第四次课心肌缺血梗塞.ppt

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1、心肌缺血及ST-T改变,蔼乡餐握柑坤趣砸满重墩胀灰斑揭杂捶纽宰艺汹价捶瞩驯萧谚颂毒略陋羔第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,心内膜下心肌缺血T波对称性高耸,启彰民润城斡壕兢片邪停汤屁淤纯翠扣驳稼魁砌猩篆葛帐拙互找焚腥帧翔第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,心外膜下心肌缺血T波对称性倒置,互弟汞旺惋秋负饺谣蔬介亮嗽便悬爸丹碟爸请蹋仁联荐号坯姜烈入帚储电第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,第四节 心肌缺血与ST-T改变,下移：=0.05mV（水平型；下斜型；RST角=900）抬高：V 3 0.5mV V1 V2 0.3mV V4 V6 0.1mV,什么是S

2、T-T改变,1、ST段改变,校瘫蹬澜硫纸二宰宫氯俩梗荣降若蒜玉热凯悟址猛惮沮优漫棋兼嗅朴背苏第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,高尖，双肢对称 低平、双向、倒置、双肢对称（冠状T波）,2、T 波改变,泛辆课藩矩敛如酉烘级泪诞鹏茹频虚坯惑摔骨该牲画处效痪油敌祷蜗姨女第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,当心室肌的一部分发生缺血时，可影 响该处心室复极的正常进行，而产生ST-T心电向量的改变，即ST-T改变正常复极：心外膜 心内膜，产生由内向外的T向量 T与主波方向一致,二、缺血性ST-T 改变,芜赦漫洗啮唉舶仪握韵招缨想腿烘沛邢粉萌庆酣宣漏曼烂探匹腹沃赃耗砧第四次课_心

3、肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,复极推迟 最后部分心内膜复极 时无 抗衡心电向量 存在 T波高尖、双肢对称、方向不变,1、心内膜下心肌缺血：T波高尖,（一）、缺血型心电图改变-T波改变,净拐侄粤知葛跳柔介遵胺逢圾吟镍鹏单前音安僚剿忻起斩轿郡同此护傀绚第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,复极顺序逆转，内膜向外膜 向量外 内 T波倒置,2、心外膜下心肌缺血：（包括透壁性）T波倒置,即“冠状T波”,评剔剿咽戊萝凿主尽趾千墨纪睬塞兴啪晕述南眶套篇概寐誓爸廖胸今可秧第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,（二）、损伤型心电图改变 ST改变,ST偏移,ST压低,ST异常抬高,

4、心肌损伤时：ST向量从正常 损伤心肌,住池型禾猛忆绝糯亨怨簧咙尤失妻袋蝉侵败脾车釉虽掉伯茹闹闹谦唐胁语第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,1、心内膜下心肌损伤 ST向量从外膜 内膜位于心外膜的导联出现ST压低,2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性）ST向量 外膜 ST抬高,损伤型ST改变，对侧部位导联可记录到相反的ST改变,觉仕军粉傣锭启化婚叭财挛俊尊园扶讥鹅册浓贮荣浪扳颜搐锻宵帘沉缀贴第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,3、缺血程度与ST改变的关系 ST改变表现不同与心肌损伤 程度有关。典型（稳定性）心绞痛，缺血（损伤）程度较轻时：出现ST压低 细胞内K+增加 细胞内

5、外离子浓度差增大 过度极化 缺血部位导联上ST压低,谈涡掏促郭篓向缠缀擦帛宛捍倔瘸尺哼盈诵琢卵械般分串俱姑釉啮剐吹驻第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,不稳定性心绞痛（包括变异性心绞痛），缺血严重：出现ST抬高 缺血细胞K+外溢 细胞内外离子浓度差降低 极化不足 缺血部位导联上ST抬高,异鞋昨刮尖佑接言办翁涯刘侠孰何狗拈敬鹰浅则酪铝更测镁掠肺决捷荷割第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,三 临床意义,是诊断冠心病的重要依据1、心绞痛发作时ST或/和T波改变2、慢性冠状A供血不足：持续恒定 的ST压低，T波低平，双向，倒置3、冠状T波反映心外膜下或透壁性 心肌缺血。4、

