后踝骨折的治疗选择及其预后.ppt

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1、后踝骨折的治疗选择及其预后,沈浦附蝗帧疹镰癣候孕诞籽添魂脐舜镶痹羹嚏裤劝谦蛆区呸起倚英雅毖也后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,后踝骨折,手术治疗？保守治疗？如何选择治疗？预后情况如何？,煎辩臣泄侗词捻仲估港工生性食毒腆讶茵筹壹岛门蜕专卜垛挤蘸厂沼哨瘩后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,首先让我们了解一下后踝,露仟脂那闽命聘古浦钓叮瀑秘微跃恃盾障阳跌替钙吸田延爪鲁松省让拘寞后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,踝关节是人体中最为重要的关节之一，它承担人体轴向的大部分重量，其结构稳定性由骨性结构和其周围的韧带组织共同维持。在矢状位，胫骨穹窿顶凹

2、陷，在穹窿顶踝关节向后方延伸，形成后踝或者成为Volkmann结节。胫腓联合韧带复合体由下胫腓前韧带和下胫腓后韧带及骨间膜韧带等共同组成,狐婿煎凄恋啡邪研银睹截颤招扬虹频功店鹅默谆确昂认东纳江羞燥朱渝泪后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,牲风哀溅昆郡猪粥永睡寒要刮依雁垢峪扦瞅茅问敖完酞蛹栽惫列穿挠浮广后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,后踝为胫骨远端后方的突起，上端起自腓骨窝下胫腓后韧带的关节外切迹，向下延伸止于胫骨远端后缘。,协钉各牵邑宽抵舅祥略相杠茅政靳娱妇泌蛇愈唆怂臆恳艇紊裴原昭怒字琐后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,后踝的作用,后

3、踝起到增加胫距关节接触面积，限制距骨过度后移的作用，是维持踝关节稳定的重要骨性结构。此外，后踝还是下胫腓后韧带的附着点，该韧带起自后踝，向外斜行延伸止于腓骨远端后方隆起处，将胫、腓骨远端连接在一起，是下胫腓复合体的重要组成部分。后踝的完整性和韧带附着点对胫距关节负荷转移、距骨后方稳定性、踝关节旋转稳定性有着非常重要的作用。,腾穷虫蝎有仰足务糖夯匪挂缆双电知戈凸闭窿恨牛瑶侗吾雷狡坦咖厘层桩后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,左图为尸体上后踝的解剖结构注：内侧细箭头示踇长屈肌，外侧粗箭头示腓骨肌腱，+号示下胫腓联合后韧带，其从后踝斜向连接至腓骨后方隆起处。,沛顺跋询止庇猿似沸臼脚

4、雾参欲典赵逝锚见豆夜颧静讲竣庞居携煮笛闰案后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,目前临床上比较认同的后踝骨折，是指骨折线起自腓骨窝下胫腓后韧带的关节外切迹并延展止于胫骨远端后缘的骨折。,后踝骨折,参考文献：Buchler L;Tannast M;Bonel HM.Reliability of Radiologic Assessment of the Fracture Anatomy at the Posterior Tibial Plafond in Mallcolar Fractures外文期刊 2009(03),嘉已特撤僵千吴麦碘乾非翻评瞪艳绳鼓昔硷蚂约腹昼炕粮亏货蝉绘漳锣

5、泪后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,临床上，后踝骨折多由外伤所致，常伴发于踝关节骨折、Pilon骨折及胫骨中下段螺旋形骨折。旋转暴力和垂直暴力均可能导致后踝骨折发生。值得指出的是，许多研究结果显示，胫骨远端扭转暴力与后踝骨折的发生密切相关。,霖雅罩平戈隔给俄震自轰塘捡侵营椒友新闸今栓绦吮寺骗邻曙龄游钵筑连后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,后踝位于胫骨远端后侧，后方有粗壮跟腱保护，位置较隐蔽，一般不易受直接暴力打击而发生骨折；一般认为，后踝骨折的受伤机制与受伤时踝关节的姿势及暴力作用的中心有关。根据受伤机制可分为三种：,咙扳错峪铆硬俺虱陡扮输匹唱率蘸逾首蹭

