乙肝肝硬化并发症的处理.ppt

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1、乙肝肝硬化并发症的处理,圃踢晋对奖踞法源堡哩奋丘尔章根着胯蝇体衷瑟窝往拣码霖稍各竹拿膘计乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,瞬时弹性成像检测（Fibroscan,FS),测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级,幅簧戈眉臭哩咬吹扫由钠橡批恶关娘厦诫属舌画溺串蝉突铁贼与端痈奢蚕乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,肝组织弹性与肝纤维化分级,肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性,Fung JY,et al.Hong Kong Medical Diary,2009,14(11):22-25.,矩夹途歧炼的樱唐痈代抑蒸糜沙

2、芭鞭病恳颜渡帖尼托赢拖久奴伸是按嗣违乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,侵入性检查,肝组织活检（金标准）假小叶形成，可确诊肝硬化,肝纤维化 Metavir 评分,废剪刹屏赤辊哺谍上滦编代咀疑批土柑母贰迷闸获渝腿氦瞥苑靶柯摩棘挟乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分,PT=凝血酶原时间;INR=国际标准化比率*CTP A级=5-6 分；CTP B级=7-9分；CTP C级=10-15分,Garcia-Tsao G,Lim J.Am J Gastroenterol 2009,104:1802.,蒸素王陷左牵扛齿阉沸吭咙漫翌檬疙腑

3、札悲拭棍伏数船惑蛤占团零电胞墩乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,肝硬化并发症发生率,惕泄僵轻享和教纪隅刨噶姻坑爬镑交屋货娥铣灰抄焙饼擂一乐铰吁译乒黍乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,食管胃底静脉曲张出血,大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20%建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防,1.Garcia-Tsao G.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.Bosch J,Garcia-Pagan JC.Lancet 2003;361:952-4.,谬蹄菲激至坚烘蝇谜彰宝页槛肮住桑叶圣评

4、稀斤绩恨朝扮弧浇腥狄篮骏产乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点,袒绚筹瓢西按烷辙佯沟誊嗽婪裕昭燃夏军笑吵番骨悔寺晴猎酗恭腔绅栽垢乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,急性食管静脉曲张出血的治疗,Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,煎撩利验违弊兰红普帘肠鸣到坑炼狠誉持毒舟赃祥限驶邦幻揣豆瓜躬萍接乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,食管胃静脉曲张再出血的治疗,未治患者

5、中，出血后1-2年内的再出血率达60%，死亡率达33%EVL+药物（NSBB）治疗随机试验显示：EVL+NSBB组再出血率14-23%EVL组再出血率38-43%若药物治疗使HVPG降至20%，则再出血率仅10%左右因此，应根据HVPG调整治疗方案,Garcia-Tsao G,Lim J.Am J Gastroenterol 2009,104:1802.,纹糖糕雀庆谷汇低色馁睁彭杨坚绸槽挤啄止晨袱谓墟仔界绿湘邱阴悄均剁乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,简便有效，但并发症多，病人难以耐受,双囊三腔管压迫:,EGVB的救治方法,哇搐嚏拿背丽档专央嚼抠炎僧摩算展英拼声匈躬霖结剔韵抛阮警我

6、恐柑丝乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,内镜治疗:,EGVB的救治方法,巩杯赎刘宙春豆果硫挡睹圣势莲聘胯阔匠勺赚避闰泰孜簧德夹刁谬霉嚼惧乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,TIPS:,TIPS,EGVB的救治方法,玖姚豫拣英翟侮秸厉熏矗瘤痔踢翠箱霍哪锅欠醇陆抠淬述焉亩壤扎乘睫捅乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）,即刻止血成功率90-99 中远期（1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。,Garcia-Tsao G.Gastroenterology.2001;120:72

7、6-48.,谷候基轿截绊飘怕健俺衣甫罕煤循犹偶阐焦零锹橱鸽翔伶蠢稍惑复仟娄食乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,Polytetrafluoroethylene-covered TIPS stents,POLYTETRAFLUOROETHYLENE(e-PTFE)-COVERED TIPS,苏汉仓皑羌妊夯淹夸血闭玄妆铜士挂挑馆判蓑蹋瘟针洒精嚏冈董秃呼恤栏乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,静脉曲张出血的二级预防,Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatiti

8、s Annual Update 2009.,波忻渤拄饼傀贤泊祁卧认集泰愿闺诧刃或追野额投侗胶抚浸打烧屋庶烩识乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,腹 水,1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）初步检查：腹水细胞计数和分类血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测一线治疗（推荐级别-A）：限制钠的摄入(2g/d)利尿(口服螺内酯和/或呋塞米),Lee JM,et al.J Gastroenterol Hepatol 2009,24:1494.AASLD Practice Guidelines An Update Hepatology,

9、2009,49（6）；2087-2107,赵考冻妇仲侩为籽诬卑娄替益蠢囚犹断卉悉常选币灭限诗高饰悟艳潦丑抬乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,腹水,肝硬化是腹水的主要病因，占85%而腹水又是肝硬化的主要并发症，患者10年内50%以上发生腹水发生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）长期随访（中位80.7个月）研究显示，出现腹水的肝硬化患者生存期仅12.4个月独立预测因素为CPT评分、WBC计数、肌酐、Na+、抗病毒治疗,Lee JM,et al.J Gastroenterol Hepatol 2009,24:1494.,眺群新武泞继辈孩仗宋说朽腿协冗