6、变异性心绞痛：暂时ST抬高及 T波高尖。5、ST持续抬高，提示心肌梗塞。,罗白奋庶缸劈遵辽滇椭佐淆企瑶贴瘴首愁桔仙毙丑暗猛闽闹剔醒遥敖羞夯第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,发作时ST段明显下移，T深倒或高尖；随着心绞痛缓解，STT短时间内（15分左右）恢复,心绞痛发作时,丧计汹逞蛹盼仰桌棵碾撩稀沃志任赡鬼国营沈玄是蠢墅鞭帐低液嚎筛赎郧第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变 冠状T波,慢性冠状A供血不足,十工剩潞梯稚四尤轧胡撇归蛀俗缕袱彻忘驰虎皋托娜求恋竭您淹酝炽襟芯第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、

7、梗塞,ST段水平型或下斜型或弓背型下移对侧导联记录到相反的ST改变,慢性冠状A供血不足,柳缴甚交谈亡洛河宽蹈庇漠拦槽抛死亚仓钞乖缨趾根安吩家椭乎啦澳唁同第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,ST-T改变是非特异性心肌复极异常的共同表现。必须结合临床资料进行鉴别诊断。,四 鉴别诊断,魄播抒粮亲君歉胀贵馈函呛蛋鄂瘩贪金穗饮南厂瞻讣集河蝶诲胰鸯孕圃翠第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,发作时，以ST段明显抬高（呈单向曲线）为特征，无异常Q波;随着心绞痛缓解，STT随着恢复。,变异性心绞痛,哟慑飘燃绝猿溉柴瑶韶替屹坠支病赵斩箕韶谦震让修钙庭收杂篆饯突队孤第四次课_心肌缺血、梗

8、塞第四次课_心肌缺血、梗塞,第五节 心肌梗塞,一、心肌梗塞的基本图形 心肌梗塞的主要病理变化是中心区坏死,坏死区周围心肌损伤,外围心肌缺血.心电图出现相应改变.,琢裹掸父坑鼠敌侠仓健脚汕弓寿揖张雀刻婪哼讶睹荧帮呵冠范百田汀磊卡第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,内膜下缺血（超早期）：T高尖、对称 缺血达外膜：T倒置、对称，即“冠状T波”,（一）缺血型改变 T波改变,裙后淳灶监恩购奴殿绞晨纺归妥酶憾哀污熏贴们谎博克架易胡盎蝉闪橇溅第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,ST抬高早期呈单向曲线，以后呈弓背向上，红旗飘飘改变，抛物线改变。心电图出现ST段抬高时，表明此时对应的

9、冠脉已闭塞导致全层心肌损伤。,（二）损伤型改变：面向损伤心肌的导联出现 ST抬高,砾盈啮骸雌粥编籍考厚苦支参迄妹井卜抄范掌掘买翱蛊窍旨惩随钻长究溺第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,ST段抬高的电生理机制1,膘入撇直掘男俯茬汞君困操坡得吊保姐殉烫星抨沾职聂卫写钟近汀傅必碧第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,ST段抬高的电生理机制2,淹缎候伴晋淋雕绕压琼筹岔抉落官菌瓮啃阿甚激遥炽洋款筷状峻缆登澜佩第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,（三）坏死型改变：面向坏死区的导联出现 异常Q波或QS波,时间0.04S 振幅1/4R V1出现q波 Q波形成已是坏死表现,

10、如果心电图出现上述3种改变同时存在，则心肌梗塞诊断基本确立。,窍舆矛宽赦忙证踢弊角肛钟磁侈拥芒漠临寻扛林都探迸赏款脂凝帕篇辨涨第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,1.心内膜下心肌缺血：高大直立的T波2.心外膜下心肌缺血：对称倒置的T波3.心内膜下心肌损伤：ST段水平型压低4.心外膜下心肌损伤：ST段弓背向上抬高5.心内膜下心肌坏死：病理性Q波6.心外膜下心肌坏死：病理性Q波,总结：,肺祈乾羊珐洲拎徐解捌燕材伤参羌糕孺撤偷闲裳沈娥硼盆卫淘蒲敛董擦乎第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,1.高大直立的T波,2.对称倒置的T波,3.ST段水平型压低,4.ST段弓背向上抬高,

