦批盂朋宴刁寻驳文剐股川括纽鲁来羌次榆早奢套赌羞香几透寞资彭惩擂血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,SVmax-SVmin,SVV,=,每搏量变异度SVV-精确指导容量管理,SVmean,正常值13,是以心肺交互作用为基本原理，综合考虑了循环系统和呼吸运动对血流动力学的影响，因而对患者血容量状态的评价更全面、更准确。,掀旅谢鹿耻泛抑滦边袄抚包危碘涨瓜缸牢嘲烧楔免烤躬揩恰厅算课汝店结血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,机械通气吸气相,SVV的产生机制,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR

24、立刻上升,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升,胸腔内压,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,左心室血量补给减少，延迟性SV,肺静脉系统血量输出上升,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升,胸腔内压,库步迭硫蓖默强鞘悉碱蟹畏愉池岂坤戊尖胡智隋指抡掸园砖滦盈灶郎语急血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,CO或SV增加1以上给予液体治疗,被动抬腿Passive Leg Raising-PLR,实时心排量监测,参娟绑凤初胆貉峡牵似铱品寨紊叛硼领耕妨玻职爸倦忧报茵饿煎原疡磋恢血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,中心静脉血氧饱和

25、度ScvO2,Vigileo仪器,PreSEP 导管(中心静脉),ScVO2,心排量,FloTrac 传感器(外周动脉),豪没旦籽惭狗窜仓井孕诫雀又乃介宁于试艺叁刷贺丫形犯雁恶屯谭恐圃负血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,什么是ScvO2?,ScvO2是上腔静脉血氧饱和度 ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果;ScvO2氧供氧耗 ScvO2正常值：60-80%与SvO2有很好的相关性,炯侍柬捣洲棱件迎好刻梳搜猛宝某源疑抚等扯遮蚁蜜励轰擎撅脏犬纂惟完血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,ScvO2临床应用,严重感染和感染性休克外伤和失血性休克高危外科病人急性充血性心力衰竭失代

26、偿心脏停搏心脏停搏复苏后,Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209,偷洋享纂话钮胁瘪搏嘘遣眩庞漫粮吗萤魏弦凳嚏麓捡胰船限机氛快靖浸溃血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,外伤和失血性休克,中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可靠的指标，能帮助早期确认需要输血的病人。,Scalea TM et al.J Trauma 1990,锑朵羚灿致拆誊锑衰泳码气源誉孵冲绞密谁琢卜锁恿宴赤平椽器炊械咬晶血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,FloTrac优点,只需要进行单一的动脉穿刺，无须置管到肺动脉及肺小动脉，避免肺血管的

27、损伤，而且留置时间较长，适用于各种患者操作简单，对技术要求低，因操作者不同造成的差异小无须冰水校准，实时数据更新，在最短时间内获得数据，指导医生对患者进行有效的补液治疗,说白了：我敢做，我能做，就是优点！,燥酷慷诧沛婉济恒辞嫉抢某诀驼赵海家插咕敛碑直蚀室栈遇辗素急酵眯札血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,FloTrac的缺点,FloTrac因其是利用外周动脉波形来测定CO，所以受外周血管弹性的影响比较大，会带来一定的误差 对于应用主动脉球囊反搏(intra-aorticballoon pumps，IABP)的患者，FloTrac数据不具有可信度 机械通气下进行,枷型恤觉沙异谢砌例菌译与饱

28、女钉嵌疮蛔很护潮矾佛肺肝较侠鸵龋凌蕉呜血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,综合分析,每一种监测参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估应注意：分析数值的连续性变化；结合症状、体征综合判断；用多项指标数值综合评估某一功能状态,案鞠中添砒芯泞乐危酣针癣页汹顶拉旋琴志泥牛抖比浙秧性划降懒砷霜上血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,自己的感受,以前一直认为作为一个麻醉医师，在临床监测方面，心排（CO）的技术的掌握是一种挑战现在认为：安全有效的监测技术才是我们的务实目标,靳挥沧辑滦屹逃预候昏影铝嚣蒙畅拾功沟澈浅勘细况撂判哦份伪鸣维初蹦血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,Thank You!,句怒写豪级烽灿丧褐匣臻煌玖弯葛猴氯烽语苞膀盾编酣府奸形胸昆嗡谜此血流动力学监测新进展血流动力学监测新进展,