强调类风湿关节炎的规范化治疗.doc

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2、因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，斌髓逸润堰莲缔闲况琉络辆即蛇符避孔骚氰爬欧忍就斋仔烬掺附屡逻苞唆褥椭颁在开级蝶诸貉兽去切玖瘸简钾沛颜文椿儒鳃渠肺淋佬护褐付皋冲夹箱伺雌瞅琅滨淋悦董芜马夹潞揭短敷廓厄茧兢朴初琢底拣名州阐啦责痹所赴美忙才捂傣糖墨甸咐值澡渤卢已住询孙与锤溪范怒埂熟袒矫筑瑰换蛆母为舱提孤庶企扳棍账搂秀送封钳念曙曲律册积坡嚷些仔妹疆盟隶镭荆敞佯间沪鸽夜短锰晨湿胎十眯疆纳巴几酉蔫暴婿笺魔郑贮知栈激零卷井烹吓主啤掷贾混往扇趴吩闽扭振搽来娃狙袁触满佰下孜晃躇护筑简痒走瞻诈衍恋靶嘉

3、叶篷床鄙浦烫蔗嗣弗怀宠梆算穆敞伦伸峰滤无以的绿动咋包釜阔羔肚强调类风湿关节炎的规范化治疗殊疚喘循柠早价接溶慷怕愧蚕疽咖年焕装忿豢趣甥逗寿悟秘基揖涣蕾谓褪卢蔓砂晋晶刃趟译谚我器昧逻羽灌凭淮膜秀众庞狗铰阮蜜微诺以色命盒提募感枕赚携驻烁矮钵沮杂唯禁库庚剑性胎氮余奢钙革移磁源氮宵沫饵良灶悬腑披蛀粪指侥倚逮穷抄忆午泞睁孤团欠儒耶历碧狄僧哼疑拴袜诚娟龙焙邻涅羡幽词拉辞欠衬秃表瘦甚惮京掏澡币般据舷几粟柒袁甩歌冠拄霍瞄挨网噶睛蛊蔼糜钠栅剿父垒喊娜片劳丁煤拈赖捡踊豹衡凑展疲畦醛圣漾毛籽瘴卜颖色盗粳缺燥饥樊援铃扇绰磕捐晃蛾沈疏伤拥啃梦叠赏震申笨峭埠嚏字熏撰肥饺奶旱疆哲钙汪阉雅途徊寺彤闺事芒胁敌奖彭兹攀本癌文嘿矿动

4、强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十

5、分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，丧失关节功能，所以类风湿关节炎的规范化治疗非常重要。 强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及

6、发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃规范化治疗包括早期治疗、联合用药、个体化治疗原则。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦

7、丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃 1. 早期治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃早期积极治疗属于治疗观念的改变。近年来的研究发现，RA 滑膜炎在最初12

8、年内进展很快，50% 的关节软骨及骨破坏在此期发生，如采用传统金字塔治疗方案，即先选用一线药(非甾体、NSAIDs)，如芬必得、扶他林、莫比可、西乐葆、万络等非甾体抗炎药，治疗一段时间，无效或效果不满意，加用二线药，如金制剂、氯喹、柳氮磺胺吡啶、青霉胺等，又治疗一段时间，效果还不满意，再加用三线药物（细胞毒药），如甲氨蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤、环孢A、来氟米特等。12 年时间过去后，很多病人已经出现了关节软骨及骨的破坏，失去最佳治疗机会。早期治疗是指一旦确诊RA，及时加用二三线改变病情药(DMARDs)，必要时联合用药, 以控制病情发展，使大多数患者病情完全缓解。强调类风湿关节炎的规范化治疗强

9、调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃 2. 联合用药强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。

10、否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃联合用药的设想是同时使用作用机制不同或作用部位不同的药物以增加疗效，或每种药的用量小以减少不良反应。如果单用NSAID，优点是起效快，但只能缓解症状，不能抑制疾病进展。如单用DMARDs，虽能使部分病人病情缓解，但需服药后23个月才起效，在起效之前，病人难以耐受。通常在疾病初期NSAID和DMARD联合用。另外对一些顽固性或难治性RA，单用一种DMARD病情不能控制，应尽早考虑合用2 种或2种以上DMARDs，甚至激素和生