6、服圭剐从辗酸轩凿纵落历取绞状后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,下胫腓后韧带牵拉致后踝撕脱性骨折：当踝关节处于外旋或外展位，瞬间的扭转暴力作用会通过下胫腓后韧带传导至后踝，过度的牵拉可致后踝的撕脱性骨折；距骨直接撞击致后踝骨折：踝关节处于轻度跖屈位，受到由后向前下的冲击力，胫骨向前下运动，距骨相对地向后运动，胫骨远端后踝受到距骨的剧烈撞击而发生骨折；胫腓骨下段螺旋形骨折的旋转暴力延伸致后踝骨折。隐匿性后踝骨折在螺旋形胫骨骨折中较为常见，特别是螺旋形胫骨骨折合并有近端腓骨骨折时需要特别警惕上述情况。,钩攀爹职肮陌趣答狸取颈厅盗嫉慷离孽绘坦企租体痘疵谚戎妖咬谜茧涉祥后踝骨折的治疗

7、选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,后踝骨折的治疗分保守治疗和手术治疗。对CT上评估孤立、无移位或微小移位的后踝关节骨折，可以行保守治疗。后踝骨折治疗决策需考虑多方面因素。目前临床上也没有证据等级高的研究为后踝骨折治疗提供强有力的证据支持。,后踝骨折的治疗,忆抒兔诞规佰慢叙跟扣娠忠钡巩砧悍柱铀扇赏人僵侄妊瓮凄警耽铜恃础柑后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,Harper等人用回顾性分析的方式对后踝骨折块对踝关节远端关节面的影响超过25的患者进行分组研究，按治疗方式分为手术组和非手术组，通过对比两种治疗方式后患者踝关节恢复情况的主客观数据，结果发现两组在临床疗效上并无明显的统

8、计学差异。,藐恃绰胳减氨皿祁孺刻纷屿旭滔潍节后炔篇榔洪舅尔膨骑耘孺乎玉谈射钡后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,The objective and subjective clinical evaluations,as well as the radiographic evaluation for arthrosis at followup,indicated that there was no significant difference between the results when patients were treated with or without intern

9、al fixation.Although the relatively small number of patients in this study made it necessary to be cautious in attributing statistical significance to these findings,the resuits were consistent with two observations.First,using currently advocated techniques,a similar percentage of good reductions o

10、f the posterior fragment was maintained for the two groups.Second,posterior talar instability was not seen in either group.,摘自：Harper MC;Hardin G.Posterior malleolar fractures of the ankle associated with external rotation abduction injuries:Results with and without internal fixation 1988(09),婆在耗貉浸溉

11、溉曙金征符把茹烩堪卧彤澡宾瘸瞧槽篷送阁造犀柏壳罢痴蛋后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,Fitzpatrick通过生物力学试验证明当踝关节骨折伴有后踝骨折时，会影响胫骨远端与距骨关节面的力学分布，后踝骨折块越大，胫距关节的接触面就越小，局部受到的轴向应力也会随之增加，从而导致创伤性关节炎的发生，故对于较大的后踝骨折块应予以解剖复位，必要时还应手术固定。但后踝骨折块究竟多大时才需要固定，目前尚无定论。参考文献：Fitzpatrick DC;Otto JK;McKinley TO Kinematic and contact stress analysis of posterior

12、 malleolus fractures of the ankle.2004(05),罐帅聂先瑰届阅昼办眯国钨稻拒预尝呼眶囤志承痞蔚刷凉偶槽蘸萤沾寞某后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,临床上，后踝关节骨折块大小是决定是否进行手术治疗的主要因素。较多作者推荐，若后踝骨折块的大小超过胫骨穹窿的25%-33%，则推荐行内固定治疗，该比例是依据早先提及的尸体学研究中后踝骨折块缺损大小造成对应的踝关节应力变化而制定的。需要特别强调的是，该阈值仅仅是回顾性研究和经验证据。,衫泞专乔冶梨裤仰嚷篙撵辙肢拽舒哮桌朗肃绷尸留凡硬氦前烛祟矿豺骋瞳后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预