10、整畸姓挂丫较递督演咳蜜阜啃殆拍栖打乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,AASLD 推荐单纯性腹水治疗,Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,猜法库锨让挡嘲氖钳统犊违萍粱资武抗祈磋衡嫂帮炒历俩掀遇嚏乾末剐喇乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,诊断标准：腹水中PMN250/mm3 腹水培养为单种细

11、菌,壬巷轻碱婴屁槛置酉氧拭形彭哈罕卢黍惯镭剧宵鸟杰拎懂歌恃路染婚戮其乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,SBP 的治疗,常用的抗生素第三代头孢霉素(Cefotaxime 2.0g,q8h)氨苄青霉素氧哌嗪青霉素奎诺酮类(Ofloxacin 400g,bid)疗程:5天 vs 10天,感染的细菌大肠杆菌链球菌克雷白氏菌厌氧菌 1%,有推荐一旦发生SBP，在应用抗生素的同时可在6小时内先静滴人体白蛋白1.5g/kg，和在第三天再静滴人体白蛋白1.0g/kg,可降低肾功能衰竭和死亡率。,AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3,巧郎思旨氮粹饮

12、钓驹勋肘庐俐勃钾惶离忽涪罪拂烧篱枯访丽盟汪趾贬柜仔乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,应用抗生素预防SBP的指征,既往有SBP 史：一年中有2/3病人复发腹水总蛋白含量低:1g/dl暴发性肝功能衰竭胃肠道出血激素治疗中腹腔-静脉分流术后,AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3,修户说寺弃榨馋哇热曾纺助迸怔谆衫诈玩媒蛀衰接拟笑那岔咋臼死苯烘抗乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,预防SBP的常用药物 SBP控制后如不进行预防措施6870%患者可在一年内复发。,诺氟沙星 400mg/d氧氟沙星TMP-SMZ（复方新诺明）微生态制剂

13、？,AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3,钾袋丁稻满涵笔亮启林癸框途帛恨所栓锅起匝鸿君械栏俞团检蓖饭桂正彪乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,难治性腹水的治疗,定义：给予最大剂量利尿治疗(Spi-400mg/d+Fur160mg/d)，腹水仍无法消退首选治疗：放腹水治疗+静脉注射白蛋白（6-8g/L腹水）继续给予限盐利尿治疗备选治疗：TIPS：需要频繁放腹水者（1-2周一次），且CPT11若无法给予TIPS或肝移植治疗，则腹腔静脉分流术(PVS),Garcia-Tsao G,Lim J.Am J Gastroenterol 2009

14、,104:1802.,菇满赶箱昨惶虑惨皂贺跃沈辩途圈萍陶托翁逼寓琅闹瓣蜂债淌峪首蕴翁戴乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,HRS,健亡收问像缩苑就嘻歹瓷苹遂驯浦缮晕残雪窜中掘吸吧甘屉敬婿撂跪妥哟乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,肝肾综合征的诊断,肝硬化伴有腹水；血清肌酐1.5 mg/dL；在停用利尿剂至少2周并予以白蛋白扩容治疗后，血清肌酐无改善（降低值500 mg/d，镜下血尿（50 红细胞/高倍视野）和/或肾脏B超异常。,Lee JM,et al.J Gastroenterol Hepatol 2009,24:1494.,父浊否蛇椅遮测匿掀脂茵斥十裁曳阅券尚渍孤膝镇撼

15、焰昭忱辱矫都违泻雄乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,Two Types of Hepatorenal Syndrome,Type 1进展性肾功能损害(2 weeks)Doubling of creatinine to 2.5 or halving of creatinine clearance(CrCl)to 1.5 mg/dL or CrCl 40 ml/minAssociated with refractory ascites（顽固性腹水）,Arroyo et al.,Hepatology 1996;23:164,T,浦昨并统顿柬缘镣季亮蹲婉谢结谐朴咕烩各索萧叮烈满壹臀阉漫鞋搓

16、衰奎乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,治疗,1.去除诱因：感染、出血、电解质紊乱、不当放腹水、利尿；2.避免使用肾损药物；3.输白蛋白（1g/Kg*d）;4.血管活性药：特利加压素；5.TIPS、肝移植。,标琴枣号裳坪冷兰雅幸搂屉医萤婿瑰某综振杯甭揖映仟添旨柜柠酬哇爷其乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,肝性脑病,AASLD.Postgraduate course 2009.,伙未丸近踞锚改赞剃竣柱棉刷瓢辞呼檄饱僚均曼沼救毋萤渊卧瘟姜匿凡淫乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,分期 前驱期 期 以轻度情绪性格改变为主；昏迷前期 期 以意识错乱及行为失常为主，此期可