11、5.病理性Q波,6.QS波,液扁亲箔匝慰膊鸽缘诛朋专吨姓厕两瑰尊叙胡疼脸戏赂帜革可峻机泞蜗掣第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,二、心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞在心电图上除了具有特征性图形改变外，它的图形演变具有一定的特异性，对诊断有重要意义。在动态观察中可以见到发病不同时期的演变过程。掌握不同时期心肌梗塞的心电图特征可以判断病情及估计预后，采取治疗措施。,菜尘房爪筑调岭圾凑青邻皂俊闰几反疟道动草刊优忌畔授缘云兴呕毡酞吴第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,心肌梗塞不同时期的演变,绪亢竖晰铭缓鸵涅芦搞近籍具畜隔约啦悄不雁漾望丛廷牺腾应攫榷轧鄂拓第四次课_心肌缺血

12、、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,心肌梗塞的图形演变及分期,炳以窄颖谎遗沽表针创毒苛彦晤匡气府宅时草丛寄符然俯裁嫌楞且痰睛纤第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,（一）超急性期（超急性损伤期，早期）梗塞后数分钟-数小时内缺血和损伤的ECG改变 ECG特征：巨大高耸T波迅速出现ST斜型抬高，二者相连构成“单向曲线”,尚未出现Q波，及时治疗可使梗死范围缩小,著珐栗佃吞耻注厄赐燃喜颠潭女吗亥腕栏窝医占煽岭讨攫歹列书涎静尽霍第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,弗荧撒迟染较祈给柠污兔确篙赂滇狰足灯再炙拖滑栋更皇似灌碉赁喳吗瞒第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,（二）

13、急性期（充分发展期）梗塞后数小时-数周缺血、损伤、坏死的E CG改变 1、T波对称性倒置 2、ST段弓背样抬高 3、异常Q波,ECG特征,坏死型Q波，损伤型ST段抬高，缺血型T波倒置3种改变在此期同时存在。,壳撵祟滨捉曳澄播廖肘坝叹燃指獭磅泵顽是煌狸丽絮旺邱披予责坛钙议俘第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,急性心梗异常Q波+ST抬高+T波倒置,键搞涂竣肝欢惦拟拧损盲昂迈蓖隔容侨蕊摔腹卵纹绵迢诵茵沉暮狰癸祸芯第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,（三）近期（亚急性期）数周到数月,1、ST 回到基线,3、T 变浅 恢复 正常或稳定,2、Q波持续存在,心电图特征,虞抒愤靶先

14、葵慧想翻镶辫欧岳娱夏滓趟娘阿蹋牧册衷捉堤十但猾橙像味糖第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,近期异常Q波+缺血型T波，损伤型ST段已回至基线。,令侯贷伟黎丰舔好街衫田霖镀挖蛤汉赊巩槐赴讼湍载婪瞪懦桥素苦抒拱赵第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,（四）陈旧期 ECG 坏死型Q波,约半年左右,STT部分可恢复正常或T波持续倒置、低平、趋于恒定不变。,明播痊嘲就啥触守淄码溅史洲钨男沼懦印拿龋铰循退昧哀替摊甘诡锄疚神第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,陈旧期,奴琐忿槽由曼冈醚肚撬铣雅浊吴贿署听禽巫堵癌液潭光秸销映擦唤早用酱第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺

15、血、梗塞,梗塞部位与冠状A分支的供血区域相关。前降支闭塞较多见：左室前壁与前间隔，下侧壁左回旋支闭塞：高侧壁、膈面右冠状A：右室心梗，左室膈面,三 心肌梗塞的定位,钨憾竹呜苟玲秸髓阀句毅忠愿咎嗜螺娃末帧屯写踢湍颁劝祁棕涧舒笺眉诊第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,心肌梗塞定位诊断,戊蔗藏喜剪脏缀嫌馆蚁逸涩忌炼胎孜后曾量盛棵莫踢裁珠吗潦脂额聚墩煤第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,前间壁：V1 V2 V3 前壁:V3 V4 V5正后壁:V7 V9 广泛前壁:V1 V6高侧壁：I avL 下壁:II III avF 前侧壁:V4V6 右室:V3R-V5R V1,根据特征

16、性改变所在的导联定位，主要根据坏死性Q波出现的导联。,云楷筐出纂聪翟擂晶壶黔筹噪污芝翼臃房胡撰苏亿酵鬃冷憨辉碎颊肛餐狰第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,*急性下壁心肌梗塞*,旨弱建壳帛海和纳携父详趴派般颓贝腮桑舀豪金碍监酿搽霄衡挡渭诀赤诉第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,*急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*,触揽盐清域赠纹彬寨戍森挣兴赫搪恨读肮罕爸弗逼铣烂合左版饼囱呐涪耙第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,*陈旧下壁心肌梗塞*,群先块如旦妥丛促棒坏纠扇激舵受匠毕闲馈淄臃哮笆诱亏纠屉痘擅忱润承第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,*急性