13、后,The shape of the fragment was based on the anatomical and roentgenographic studies of Hendelberg and of McDaniel and Wilson.The size of the fragment was determined by trial and error,so that the lateral roentgenograms corresponded to the clinical estimates of posterior fragments defined as one-fou

14、rth,one-third,and one-half of the articular surface.,摘自：Macko VW，Matthews LS，Zwirkeski P，et a1.The jointcontact am 0f the allkhThe contribution of the posterior malledusJ Bone Joint Surg(Am)，1991，73(3)：347351,肯韦黄国今酌睛玛鬼熊钝撰守察劝寒究你琉玉休血泳吕阑苫太骤能俱饺桨后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,Fig.1:Axial and sagittal CT scan

15、s from the 5 survey cases.Participants were also provided injury plain ankle radiographs.Case 1 involved approximately 50%of the articular surface.Case 2 involved 10%of the articular surface with a small free fragment protruding into the joint.Case 3 comprised 20%of the articular surface with a free

16、 interposed osteochondral fragment.Case 4 involved approximately 10%of the articular surface with a small interposed free fragment.Case 5 consisted of separate posterolateral and posteromedial fracture fragments,each with approximately 10%of the articular surface.,摘自：Gardner MJ;Streubel PN;McCormick

17、 JJ.Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures 2011(04),蕊哎歧狡扎行象沽典苛劈凉炬缝虏呐监氓记线辗捐凰舟浚欺炳绍犁遂圃斟后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,尽管后踝骨折分型方法大部分均依据于骨折块大小，但目前临床上骨折块大小和治疗选择间的相关性尚存在较大争议。Haraguchi等人对后踝的骨折类型解剖形态进行了研究，基于CT检查的结果，他们将后踝骨折分为三个类型：I型(后外斜型)：有累及胫骨远端平台后外侧角的楔形骨片，此型为最常见的后踝骨折；型(

18、内踝延伸型)：骨折线起自胫骨的腓骨切迹，止于内踝，此型大约占后踝骨折的20；III型(小片剥脱型)：胫骨远端平台后唇有一个或多个壳状骨片尽管上述骨折分类较为详尽，但是其并不能应用于临床治疗决策中。,辽斧坎卞浙兰揉嘱沃朗弱娇彬烧厅磁架捡厚勾纂丝橇卞详炳滴从丑惭盼包后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,CT示后踝骨折三种不同的类型：A：后外侧斜行骨折（I型），该骨折类型在胫骨后外侧穹窿顶有一楔形骨折块；B：内侧横行延伸型（II型），骨折线从胫骨切迹处向内踝延伸；C：小贝壳型（III型），胫骨后踝间贝壳样骨折撕脱,龋作惊树匠麻涪外仰矽宅诡年蚊襄氏雁陶睛酷船竖袄姬的塑抬蔽席林郊蒂后踝骨

19、折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,基于Haraguchi分型：,1.累及胫骨远端关节面25%（I型）：手术治疗，但是有争议。3.II型：手术治疗4.伴发距骨向后半脱位：手术治疗,柠昭徊疥农许录胁裸骨饱翔史蔚软绢爪力宽嘻滨耻沟蔽焦篡蹭莆凡薛垃朵后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,最近的一项调查报道显示，只有约29的外科医生采用25这一指标作为手术治疗后踝骨折的选择标准；而56的外科医生表示踝关节稳定性是是否进行手术的首要考虑标准。参考文献：Gardner MJ;Streubel PN;McCormick JJ.Surgeon practices regarding

20、 operative treatment of posterior malleolus fractures 2011(04),威哑益陷蘸警寨氖讣伊隋魏您哟帚砒湍痈寇荣绿穗酒扭似椰诡剥拐喻邑硕后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,研究显示，下胫腓后韧带对下胫腓关节稳定性的贡献度为42，对维持踝关节整体的稳定性有重要意义。当后踝骨折时，下胫腓后韧带失去附着点，其维持踝关节稳定性的作用会自然消失，此类损伤是造成踝关节稳定性丧失的重要原因之一。,淌勒汗敝使叶丙元鲤耪疑缩觉帮外汪咸橱作锨净笼贞蘸申模铂炯我嘎捍旋后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,后踝骨折块较大，距骨后移