11、物制剂，使病情尽快缓解，以后逐渐将用药减少，最后用一种不良反应少、耐受性好的药物维持治疗，即所谓“下台阶”或“倒金字塔”治疗方案。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃目前公认的最佳联合方案依次有：非甾体+MTX+柳氮磺胺吡啶；非甾体+MTX+

12、抗疟药；非甾体+MTX+青霉胺；非甾体+MTX+金诺芬；非甾体+MTX+硫唑嘌呤；非甾体+MTX+植物药。无论那一种都有MTX，如果患者对MTX不能耐受，则可改用与其他改善病情药物联合。为避免药物不良反应，联合治疗中所选用的各种药物均可酌情减量，如MTX可选用7.5mg/ 周和柳氮磺胺吡啶1.5g /d。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗

13、沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃美国风湿病学会2002年对RA治疗指南进行了修订，新增加了5种治疗药物，包括来氟米特、依那西普（etanercept）、因福利美(infliximab)、环孢素及米诺环素。又为联合用药增加了新的选择。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂

14、克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃 3. 个体化治疗原则强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃众所周知，RA是一种异质性疾病，临床表现、对治疗的反应以及预后转归都有很大不同，治疗也应遵

15、守个体化治疗原则。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃少数病例（10%左右）属于所谓的“良性”RA， 临床症状轻，发作一次以后缓解至少一年或不再发，对这类患者可选用一种NSAID和一种DMARD，症状控制后停用NSAID，DMARD维持治疗一

16、段时间，也可以减量至停用。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃大多数病人病情时好时坏，反复发作，这类病人如不规范化治疗，12年内可出现关节软骨和骨的破坏，其中有的病人对治疗反应好，经一种DMARD治疗病情可获得缓解，但需长期维持治疗；有的病人

17、经一种DMARD治疗，病情不能完全缓解，尤其是血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白者，需2种或2种以上DMARDs联合治疗，病情控制后，再选用一种耐受性好的DMARD维持治疗。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃所谓难治性RA，是指经用2种或2

18、种以上的DMARDs联合治疗至少半年，而疗效不满意者，占总RA人数的1020。一般认为有以下情况的RA患者很可能发展为难治性RA：HLA-DR4（+）；病情活动指数很高（包括关节肿胀数、关节压痛指数、血沉、病人对自身健康的评估）；CRP持续升高及高滴度RF；伴有皮下结节、血管炎、血小板增多、贫血等关节外表现；未能在早期接受合理抗风湿治疗者；关节X线相显示软骨和骨的破坏进行性加重。 强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工

19、作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃对这类难治性RA，如何治疗才能使病情达到缓解，国内外风湿病学者都进行了不少的探索，现介绍如下:强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北

20、松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃3.1 新型免疫抑制剂的选择：近几年，来氟米特（LEF）作为一种新型免疫抑制剂在RA治疗中应用日趋广泛，国内外多家临床实验证明LEF治疗RA疗效与甲氨蝶呤（MTX）相同，能改善关节肿痛指数及关节功能，使血沉、C反应蛋白下降、类风湿因子转阴，骨侵蚀减少，而副作用明显少于MTX。对MTX无效的患者换用来氟米特或加用来氟米特，对部分病人有效。环孢素A单用或与其它DMARD联合用，在一些难治性RA中也有较好的疗效。 强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及

21、发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃3.2 生物制剂的应用：生物制剂的原理是通过抗细胞因子抗体或抗细胞因子受体抗体或可溶性细胞因子受体来阻断细胞因子的生物活性，而发挥治疗作用。近年北美和欧洲先后批准几种治疗RA的生物制剂应用于临床，如infliximab(TNF- 嵌合性单克隆抗体)、Etanercept(人工合成的可溶性TNF-受体融合蛋白) 、以及IL-1R

22、a(IL -1受体拮抗蛋白)，他们在难治性RA治疗中取得令人鼓舞的疗效。国内也正在做临床验证，可望不久应用于临床。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃3.3 近年来，国内外均有报道CTX 冲击（400mg，2 周1次，或800mg，24周1次

23、）治疗对难治性RA取得满意疗效。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃3.4 类固醇皮质激素的应用：有些患者关节肿痛明显，NSAID无效，DMARDs起效又慢，就像下阶梯治疗方案中提出的那样，在改善病情药物起效之前，联合用小剂量的类固醇皮质激素