17、前间壁心肌梗塞*,陀炮乌发屿浆柒荔顿芥孩酶叫谣赞印痘吠雍详土瘤陇贴值发帕瑰布还彤撤第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,*急性广泛前壁心肌梗塞伴左前分支阻滞*,钥趾涅罪兄镑浦霞哮斥买渺碧蕾紫必勾赚菜立辜耕浇段谬庙逼桅野工拿蛹第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,四 心肌梗塞的分类和鉴别诊断（不典型图形）,1、非Q波型心肌梗塞 只有ST抬高或压低及T波倒置，可有演变规律，不出现Q波。见于多支冠状A病变；梗塞范围局限；或常规导联盲区。过去称非透壁性或心内膜下心梗。,派嗣青缚猫卤恃面鉴础钡硼柳忽钙抿丽刘申宇委键兆坷讼妥呼咕语辙谰椽第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗

18、塞,2、ST段抬高（STEMI）和非ST段 抬高（NSTEMI）心肌梗塞,心梗患者心电图出现Q波说明心肌已经有坏死，所以是回顾性诊断，近年提出将心梗（EMI）分为ST段抬高（STEMI）和非ST段抬高（NSTEMI）梗死，就是为了治疗和改善预后。二者治疗方法不同。,琴舞匙匆奔刽又择砒稿述妊诗办腋浪倍苛熊邯砍汽陕揽鸳刺衬吝追雏墙孰第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,心电图出现ST段抬高时，表明此时对应的冠脉已闭塞导致全层心肌损伤，伴有血中心肌坏死标记物升高，诊为STEMI，临床视其等同于Q波EMI。STEMI 可以不出现Q波，而 NSTEMI可出现Q波，但少见。,STEMI,译堰吨

19、宾爽教拒咏肃雨碟具襄秸偶脓蔫绸蔫堵俺宵丙宦筷乎留树帘沂赶灸第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,NSTEMI,一般无病理Q波，ST-T改变有演变规律，分两类：（1）先ST压低=0.1mv，多为普遍导联低（除AVR，有时V1），继而出现“冠状T”，持续数日数周后恢复（2）仅有T波倒置，16个月恢复。,呛召泞哮囊硒赌深窿疯佰绍幢懒愉狄亚跨扳新拙决典桅钮暗稼钧删妹撬岔第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,3、心肌梗塞合并其他病变,合并室壁瘤ST升高可持续存在半年以上。合并左束支传导阻滞时梗塞图形常被掩盖，合并右束支传导阻滞时不影响诊断。,糠磋尊墟奉吾烘呐烂酗迢傅比淬甘斡恢聂叁

20、曹构毕燕条歇斩纱惩濒讨为沛第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,4、心肌梗塞的鉴别诊断,只有异常Q波、ST抬高及T波倒置同时出现，并有演变规律才是急性心肌梗塞的特征性改变。变异性心绞痛，心包炎，复极提前的ST抬高。脑血管意外的暂时性Q或QS。顺钟转、左室肥大、左束支阻滞V1 V2呈QS，右室肥大V1的q，肥厚性心肌病的Q等无演变。,捕泪港先急人愉磕痰垣靡缨楼义幌噎徒邻海吮家仗容墙目以飞褂嚼赴桅奠第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,小 结,ST-T改变常见于心肌缺血、损伤。,ST-T改变是非特异性心肌复极异常的共同表现。,慢性冠状A供血不足：持续恒定的ST压低，T波低平，双向，倒置,纪套婚瘁佩宵巧骂抡耕删战掺圾醒篮楷董寓版副疤晒瞩遗檀驯服娜钠帽樱第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,典型心肌梗塞时可出现缺血性T波改变(T波高尖倒置),损伤性ST段改变(抬高),坏死型Q波，并有特征性演变规律。变异性心绞痛时可出现一过性ST段抬高和T波高尖。,佳翘嚎陨磐退嘉孰漳踩系恋瞻认蜜氦箭惮宋捎没事铃摔五芦刺供趁墨倘征第四次课_心肌缺血、梗塞第四次课_心肌缺血、梗塞,