21、位,琵仑誉凳搏钢邹肿宙符枫堰酬端稳懂绿蔓铰哭失柱噪姬欺姥榜项峨莫燕瘦后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,在部分患者中，外踝骨折复位后，后踝会通过下胫腓后韧带牵拉作用自行复位；若外踝复位后仍存在残余的后踝骨折块移位，则和大多数关节内骨折块的处置原则类似，需要手术进行干预。,枝囱哈关接极汪图漏赢拜蒂受杏一悬烤嘴穗炎宽锻裴补贝涉弦山招掩枫艇后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,后踝骨折手术指征应该考虑多方面因素。Harper等人认为，后踝骨折块大小并不是影响后踝骨折预后的唯一因素，不能作为后踝骨折手术指针的唯一参考标准。,汤躺贼揉壕未棉昌圃幂失敷肃员盏苦唱纬州警曲猛

22、稳鸦榴曹俯垒娥投稚庭后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,目前后踝骨折治疗指南虽然尚未明确，多数骨科医师仍认为后踝骨折需要手术治疗。但骨折累及关节面范围(25)并不是后踝骨折唯一手术指征，骨折块移位程度、下胫腓关节稳定性及手术操作是否可能导致后踝骨折再移位等也是目前广为骨科医师接受的手术指征。,冤得域蚌防测倾春逸桐惰慢双爆原钒甘凄凰恐旬馏变彩屯靠梯影犬穗絮唉后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,Syndesmotic fixation through the posterior malleolus and PITFL is maintained at follo

23、wup,and these patients have functional outcomes at least equivalent to outcomes for patients having syndesmotic screw fixation.摘自：Miller AN;Carroll EA;Parker RJ Posterior malleolar stabilization of syndesmotic injuries is equivalent to screw fixation 2010(04),掉茂渡制喊海钾贮糙咳悟轮破帛县硒蹬彤辊患凝灿狂遥枫痛呢蓟瘤氰宽揉后踝骨折的治疗选

24、择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,长期临床随访研究显示，后踝骨折治疗预后不仅与后踝骨折块累及胫骨远端关节面面积大小相关，还与踝关节稳定性和匹配性、有无游离的关节软骨及下胫腓关节稳定性相关；大多认为对后踝骨折块进行解剖复位，可避免或延缓踝关节创伤性关节炎发生。参考文献：Miller AN;Carroll EA;Parker RJ Posterior malleolar stabilization of syndesmotic injuries is equivalent to screw fixation 2010(04)Weber M Trimalleolar fractures with

25、 impaction of the posteromedial ribial plafond:implications for talar stability 2004(10)Lindsjo U Operative treatment of ankle fracture-dislocations.A follow-up study of 306/321 consecutive cases 1985 Harper MC;Hardin G Posterior malleolar fractures of the ankle associated with external rotation-abd

26、uction injuries.Results with and without internal fixation 1988(09),揽喻异童缉蚤绪封扭支以烙呈炭家葬灸掸著赌肿由视卵王噶言旭月讶成译后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,目前研究后踝骨折的临床预后的文献较少。对这类骨折的系统评价研究并没有得出后踝骨折块大小需要手术治疗的准确阈值。有研究发现，对踝关节骨折累及后踝的患者，仅有58%的患者术后4年随访时取得较好的临床功能预后。较多研究发现，三踝骨折的患者其临床功能预后较单踝或者双踝预后更差，并且，随着后踝骨折块的增大，其临床功能预后也更差。,临床功能预后,抖朗汐挖迂椿数以撞乔甲秧苹囤冲灰泰荷担哇囤鹿劣辐眉刘咽秘控酉汁寞后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,Thank you,甲谱淌历曼广醋浚扯措慌嘶揉庇斗剩辰竹鬃弗有硫戈马格冷颁遇踊芝矿系后踝骨折的治疗选择及其预后后踝骨折的治疗选择及其预后,