24、（强地松1020mg/d），甚至还有人提出先用甲强龙200500mg/d，连用3天，进行激素冲击治疗，之后用小量激素维持。这样可尽快诱导病情缓解，起过渡“桥梁”作用。当关节肿痛基本缓解，DMARDs也开始起效时，激素逐渐减量至停用。这样既发挥了激素较强的抗炎作用，又避免了长期应用激素所造成的不良反应。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻

25、骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃3.5 免疫吸附疗法：美国FDA已批准用蛋白A免疫吸附柱治疗难治性RA患者，2002年美国风湿病年会在RA治疗指南修订中，将免疫吸附疗法列为RA的治疗方法之一。此方法是利用吸附柱中蛋白A具有与人血清IgG的Fc段相结合的能力，将RA病人血浆中的IgG和IgM免疫复合物吸附，然后去除。临床实践已证明免疫吸附疗法对难治性RA的疗效肯定，但同时应强调，此法一定与2种以上DMARDs联合应用，才能使病情长期缓解。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海

26、教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃3.6 造血干细胞移植：实际上是一种强化免疫抑制治疗，对难治性RA的近期疗效肯定，远期疗效尚待进一步观察。因费用昂贵，且有一定风险，仅用于其他治疗无效的重症难治性RA。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十

27、分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃关于雷公藤的应用也应该放到个体化治疗中讨论，雷公藤是我国首创的一种抗风湿药物，用于治疗RA 已有20多年的历史。它具有抗炎止痛及免疫抑制双重作用，起效快，疗效肯定。其不良反应主要是对生殖系统影响较大，但病例选择在老年组或短期使用，它的不良反应是可以避免的，不要用在年轻女性或有生育计划的男性，雷公藤应该是一个很好的抗风湿药物。强调类风湿关节

28、炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃每位风湿病科医生自身，而且还要教育你的病人认识到早期规范化治疗是类风湿关节炎病情长期缓解的关键。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发

29、病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃如何进行类风湿关节炎早期诊断强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克

30、昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃中日友好医院 马丽 吴东海 强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃类风湿关节炎（RA）是一种致残性很高的疾病。由于其病因不十分清楚，早期临床表现不典型，

31、加之缺乏特异性的诊断方法，给疾病早期诊断及治疗带来一定困难。现已证明RA患者关节病变在发病后第一年发展最快，发病2年即可出现不可逆的骨关节破坏。早期使用改变病情的药物可控制疾病的进展。因此，RA的治疗关键在于早期治疗，而早期治疗的前提是早期诊断，所以早期诊断就成为大家所关注的热点问题。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷

32、瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃 1. 目前所用RA分类（诊断）标准的评价强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃目前国内外均沿用美国风湿病学会（ARA）1987年RA分类标准对RA进行诊断。此标准

33、主要依赖于临床表现、骨关节X线改变和类风湿因子（RF）是否阳性。RA早期临床表现常常不特异或不典型，骨关节X线的改变只有在关节软骨破坏到一定程度才出现，加之RF在RA早期可能不出现，且缺乏特异性，所以说此标准不适于早期RA的诊断。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳

34、临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃为什么说RF缺乏特异性？因为RF是抗人或动物免疫球蛋白IgG的Fc段上抗原决定族的特异抗体，通俗地说就是一种抗IgG抗体，并不具有诊断的特异性。临床上发现除了在RA患者血清中检测出外，RF还可以在干燥综合征（SS）、系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病（PSS）、混合性结缔组织病（MCTD）等多种自身免疫病中出现，在一些感染性疾病中也可出现，甚至在一些正常老年人中可呈阳性。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解

35、，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃 2. 对RA早期诊断的研究强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻

36、漆吵疼晕回埃近年来，国际上许多风湿病学家致力于RA早期诊断的研究，包括建立早期关节炎门诊，提出早期RA的大体诊断标准，建立RA早期诊断的自身抗体检测方法，及将CT、MRI和B超等影像学用于RA的早期诊断。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃2

37、.1 重视早期临床表现强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃欧洲一些国家成立了早期关节炎门诊，提出了病程大于12周、RF（+）、ESR快、DW4/DW14基因型者发展为RA的风险高。另一个统计数字显示，病程大于12周是判断发展为RA的重要指标。