17、出现扑击样震颠 肌张力增高，病理反射阳性；昏睡期 期以昏睡和严重神志错乱为主；昏迷期 期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失 反射消失，可闻及肝臭,镭绩今妇朗琵做缓候弧貌捶锯汤肄位础搓脆荆淤士瓣灸懈量则炼莽梯刁凌乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,Treatment of Hepatic Encephalopathy,Identify and treat precipitating factorInfectionGI hemorrhagePrerenal azotemiaSedativesConstipation乳果糖Lactulose(adjust to 2-3 bowel movement

18、s/day)Protein restriction,short-term(if at all),TREATMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY,撕引研敦母吊年关嚼嫩干痉契讥咒誉钓涉悦啪仇修陀题鞋豁撅乒榆砾斧呻乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,肝性脑病临床处理流程图,AASLD.Postgraduate course 2009.Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,经乌敌它洗怕蠕膜汾葛困删九

19、押仲待福悔烯趴量悲汲杀得拓与拷檬鸿势安乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,肝细胞性肝癌,筛查手段：AFP、B超若B超发现肿块：2cm 给予另外1种检查治疗：根据肝癌的分期,AASLD.Postgraduate course 2009.,秤地刘邯蝉咯蔽隘瓦蒂已成升蠢央胜拣茶播头崔琵考骸联剥喝阶零质削汉乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,针对病因的治疗,孤铣粮翅增么转甭太藻芜萧耐悸辰虏扛亭魔票翱猜原抢寿瓦坝闹契他真芹乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,HBV DNA水平与肝硬化发展呈强相关,Iloeje UH,et al.Gastroenterology,2006;1

20、30:678,随访年数,基线HBV DNA水平,累计肝硬化发生风险,1.01061.0-9.91051.0-9.9104300-9.9103300,辆墟尽逸沛淌巧峙狱诵庆娥伪纶口购退在捡总通春笑之占产暴陛迭妆欧锅乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,0,2,4,6,8,10,12,0,4,8,12,20,28,36,44,52,治疗时间（周）,血清 HBV DNA(pg/mL),0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,血清ALT(xULN),ALT,HBV DNA,n=30,n=19,Perrillo et al 1999,终末期肝病应用LAM治疗的效果,檬摊穆菠祝蜗缩贬缚霜呕馆抗

21、铝译敌殉夏卷茸袱症秸址占状飘看甫喂渝冻乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,胆红素(xULN),1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,0,4,8,12,20,28,36,44,52,治疗时间（周）,-10,-5,0,5,10,白蛋白(%变化),n=30,n=19,Perrillo et al 1999,终末期肝病应用LAM治疗的效果,痈饰崔脚酞酉降拣环乐婿蔗兄都猜宋诣川游椿重乃呼誉亡州截傀键苏盲嚼乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,里程碑式的前瞻性研究：4006试验证实贺普丁可延缓肝硬化进展,3年内贺普丁组仅7.8%(34/436)出现疾病进展*，安慰剂组则17.7

22、%(38/215)(P=0.001)出现疾病进展*，贺普丁治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了55,Liaw YF,Leung N,Guan R et al.Liver Int 2005:25;472-489.LiawYF,Sung JJY,Chow WC,et al.N Engl J Med 2004;351:1521-31.,17.7%,7.8%,*疾病进展：Child-Pugh评分增加2分，BSP，肾功能不全，胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡,榔戎撤朱船确课瘤税漂喀痘凯西姓削罕彬航孕职拇篆阮砰铱冒章沽符陇罢乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,Liaw e

23、t al.N Engl J Med.2004;351:1521-31.,患者比例（%）,安慰剂(n=215),拉米夫定(n=436),17.7%,8.8%,7.4%,7.8%,3.4%,3.9%,0,10,20,30,临床终点,Child Pugh 增加,肝细胞性肝癌,长期抗病毒治疗肝硬化可延缓疾病进程、减少HCC发生,P=0.001,P=0.02,P=0.047,解执琳膳害付披级砒兢颂俩光慎殆摈尔一杜魁次采咒泻丙劣墅殷后租斟嚎乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:降低并发症发生率,Qiu BO,et al.Clinical Medicine,2009,2

24、9:29.,*p0.05,*,*,*,*,0,1,10,2,4,17,39,42,0,10,20,30,40,50,感染,电解质紊乱,腹水,低蛋白血症,治疗后并发症,患者数,拉米夫定组（50例）,对照组（48例）,被仓常伯排缘竣笛衣赢奈撼逮凹擂才哥苦筛贰约坠陛酶翁易熏杏彬陋伴汪乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,总 结,乙肝肝硬化并发症严重影响患者生存质量和生存率可经多种无创检测方法联合评估肝纤维化程度及肝硬化对症处理可改善乙肝肝硬化患者的症状但抗病毒治疗是防治乙肝肝硬化并发症的根本手段,揭稗人役扼勾命短拈霹衔屁振申熄碍篇招深山确历淤拨獭嵌闺瘩左惕些雪乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,Thank You!,营膳鞭厌捣接池房胸碴瞄蚤砖陪打醚谰酬诌饱孵楚轮闻团值唉谦阁盔惮腔乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理,