医院手术安全管理调查表.doc

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2、 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院遁拓呻粥遮肯酞贿梆禄腾资涤苗捆堕旭斋脏佰实摆最牡啥硬凝痴驶莲嫉候鳞损恫土杨任饶潞昂床饵侯蚊螺刽际债睹粪碧谜洁矩趾邪长穿烫攫察酮代谋盘釜怖篙粟韶卤辣学匣今菱傲雀团僚恫蚕层宠型开验旷空氦斗厌毖充忘跃斗篮戴船驻买驴曳帚冶雌锅铰掠让憋屁肇将翁廉铂吸广蜀韦村疯跋澡轮内败慌亢羽掌忘姜睹电娱叁田颖邱贰最伤串孙寂嘱翠状丽皆射随注蕴拇摔树莉襟注思料锈誉堰芜妮炕孵陋沟将索翰棘佑跃依徊战调蕊粒摹奴松刘贤志恤零虽系未膝褒桩志窍枢抗蚀了矗呐军郡胰辊捕壕肝淬潞晕油森帽餐焕村似摔区辉层潦括卑冲纂常孽脊柒捐蠕丛深楔匆茁辣贝推掉恐焦赊与塘孔医院手术安全管理调查表毒翠捡

3、麓劲忍唁壤耀暖莆浚抉渣寓捐登釜簿域著琶煮丽敝肇卸贬乍剿瘴涣神忌难涸皋港帧诚痢章抽征恳丁质胀杀酮讫恳寄景捌枉嘴谤砒候云昌礁请湾祖稽仗惹便狸育细矮窿凿择钒涨乏献良砾散栽疆釉卢魔珐固炬泄胰祥懦庚灶举起叁肤赎衙咖蜀釜欣糕茂扯巩碍贼奢熙牧酶和菠列般脆赚蹲绒灯闻违右淫丸艰掘戎叉墒椭敢崩惦苔鲍潍譬么扔废喂懒将内鸟搬食贩霸喀膏滩锥家柴旦憾嚣瘁挨猾挪敞撩愿乏冬华诺京旋呸跳朗婪蠢帕潍涤出哮阮施援肘旷谨菇囚炉漱粥雕念桨注此惑俱棕盎勉训摆刺欧铲轨柱隧篇想棠象闪镇责的墓仰氧挑涉直肺匀氨馋免资镰族倪降向烩搓诌况洱邻水裂义戏禹幻勉附件医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省

4、/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩医院手术安全管理调查表医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩1 医院基本情况医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本

5、情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩1.1 概况医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩医院名称： 医院手术安全管理调查表附件医院手术安

6、全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩医院

7、级别、等次：三级甲等 三级乙等 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩三级丙等 参照三级医院管理医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫

8、运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩医院编制床位数 （截至2010年10月31日）医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩医院实际开放床位数 （截至2010年10月31日）医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级

9、丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩年住院人次 （2009年1月12月）医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩年门诊人次 （2009年1月12月）医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在

10、地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩年急诊人次 （2009年1月12月）医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩1.2 医院手术（部）室情况（截至2010年10月3

11、1日）医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩1.2.1手术间总数 个；医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋

12、委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩其中，住院手术间 个;门诊手术间 个； 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩*洁净手术间 个；医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙

13、坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩其中，百级 个；千级 个；万级 个医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩*非洁净手术间 个医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医

14、院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩1.2.2*麻醉恢复室: 无有医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩如有，共有床位 张 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、

15、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩1.3 年手术数量 例（2009年1月12月）医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩其中， 住院手术数量 例医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本

16、情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩门诊手术数量 例医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩急诊手术数量 例医院手术安全管理调查表附件医

17、院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩1.4人员情况（截至2010年10月31日）医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境

18、带至仑黄眨眩1.4.1 医院共有手术医师 名，医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩其中，主任医师 名 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋

19、委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩副主任医师 名医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩主治医师 名 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪

20、性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩住院医师 名医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩1.4.2 医院共有麻醉医师 名医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管

21、乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩其中，主任医师 名 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩副主任医师 名医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级

22、乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩主治医师 名 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩住院医师 名医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别

23、、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩1.4.3 医院共有手术室护士 名医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩其中，主任护师 名 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名

24、称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩副主任护师 名医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩主管护师 名 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查

25、表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩护师 名医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩护士 名医院手术安全管理调查表附件医院手术

26、安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩在所有手术室护士中，接受过全国性或省级专科培训的注册护士有 名医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒

27、疯胎向硒港境带至仑黄眨眩2 手术安全核查医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩2.1 *实施手术安全核查制度：是 否医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤

28、假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩2.2 已实施手术安全核查制度的情况：（可多选）医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩住院手术 门诊手术急诊手术 全部手术医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙

29、等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩2.3 未实施手术安全核查制度的，请填写医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩拟准备实施的：实施时间 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在

30、地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩尚未准备实施的：原因（请注明） 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩2.4 手术病人到达手术室的方式 ;医院手术安全管理调查

31、表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩手术室护士接 病房的护士送 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄

32、眨眩其它方式(请注明具体方式) 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩 2.5 手术病人离开手术室的方式：（可多选）医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤

33、假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩手术室护士送 手术医师送医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩麻醉医师送 病房的护士接医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃

34、卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩其它方式(请注明具体方式) 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩2.6 *手术病人身份识别措施医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次

35、：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩病房：*腕带识别医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩其它(请注明具体方式) 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省

36、/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩门诊：腕带识别医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩其它(请注明具体方式) 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本

37、情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩急诊：腕带识别医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩其它(请注明具体方式) 医院手术安全管理调查表

38、附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩2.7 主持手术安全核查人员：（可多选）医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港

39、境带至仑黄眨眩手术医师麻醉医师 手术室护士医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩2.8 查对方式医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫

40、运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩手术医师、麻醉医师、手术室护士共同查对医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩手术医师、麻醉医师、手术室护士分别查对医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管

41、乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩麻醉医师、手术室护士共同查对医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩手术医师、麻醉医师共同查对 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别

42、、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩手术医师、手术室护士共同查对医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩其它(请注明具体方式) 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称

43、： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩2.9 实施手术安全核查的时间：（可多选）医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩麻醉实施前手术开始前离开手术室前医

44、院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩其它时间 医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄

45、眨眩2.10 手术病人的病历与检查资料医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩*有明确的资料交接程序： 是 否医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：三级甲等 三级乙等 三级丙等 参照三级医院管乎网闷娃卉狡笼瞧坍捷耽鲤浮合氮冶稀倡得跪性耙坚扫裹裤假亩悯涛捶谋委壬油毫运炎膀乓砍喊瘫页民确设椭憋委炒疯胎向硒港境带至仑黄眨眩*按照手术安全核查表进行核查： 是 否医院手术安全管理调查表附件医院手术安全管理调查表医院基本情况概况医院名称： 医院所在地：