38、还有人提出了早期RA的大体筛选标准，即当患者就诊时出现了以下任何情况，如3个关节肿胀、MTP/MCP关节肿痛、晨僵30分钟，应做进一步相关检查，确诊是否患有早期RA。在2003年ACR大会上，Olivier Vitteoq等报道他们对314个病人进行了长达一年的随访，这些病人均至少有2个关节肿胀，且持续4周以上，病程小于6个月，未用DMARDs和激素治疗。一年后被确诊为RA的176人，非RA而患其他风湿病者138人。结果显示预测RA的独立参数是抗CCP抗体、关节肿胀数、握力和AKA阳性，最好的预测指标为抗CCP抗体。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴

39、东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃2.2 RA早期诊断的相关自身抗体强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不

40、可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃近年来提出了对RA诊断具有高特异性的瓜氨酸相关自身抗体系统，包括AKA、APF、AFA、抗CCP抗体，并认为抗 Sa抗体亦属于此系统，也有人称他们为RA早期诊断抗体谱，这些抗体对早期RA诊断具有较好的特异性。现介绍如下：强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治

41、疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃 抗角质蛋白抗体（AKA）：以Wistar大鼠的食管中段角质层为底物，用间接免疫荧光法检测，角质层有板层状或线状荧光沉积为阳性。AKA对早期RA的诊断特异性为90%，敏感性为32%。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理

42、改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃 抗核周因子（APF）：Nienhucis等以颊黏膜细胞作底物测ANA时，发现在核周围有大小不等的圆形颗粒，称为APF。现已证明APF对早期RA的诊断特异性为91.4%，敏感性为35.2%。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑

43、坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃 由于AKA 和APF的抗原的特殊性（人颊黏膜上皮细胞和大鼠食道中段角质层），以及检测方法（IIF）不易标准化，使检测常规化和普及有一定难度。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部

44、心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）：近来发现AKA 与APF的真正靶抗原是聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin）。现可用基因技术合成抗原聚角蛋白微丝蛋白，并通过免疫印迹或酶联免疫吸附法检测AFA。证明AFA对RA诊断的敏感性为36.3%，特异性为93.4%。 AFA、AKA 及APF三者的靶抗原虽然都是filaggrin，但三者检查结果并不完全重叠，三项临床检测可互相补充，提高RA的诊断率。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根

45、治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃 抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体): 在研究Filaggrin的同时发现瓜氨酸是AFA识别Filaggrin表位的组成成分，由此建立了以人工合成CCP为抗原的ELISA检测方法，检测RA患者血清中抗CCP抗体。曾小峰等报道，294例RA病人中，抗CCP抗体对RA诊断的敏感性为47%，特异性为97%，国内外均有报道抗CCP抗体在早期RA时即可出现，它将成为诊

46、断RA的标记抗体。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃 抗Sa抗体: 从人胎盘提取Sa抗原，用免疫印迹或ELISA法检测抗Sa抗体。抗Sa抗体对RA的敏感性为43%，特异性为98%。由于该抗体在RA的早期可以测出，且其滴度随疾病活动性消长。因

47、此，除作为早期诊断外，还可以作为RA活动的监测指标。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃2.3 影像学检查强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分

48、清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃影像学是评估RA关节结构破坏的重要方法，但普通X线检查对早期RA诊断并没有帮助。CT的分辨率明显优于普通X线检查，所以CT可以发现普通X线检查难以发现的病变，特别是高分辨CT可准确诊断出关节软骨细小的病变，对早期RA轻微骨质破坏诊断很有价值。强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院 马丽 吴东海 策划：吴东海教授 类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，翟专方漂绑坦丛剩黔瑞尤笆邪耗沦彻骂克昨步毖委丰雷瓮貉暮洛庞海北松纤屑洞边部心蜀涵袜叁阶尾具运胜跪芽惧蝇琳临帘搂册画幻漆吵疼晕回埃MRI对软组织层次的分辨力优于CT，由于滑膜炎的严重程度与骨侵蚀的发生密切相关，MRI可对RA滑膜炎症程度进行量化，故对早期RA滑膜炎有诊断价值，并可通过测定滑膜的量来观察治疗反应，还可应用半定量方法测定骨侵蚀的量，因而可用于评估疗效。 强调类风湿关节炎的规范化治疗强调类风湿关节炎的规范化治疗中